情志護(hù)理聯(lián)合書面情感表露對卒中患者心理健康的影響

陳釗

卒中具有患病率、致殘率、復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的特點(diǎn)，現(xiàn)階段仍是我國成年人致死和致殘的首位原因[1]。大量腦卒中患者面臨著嚴(yán)重的身體缺陷及以焦慮、抑郁為主的情緒障礙[2]，導(dǎo)致患者藥物依從性差，殘疾、功能障礙及認(rèn)知障礙加重[3,4]，從而嚴(yán)重影響了該類患者的日常生活[5]。有研究表明，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)給予有效護(hù)理干預(yù)可有效改善卒中后患者焦慮、抑郁情緒，有利于提高治療效果，改善生活質(zhì)量[6]。情志護(hù)理做為中醫(yī)護(hù)理的重要部分，已在老年領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，越來越多的研究證明可改善老年人負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量[7]。書面情感表露是在比較信任的環(huán)境下通過書面的形式私密而自由地表達(dá)自己內(nèi)心世界和生活中的事件、表達(dá)自己的情感，是自我表露的一種形式[8]。有研究證明自我表露可幫助改善患者的不良負(fù)性情緒和身心健康，提高患者的心理彈性水平[9]。本研究將中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合書面情感表露聯(lián)合運(yùn)用于卒中后患者，評估對卒中患者負(fù)性情緒、心理彈性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的卒中患者90例，隨機(jī)分為情志組護(hù)理組(情志組)和情志護(hù)理聯(lián)合書面情感表露組(聯(lián)合組)。情志組中男26例，女19例；平均年齡(55.12±15.31)歲；類型：出血性腦卒中 10 例，缺血性腦卒中 35 例；文化程度：小學(xué) 14 例，初中 12 例，高中(中專)10 例，大專及以上 9 例。聯(lián)合組中男24例，女21例；平均年齡(54.58±12.47)；類型：出血性腦卒中 14 例，缺血性腦卒中 31 例；文化程度：小學(xué)10例，初中14例，高中(中專)9 例，大專及以上 12 例。2組患者一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT/MRI確診為腦卒中并且為首次發(fā)病者；②意識(shí)清楚，無溝通、聽力及書寫障礙，無精神疾病者；③漢密爾頓焦慮量表得分為7～29分；④文化程度小學(xué)以上者；⑤自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥疾病者；②嚴(yán)重焦慮、抑郁不接受干預(yù)者；③既往有精神疾病或意識(shí)障礙者；④正在接受其他心理干預(yù)者；⑤干預(yù)期間服用抗焦慮、抑郁藥物者；⑥對治療方案依從性差，不能順利完成治療方案者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 情志組：單純給予中醫(yī)情志護(hù)理：①情志相勝法：根據(jù)五行相生相克的原理及患者個(gè)人特點(diǎn)，用一種或多種情志制約或調(diào)節(jié)另一種不良情志。比如對憂思較重的患者,可引導(dǎo)患者多回憶生活中快樂的事情,或向患者講有趣的故事或者笑話，及時(shí)將有明顯好轉(zhuǎn)的檢查指標(biāo)及時(shí)告知患者,1～2 次/d,15 min/次左右。②移情易性法：根據(jù)患者喜好或者進(jìn)行某種感到愉悅的活動(dòng)轉(zhuǎn)移患者的注意力,如看書看報(bào)、下棋、收看喜歡的娛樂節(jié)目等。③五音療法：可選用音樂高亢、鏗鏘雄偉的音樂如《黃河》、《金蛇狂舞》 等，指導(dǎo)患者放松并集中精力欣賞,20～30 min/次,2次/d,音量大小以患者感到耳膜舒適為宜。

