流浪精神分裂癥出院患者藥物使用的回顧性調(diào)查

汪崇澤 王蘋 吳希 徐蘭 孟美玲 呂欽諭 洪武

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和精神文明的提高，流浪精神患者的收治和管理工作越來越受到國家各部門的重視，收治城市流浪乞討精神障礙患者是精神病?？漆t(yī)院所承擔(dān)的一項(xiàng)公益性任務(wù)?？咕癫∷幬锸钱?dāng)前治療精神分裂癥的主要治療手段，可以有效控制患者精神癥狀、興奮、沖動和行為紊亂等。目前抗精神病藥物種類繁多，其主要治療靶點(diǎn)有多巴胺和5-羥色胺，可分為典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物。對流浪精神分裂癥這一特殊群體的藥物使用情況，尤其是出院時(shí)的用藥情況，目前筆者未見相關(guān)報(bào)道。為了解我院救治病區(qū)流浪精神分裂癥患者出院時(shí)的藥物使用情況，對2016 年1月1日至 2021年9月30日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心流浪精神分裂癥患者出院時(shí)帶藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨在促進(jìn)抗精神病藥物的合理使用，為精神病專科醫(yī)院制定規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇2016年1月1日至 2021 年9月30日流浪精神分裂癥出院患者為研究對象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10 版(international classification of diseases 10th revision，ICD-10)精神和行為障礙分類中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②住院時(shí)間≥6 d；③年齡不限。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神發(fā)育遲滯及共并其他精神障礙患者；②存在重大軀體疾病，如傳染性肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具：采用自制調(diào)查表，逐個(gè)登記患者信息表格，內(nèi)容包括年份、姓名、性別、年齡、診斷、精神科藥物名稱及劑量、內(nèi)科藥物使用情況等項(xiàng)目。

1.3.2 調(diào)查方法：本調(diào)查設(shè)計(jì)為回顧性調(diào)查研究，對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的出院患者通過電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查研究，由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任調(diào)查工作，對出院患者的帶藥情況按項(xiàng)目進(jìn)行登記。本研究所涉及的藥物種類包括抗精神病藥物、其他精神科類藥物和內(nèi)科藥物。

1.3.2.1 抗精神病藥物：①非典型抗精神病藥物：利培酮(片劑、口服液)、奧氮平、氯氮平、齊拉西酮、氨磺必利、阿立哌唑、富馬酸喹硫平片、帕利哌酮緩釋片、鹽酸哌羅匹隆、魯拉西酮、布南色林片；②典型抗精神病藥物：舒必利、氯丙秦、氟哌啶醇、奮乃靜；抗精神病藥物聯(lián)合用藥定義為≥2種不同類型抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用。

1.3.2.3 內(nèi)科藥物：①通便藥物：舒秘膠囊；②補(bǔ)鉀藥物：氯化鉀緩釋片；③保肝藥物：益肝靈、肝蘇顆粒；④降血壓藥物：厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片(拜新同)、氨氯地平；⑤活血化瘀、營養(yǎng)心臟藥物：脈血康膠囊、丹參片、銀杏葉膠囊、寧心寶；⑥升白藥物：利血生；⑦降血糖藥物：鹽酸二甲雙胍片、格列美脲、阿卡波糖；⑧護(hù)胃、護(hù)膽藥物：奧美拉唑膠囊 、膽維他片； ⑨ β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片、鹽酸普萘洛爾(心得安)； ⑩其他藥物(抗生素及抗血小板藥物)：頭孢拉定膠囊、左氧氟沙星、阿司匹林片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SSPS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 共有490例納入研究，其中男344例(70.2%)，女146例(29.8%)；年齡 16～83歲，平均(35.87±11.8)歲。2016年共有99例，占20.2%；2017年共有123例，占25.1%；2018年120例，占24.5%；2019年92例，占18.8%；2020年36例，占7.3%；2021年20例，占4.1%。

2.2 精神科藥物使用情況

2.2.1 使用頻率和用藥。①使用頻率：490 例出院帶藥患者中，使用非典型抗精神病藥物比例為93.1%(456/490)，典型抗精神病藥物為舒必利，占6.9%(34/490)，無其他典型抗精神病藥物。在使用非典型抗精神藥物治療中，奧氮平使用比例最高，占31.0%(158/490)，其次是利培酮，占29.0%(142/490)，使用氯氮平63例(14.1%)。

