基于知識圖譜的中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥現狀分析*

余陽祺，林 潔

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）即慢性盆腔炎，多由于盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）未被及時控制或致病菌未被徹底清除演變而來，會導致組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，進而形成輸卵管卵巢腫塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫及盆腔結締組織病變等病變，其臨床表現復雜、病程長、病情易反復[1-2]。中醫(yī)學最初以“帶下病”“婦人腹痛”“熱入血室”來表述本病，根據其臨床特點及發(fā)展趨勢，亦可以將本病納入“不孕”“癥瘕”等范疇?，F代中醫(yī)治療本病方法多樣，在緩解患者癥狀及減輕患者痛苦等方面具有優(yōu)勢。本研究采用CiteSpace對近5年有關SPID的中醫(yī)藥文獻進行知識圖譜可視化分析，梳理和總結SPID的發(fā)展過程及研究熱點，進行系統分析，旨在為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源及檢索策略 本研究以中國知網數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫為主要數據來源，采用高級檢索方式，檢索策略：主題及關鍵詞設定為“盆腔炎性疾病后遺癥”or“慢性盆腔炎”并且全文包含“方劑”or“中醫(yī)”or“中藥”。時間設置為2017年1月1日至2021年12月31日。來源為學術期刊。共檢索到相關文獻9 044篇，其中CNKI數據庫4 984篇，維普數據庫1 606篇，萬方數據庫2 454篇，初步剔除重復文獻，最終納入8 920篇。

1.2 文獻納入標準及排除標準（1）納入標準：符合當前主題檢索式的中文期刊文獻。（2）排除標準：①盆腔炎性疾病相關文獻中診治急性盆腔炎的文獻；②會議論文、新聞、報紙文獻及科普教育文獻；③碩士學位論文、博士學位論文；④與中醫(yī)研究無關以及信息不全的文獻；⑤重復文獻。

1.3 數據整理 將納入文獻以Refworks格式導出，以文本文檔格式儲存，導出的文獻記錄中包含的信息有作者、發(fā)表年份、研究機構、期刊、關鍵詞、摘要。通過逐一閱讀該文本文檔中的相關信息，如有同名作者則人工區(qū)分，一些同義但不同表達的關鍵詞或機構進行人工合并。如“中醫(yī)藥療法”“中醫(yī)”“中醫(yī)療法”“中醫(yī)藥治療”等統一替換為“中醫(yī)治療”；“氣滯血瘀證”“氣滯血瘀”等統一替換為“氣滯血瘀證”。

1.4 參數設置 本研究利用CiteSpace 5.8.R1分別選取作者（Author）、機構（Institution）、關鍵詞（Keyword）為節(jié)點進行作者合作網絡共現分析、研究機構合作網絡共現分析、關鍵詞聚類及共現分析、關鍵詞時間線圖及關鍵詞突現分析。時間切片（year perslice）為1年，閾值選擇（Top N）：在節(jié)點為作者時設置為12，在節(jié)點為機構及關鍵詞時設置為50。

2 結果

2.1 文獻數量趨勢分析 中醫(yī)藥治療SPID的文獻年發(fā)文量變化趨勢見圖1。近5年發(fā)文數量均處于較高水平，每年發(fā)文量均大于1 300篇，發(fā)文數量最高的年份為2019年（2 026篇）。雖發(fā)文量多，但呈下降趨勢，2021年發(fā)文量較2019年減少了677篇，根據文獻計量學[3]，中醫(yī)藥在該領域的研究已進入穩(wěn)定發(fā)展期，需要進一步發(fā)掘研究突破點，拓寬研究視野。