1.3.2 情聯(lián)合組：在情志組基礎(chǔ)上實(shí)施書面情感表露：①制定指導(dǎo)語及干預(yù)主題。成立干預(yù)小組后，小組成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任組長、高年資護(hù)士，通過頭腦風(fēng)暴法對指導(dǎo)語及書寫主題進(jìn)行制定和補(bǔ)充，以確保內(nèi)容全面，通俗易懂。②書寫環(huán)境設(shè)置。書寫地點(diǎn)選取在安靜、舒適的環(huán)境中，將科室會(huì)議室設(shè)為書寫地點(diǎn)，時(shí)間為晚上18∶30～21∶00，患者可在此時(shí)間段任意時(shí)間進(jìn)行書寫。③干預(yù)方法?；颊呷朐簳r(shí)由責(zé)任組長負(fù)責(zé)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹本研究的目的、方法、注意事項(xiàng)、需要記載的內(nèi)容和各量表的填寫，連續(xù)書寫4 d，15～20 min/d，每天18∶00左右為患者發(fā)放裝有本次主題的書寫信封和筆，并告知書寫地點(diǎn)、時(shí)間要求以及注意事項(xiàng)(表達(dá)真實(shí)感受即可，不用考慮語法、篇幅、表達(dá)方式、邏輯等問題)。并于次日晨間護(hù)理時(shí)將信封收回，并詢問書寫完成情況，及時(shí)了解患者動(dòng)態(tài)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮與抑郁情況評定：由參加過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行評估，采用Zung編制的自評焦慮量表(SAS)和自評抑郁量表(SDS)評估患者的心理狀態(tài)，采用4級評分方法，1分表示沒有或很少有，2分表示有時(shí)有，3分表示大部分時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有，將20個(gè)項(xiàng)目的總分乘以1.25取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)分；SDS低于53分屬心理健康群體,53～62分為輕度，63～72分為中度，>72分為重度，Cronbach’α為0.82，得分愈高抑郁情緒越嚴(yán)重 。SAS分界值為50分，50～59分為輕度，60～69分為中度，>69分為重度[10]，Cronbach’α為0.87，得分越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.4.2 心理韌性量表：由美國學(xué)者 Conner等[11]編制，本次研究采用由肖楠修訂的中文版，包括堅(jiān)韌、力量、樂觀3個(gè)維度，共25個(gè)項(xiàng)目，采用 Likert 5級評分法，總分100分，Cronbach’α為0.91，分?jǐn)?shù)與心理彈性呈正比[12]。

1.4.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]。 該量表分為 7 個(gè)方面，分別為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能。每個(gè)方面得分為 0～3 分，總分為 0～ 21分，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.845，用于評定最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.5 資料收集 分別于患者入院后1～2 d(干預(yù)前)及出院前1 d(干預(yù)后)完成各問卷調(diào)查，所有問卷均由患者自行完成。排除規(guī)律作答、拒絕填寫、缺失項(xiàng)超過15%的問卷，最終情志組回收有效問卷42份，有效回收率為93.33%，聯(lián)合組回收有效問卷43份，有效回收率為95.56%。

2 結(jié)果

2.1 2組負(fù)性情緒得分比較 干預(yù)前2組SAS 評分和SDS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后 SAS 評分及SDS評分均顯著降低(P<0.05)。2組比較，干預(yù)后 SAS 評分及SDS評分均顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后SDS和SAS評分比較 分，

2.2 2組心理韌性評分比較 干預(yù)前2組心理韌性評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后聯(lián)合組的堅(jiān)韌、力量、樂觀等指標(biāo)評分均明顯高于情志組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后心理韌性得分比較 分，

2.3 2組睡眠質(zhì)量改善評分比較 干預(yù)前后2組睡眠質(zhì)量改善評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后睡眠質(zhì)量得分比較 分，

3 討論

卒中幸存者中抑郁癥發(fā)病率約31%[14]，對其康復(fù)、依從性、生活質(zhì)量，甚至復(fù)發(fā)產(chǎn)生重大影響[15]，且有指南中推薦不建議使用抗抑郁藥預(yù)防卒中后抑郁，可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)[16]。因此給予有效的護(hù)理干預(yù)是簡單可行有效的最佳方法。本研究將情志護(hù)理聯(lián)合書面情感表露為干預(yù)手段對卒中病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示聯(lián)合組SAS、SDS評分低于情志組，心理彈性高于情志組，說明該干預(yù)方法在卒中后患者臨床應(yīng)用中有一定的可行性。