圖1 文獻數量趨勢圖

2.2 作者合作網絡分析 發(fā)文量最高的為山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的劉金星（17篇），由此根據普賴斯定律計算出該領域的核心作者人數為最高產作者的發(fā)文量），nmax=17，M≈3。發(fā)文量達到3即可確定為該領域的核心作者，本領域核心作者為106位，核心作者發(fā)文總量為580篇，未達到總文獻的50%，說明本領域尚未形成顯著的核心作者群。作者合作網絡聚類圖譜（見圖2）中N=106，E=93，Density=0.016 7，說明共納入作者106位，出現93條合作連線，且網絡密度僅為0.016 7，表明研究本病的學者之間聯系不緊密，其中發(fā)文量前6位的作者分別為劉金星（17篇）、王昕（15篇）、師偉（11篇）、呂姝菡（10篇）、魏紹斌（10篇）、于紅梅（8篇）。（見表1）本領域研究形成了7個群集，以王昕團隊、于紅梅團隊、叢慧芳團隊、劉金星團隊、魏紹斌團隊、王慧麗團隊、谷風團隊為代表。其中以王昕為核心的研究團隊主要研究的是溫針灸、針刺、電針、熱敏灸等針灸療法治療本病的療效與機制[4]；其研究證明針灸可以改善盆腔炎性疾病后遺癥患者臨床癥狀和體征，改善子宮微循環(huán)，抑制炎癥反應，抑制炎癥因子表達[5-7]；最新研究表明溫針炙可以調節(jié)Th1/Th2平衡作用，緩解腹痛[8]。于紅梅團隊主要研究金英膠囊治療本病的療效及機制；金英膠囊能改善免疫功能，降低炎癥因子的表達，具有良好的臨床療效[9-10]。叢慧芳團隊認為盆腔炎性疾病后遺癥的病因之本是正虛邪戀，治療上以溫法、和法為指導原則，多用小柴胡湯加減進行治療[11-12]。王慧麗團隊研究表明，柏薏灌腸液、柏藥灌腸液、蒲藥灌腸液灌腸治療本病有較好療效[13-15]。劉金星為山東省名中醫(yī)，其提出以“疏肝理氣、化瘀止痛法”治療本病[16]；其團隊建立了本病動物模型[17]。魏紹斌為川派中醫(yī)楊家林學術經驗繼承人，參與了多項實踐指南、應用指導、指南解讀的制訂[18-19]。谷風團隊在關于治療本病的機制上進行了深入研究；其使用的利濕化瘀法可調節(jié)慢性盆腔炎大鼠的Ⅰ型膠原纖維、NF-κBp65、IκKα蛋白的表達，降低Caspase-3、Casepase-8、Fas L蛋白及Caspase-8 mRNA的異常表達，調節(jié)血清TGF-β1、Smad3的表達，抑制組織粘連及纖維化的形成；利濕化瘀法治療濕瘀型慢性盆腔炎具有良好臨床療效[20-22]。

表1 發(fā)文量前6的作者

圖2 作者合作網絡共現圖

2.3 研究機構分析 機構聚類分析可以了解目前研究盆腔炎性疾病后遺癥的機構合作情況，聚類分析圖（見圖3）中共得到節(jié)點472個，共有71條連線，各節(jié)點之間的連線密度僅為0.000 5，可見不同機構之間沒有形成良好的合作關系，不利于研究信息的交流與共享。發(fā)文量在10篇以上的機構共有23個，發(fā)文量前10的機構均發(fā)表論文15篇以上。（見表2）大部分機構與其他地區(qū)機構無連線，各地區(qū)均以中醫(yī)藥大學為核心機構。南京中醫(yī)藥大學、遼寧中醫(yī)藥大學、黑龍江中醫(yī)藥大學等機構都僅與各自的附屬醫(yī)院在本領域有合作。北京中醫(yī)藥大學只與北京地區(qū)的部分醫(yī)院合作。存在合作關系的地區(qū)有湖南、廣州、成都、重慶、山東等，但跨地區(qū)多中心合作數量稍顯不足。

圖3 研究機構合作網絡共現圖

表2 發(fā)文量前10的機構

續(xù)表2：

2.4 關鍵詞分析 頻數與中介中心性前10的關鍵詞見表3～4。頻數較高的關鍵詞可提示研究熱點，中介中心性可提示研究關鍵節(jié)點，一般中心性超過0.1的節(jié)點可稱為關鍵節(jié)點。中心性前10的關鍵詞中僅“慢性盆腔炎”的中心性超過1，可見在整個圖譜中起到橋梁作用的節(jié)點數量較少。頻數前10的關鍵詞可以反映目前研究盆腔炎性疾病后遺癥的研究熱點，研究熱點主要為“中藥灌腸”“臨床療效”“抗生素”等?！奥耘枨谎住薄芭枨谎仔约膊『筮z癥”“盆腔炎”為該領域主題詞，因此頻數和中介中心性排名均靠前，說明納入文獻有較好相關性。高頻數關鍵詞提示目前的研究類型主要為臨床療效研究，且多使用抗生素作為對照。高中心性關鍵詞提示桂枝茯苓丸在本病的研究中多作為研究藥物或對照藥物。在臨床研究中，有許多研究者將血液流變學及炎癥因子納入療效指標?！爸兴幑嗄c”的排名在頻數及中介中心性中均靠前，說明此療法廣泛應用于本病治療。