在入院前期患者因?yàn)橥蝗话l(fā)病、不能接受疾病及其伴隨癥狀會(huì)出現(xiàn)恐懼、抑郁等心理，情志護(hù)理以五行相克為理論依據(jù)采用喜勝憂的調(diào)理方法來制約患者的不良情志，護(hù)士在交談時(shí)引導(dǎo)患者說出或者回憶開心快樂的事情，或者說一些有趣的笑話或者故事，從而調(diào)暢其臟腑氣機(jī),達(dá)到“喜勝憂”的目的。讓患者通過書寫這種比較私密的方式將患病以來的負(fù)性情緒及其所帶來的變化進(jìn)行發(fā)泄、傾訴，使其消極的想法減弱或者消失，而在疾病后期患者會(huì)因?yàn)橹w障礙、言語不能等癥狀不能緩解出現(xiàn)自卑、悲傷、沮喪等心理，護(hù)士可采用移情易性法轉(zhuǎn)移注意力。中風(fēng)后抑郁患者的情緒在五行中屬金，以五音對五行的原則，選用高亢、雄偉的商調(diào)式音樂有助于發(fā)泄心中不良情緒，振奮精神，達(dá)到緩解情緒的目的。而正向引導(dǎo)患者，讓其從中發(fā)現(xiàn)此次患病以來的所感受到自身的正能量及家屬、親友帶來的幸福感，并讓患者主動(dòng)審視生活，并結(jié)合自身情況制定新的人生規(guī)劃，使患者從消極情感走出來，肯定自己的努力，感謝家人及朋友社會(huì)的支持。情志護(hù)理是了解患者情志變化及心理狀態(tài)后，護(hù)士采取針對本人的個(gè)性化干預(yù)手段，如語言、姿態(tài)及方法等改善患者負(fù)性情緒，而書面情感表露能夠通過書寫行為引導(dǎo)患者進(jìn)行剖析和表達(dá)自我感受和想法，經(jīng)過自我疏導(dǎo)從而緩解心理壓力。兩種干預(yù)方法聯(lián)合可根據(jù)患者心理情緒變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為患者制定了個(gè)性化、系統(tǒng)的干預(yù)路徑，使整個(gè)干預(yù)措施是連續(xù)且遞進(jìn)的過程，并通過護(hù)理人員的外界干預(yù)及患者的自我調(diào)試內(nèi)外因素聯(lián)合使其負(fù)性情緒得到顯著改善。

有研究顯示，腦卒中患者心理彈性整體水平偏低，很大一部分患者受傳統(tǒng)思想影響，不愿與人談露心聲，而書面表露為患者提供了傾訴、發(fā)泄的渠道，一方面可以通過積極內(nèi)容的寫作促使患者進(jìn)行正向積極的思維形式，從而產(chǎn)生積極向上樂觀的價(jià)值觀，從而提高心理彈性和適應(yīng)能力；另一方面，通過提供表露環(huán)境及護(hù)理人員的支持及關(guān)愛，讓患者能夠感受到家庭、社會(huì)的關(guān)愛和支持，促使患者采取積極的方式面對疾病，有效促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)[17]。

腦卒中后失眠在臨床上很常見。腦卒中后睡眠障礙影響神經(jīng)功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量，同時(shí)也容易導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)。本研究顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是因?yàn)榛颊呔切氯朐夯颊撸咴蚩赡苁且驗(yàn)榧膊?dǎo)致的軀體不適、 醫(yī)療設(shè)備噪音及設(shè)備光污染、夜間護(hù)士巡查或睡眠環(huán)境改變等。也有研究指出卒中后失眠發(fā)生機(jī)制可能是由于卒中累及相關(guān)部位導(dǎo)致五羥色胺、去甲腎上腺素等遞質(zhì)水平失調(diào);或由于下丘腦與網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)連接中斷等原因?qū)е耓18]。而情志護(hù)理及書面情感表露主要側(cè)重于對患者心理狀態(tài)的干預(yù)，因此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，情志護(hù)理聯(lián)合書面情感表露可使卒中患者抑郁、焦慮程度均較前明顯降低，心理彈性顯著增高，作為一種低成本，高回報(bào)，并且簡單易操作的干預(yù)模式值得在臨床推廣。