表3 頻數前10的關鍵詞

表4 中心性前10的關鍵詞

2.4.1 關鍵詞共現及關鍵詞聚類 關鍵詞共現及關鍵詞聚類圖譜見圖4～5，關鍵詞共現是指關鍵詞描述的信息共同出現的現象，共現分析是對共現現象的定量研究。而聚類則是在共現的基礎上按照關鍵詞相似程度進行歸類。該領域研究熱點較為分散，文獻類型主要為臨床研究，治療方式主要為中藥內服、中藥灌腸；研究較多的中成藥包括桂枝茯苓丸（桂枝茯苓膠囊）、婦科千金膠囊（婦科千金片）、金剛藤膠囊、康婦消炎栓，涉及較多的方劑為紅藤湯、少腹逐瘀湯、當歸芍藥散等。

圖4 關鍵詞共現圖

關鍵詞聚類圖中顯示了10個最大的聚類，不同的區(qū)域代表不同的聚類，結果顯示Q值（Modularity，模塊值）=0.815 3，S值（Weighted Mean Silhouette，平均輪廓值）=0.873 2。Q值＞0.3說明聚類結構顯著，S值＞0.7說明聚類令人信服[23]。除去主題詞聚類外，聚類#1“血液流變學”為機制研究，聚類中包括“子宮微循環(huán)”“免疫球蛋白”“血管內皮因子”“黏連因子”等關鍵詞。#5“康婦炎膠囊”和#6“康婦消炎栓”為中成藥研究，聚類中包含“桂枝茯苓膠囊”“金剛藤膠囊”“丹黃祛瘀膠囊”等中成藥。（見表5）

表5 關鍵詞聚類信息

所有聚類的輪廓值均＞0.7，說明聚類中關鍵詞相關性高，聯系緊密。聚類的平均年份相近，表明聚類之間發(fā)展均衡。但每個聚類中關鍵詞數量較少，說明聚類所涉及研究內容不夠廣泛。

圖5 關鍵詞聚類圖

2.4.2 關鍵詞時間線圖 關鍵詞時間線圖見圖6。在時間線圖中選取共現頻數＞5的關鍵詞進行標注，可以顯示本領域研究的歷史成果及演進情況。圖中共得出10條聚類時間線，均提示在這5年中研究者仍將視角放在臨床的研究中，著重發(fā)展治療方法、改善預后及對中成藥的研發(fā)。其中聚類1#、2#、3#、4#、5#、6#、7#、9#的時間線跨度均較長，關鍵詞“濕熱瘀結證”“治療效果”“不良反應”“中西醫(yī)結合療法”的時間跨度都長于5年。關于本病的機制研究，在聚類2#中出現關鍵詞“血液流變學”“炎癥因子”，涉及的中成藥有康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊及金剛藤膠囊。聚類6#中出現“腫瘤壞死因子”，其中炎癥因子的時間跨度較長，且在近5年中一直保持一定熱度?？梢娊?年中醫(yī)藥在盆腔炎性疾病后遺癥的研究中研究類型單一，研究方向不深入，處于活躍狀態(tài)的關鍵詞多為臨床研究。

圖6 關鍵詞時間線圖

2.4.3 關鍵詞突現 關鍵詞突現圖見圖7。關鍵詞突現是統計在某一時段引用量有較大變化的情況。圖7展示了近5年高頻關鍵詞突現的情況，按照突現詞出現的時間順序排列，在2017年突現的關鍵詞有“心理護理”“炎性細胞因子”等關鍵詞，2018年突現的關鍵詞有“中醫(yī)外治法”“痛經”“盆腔灌注”等關鍵詞，2019年突現的關鍵詞有“氣虛血瘀型”“中藥直腸滴入”等關鍵詞。

圖7 關鍵詞突現圖

將時間線和突現詞進行綜合分析，可以得出以下結論：（1）研究本病的證候類型發(fā)生了變化，研究次數最多、時間最久的是濕熱瘀結證。2018年開始研究寒濕凝滯證的文獻增多，2019年研究氣虛血瘀證的文獻增多，2020年氣滯血瘀證的研究文獻增多，整體形成了完整的辨證論治研究體系。（2）在對于本病的治法上研究者們不斷地進行創(chuàng)新，特別是在中醫(yī)外治法上做出了一些新的嘗試，并在改善患者的治療體驗、緩解臨床癥狀等方面取得了成效。但在關于本病的發(fā)病及治療機制的研究方面則稍顯不足，僅在2017—2018年出現了1次炎性細胞因子的突現詞，內容較少且持續(xù)時間不長。（3）作為對照的西藥一直在更新，2018年多為克林霉素，2019年為奧硝唑和頭孢西丁鈉，2021年為替硝唑。與之相比使用中成藥作為對照則稍顯不足。（4）2021年的關鍵詞中“復發(fā)”“腹痛”“疼痛”均與改善患者生活質量、預后水平相關，體現了中醫(yī)治療中“以人為本”的理念。

3 討 論

盆腔炎性疾病后遺癥在中醫(yī)學中屬“帶下病”“婦人腹痛”“熱入血室”“不孕”“癥瘕”等范疇?，F代醫(yī)家對本病認識有自己獨特的見解，但都認為本病是內外合病，虛實夾雜。平素體虛或經行產后正氣未復時外邪入侵，邪正相爭，耗傷氣血，導致病程長，病情復雜。中醫(yī)藥治療本病分為外治法和內治法，內治法分為經方運用、辨證論治、中成藥治療與人工周期療法等主要治療方式，外治法包括中藥灌腸、中藥離子導入、針灸穴位注射、中藥溻漬、中藥外敷等[24]。現代中醫(yī)治療本病方法多樣，在緩解患者癥狀、減輕患者痛苦等方面具有優(yōu)勢。近年有大量關于本病的研究論文發(fā)表，中醫(yī)藥治療本病逐漸形成了成熟體系，因此本研究通過CiteSpace軟件對中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥相關文獻發(fā)表時間、作者、研究機構、近期研究熱點進行知識圖譜可視化分析，闡釋該領域研究的發(fā)展情況，并為下一步研究提供參考。

本研究納入8 920篇期刊文獻，探討了盆腔炎性疾病后遺癥在2017—2021年的發(fā)展趨勢及熱點。（1）發(fā)文量：關于本病的研究文獻數量在近2年有下降趨勢，需要進一步深挖研究點，轉換研究視角。（2）作者與研究機構：核心作者群和核心研究機構群形成均不明顯。作者之間的合作局限于同機構，王昕團隊、叢慧芳團隊、劉金星團隊、魏紹斌團隊、谷風團隊中合作關系多為師生關系。各地區(qū)均以中醫(yī)藥大學為核心機構，其合作多局限于各自的附屬醫(yī)院，跨中心、跨地域或跨國際的合作文獻較少。（3）關鍵詞：關于盆腔炎性疾病后遺癥的研究熱點較為分散且范圍不夠廣泛，目前的研究熱點主題仍為臨床研究。在臨床研究中，研究者們嘗試了多種外治方法，不斷發(fā)掘療效更好、患者接受度更高的方法。研究最多的為中藥灌腸，此外還有中藥外敷、中藥貼敷、中藥離子導入等方法。針灸在本病治療中也應用廣泛、療法多樣，包括電針、腹針、溫針灸、熱敏灸等方法。中成藥的研發(fā)也在不斷完善，其中研究最多的中成藥為桂枝茯苓丸。中西醫(yī)結合治療研究也取得了較好成果，中藥內服聯合西藥、中醫(yī)外治法聯合西藥、針灸聯合西藥、中醫(yī)療法三聯與四聯療效均優(yōu)于單用西藥。本病治療體系的建立可以從研究者對于不同證型的研究中體現，如郭婧等[25]選擇了在北京地區(qū)住院的924例慢性盆腔炎患者進行分析，結果924例患者中，濕熱瘀結證434例（47.0%），氣滯血瘀證141例（15.3%），寒濕證33例（3.6%），氣虛血瘀證304例（32.9%），其他12例（1.3%）。根據本病不同證型的研究趨勢，大部分證型都已有相當數量的文獻研究。（4）本病的發(fā)病及治療機制方面的研究文獻稍顯不足：在近5年的關鍵詞中與機制相關的關鍵詞數量較少。目前關于本病的動物模型制備已相對完善，目前有物理學刺激法、化學性刺激法、生物性方法等[17]。今后研究者建立了氣滯血瘀證[26]、濕熱瘀結證和氣虛血瘀證等動物模型[27]，研究者可在此基礎上增加對本病機制的探索。

盡管目前研究本病的文獻數量豐富，體系成熟，但仍存在不足與需改進之處，展望未來的研究工作可以從以下幾點出發(fā)。（1）合作：作者及研究機構之間的合作較少，應增加多中心合作研究，構建醫(yī)聯體；科研水平高的醫(yī)院應發(fā)揮帶頭作用，加強與其他醫(yī)院和其他地區(qū)的醫(yī)療合作研究，形成多中心的研究團隊。（2）機制研究：目前關于本病的機制研究和動物實驗研究較少，研究重點仍為臨床療效評估和治療報告；研究者應轉變研究思維，深入挖掘發(fā)病機制及治療機制。本研究納入的文獻年代跨度較短，選取數據庫不全面，未選用中國生物醫(yī)學文獻數據庫及英文數據庫，且使用的文獻計量軟件較單一，部分相近關鍵詞未合并，仍存在一定不足，今后可在這些方面進一步加強，繼續(xù)探索關于盆腔炎性疾病后遺癥的研究發(fā)展趨勢。