2.2.2 治療情況：流浪精神分裂癥出院患者帶藥情況結(jié)果顯示，以單一用藥為主，占96.5%(473/490)，聯(lián)合用藥患者僅占3.5%(17/490)，其中聯(lián)合組2019年5例，2020年10例，2021年2例。聯(lián)合用藥組合為新型抗精神病藥物聯(lián)用,均采用了不同作用機(jī)制的抗精神病藥物聯(lián)用，有以下組合：奧氮平+氨磺必利4例,魯拉西酮+喹硫平1例,氯氮平+氨磺必利2例,氯氮平+齊拉西酮2例,氯氮平+利培酮2例,氨磺必利+布南色林1例，奧氮平+布南色林1例，奧氮平+阿立哌唑2例，利培酮+阿立哌唑1例,利培酮+喹硫平1例。

2.2.3 不同年份患者出院帶藥情況變化：典型抗精神病藥物使用比例明顯降低，2018、2020、2021年出院帶藥均未使用典型抗精神病藥物，2019年后出院帶藥中使用的藥物更加多樣化，不僅限于利培酮、奧氮平、氯氮平等藥物，新藥的出院帶藥使用率增加，哌羅匹隆、魯拉西酮、布南色林均有使用，聯(lián)合用藥的比例增加。見圖1。

圖1 不同年份間抗精神病藥物使用情況變化

2.2.4 用量：其中日用量超說明書范圍3例，使用的藥物均為奧氮平，劑量為25 mg/d，其余單藥治療組和聯(lián)合治療組均無超出藥物使用說明書用量范圍。藥物劑量換算成氯丙嗪等效劑量后，治療劑量為15～1 666.67 mg/d，中位數(shù) 666.67 mg/d。見表1。

表1 抗精神病藥物出院帶藥情況

表2 不同年份合并其他類精神藥物情況比較 例(%)

2.3 內(nèi)科藥物出院帶藥使用情況 出院精神分裂癥患者帶的內(nèi)科藥物排名前三依次為舒秘膠囊(25.7%)，活血化瘀藥物(5.1%)，β受體阻滯劑(3.1%)。對典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物組，利培酮組和非利培酮組，奧氮平組和非奧氮平組，氯氮平組和非氯氮平組進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，氯氮平組合并通便藥物(42.0%)高于非氯氮平組(23.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其他3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 出院使用內(nèi)科藥物情況

表4 不同抗精神病藥物組使用通便藥物情況比較 例

3 討論

本研究回顧性調(diào)查并分析了2016至2021年的精神分裂癥患者出院帶藥情況，包括精神科藥物和非精神科藥物，除抗生素3 d用量外，其余藥物均予以14 d的藥量。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，出院流浪精神分裂癥患者以單一使用抗精神病藥物為主(96.5%)，僅3.5%患者聯(lián)合2種抗精神病藥物，聯(lián)合用藥組頻率明顯低于盛嘉玲等[2]采用的時(shí)點(diǎn)調(diào)查法調(diào)查在院患者精神藥物處方模式結(jié)果，可能與樣本量、病情嚴(yán)重程度、病種有關(guān)。本研究中無三種、四種抗精神病藥物聯(lián)合使用，其中單藥治療組中，3例患者奧氮平的使用量為25 mg/d，超出說明書的推薦劑量5～20 mg/d，出院時(shí)奧氮平超劑量僅占奧氮平組0.02%。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道門診奧氮平超劑量使用率為1.94%[3]，國外研究服用奧氮平劑量為7.5～30 mg/d[4]，最高劑量高于國內(nèi)。在國內(nèi)奧氮平說明書中建議僅在適當(dāng)?shù)呐R床再評估后方可使用超過推薦劑量的藥物，超劑量使用可能會導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)，因此超劑量使用奧氮平應(yīng)慎重。聯(lián)合用藥組中，都采用不同作用機(jī)制的新型抗精神病藥物組合，均符合診療規(guī)范。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示利培酮、奧氮平、氯氮平用藥頻率占據(jù)前三，這三種用藥對精神癥狀的控制具有明顯的療效，已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[4,5]。我院目前出院時(shí)的用藥，與盛嘉玲等[2]報(bào)道的在上海民政系統(tǒng)醫(yī)院采用時(shí)點(diǎn)調(diào)查法的調(diào)查結(jié)果不同，三年來氯氮平、利培酮使用比例逐漸上升占據(jù)前2位?；诨颊哂盟幇踩约安涣挤磻?yīng)考慮，使用典型抗精神病藥物的概率越來越低。近三年來，盡管利培酮、奧氮平仍然占多數(shù)，但出院時(shí)帶藥的種類較前三年多樣化，可能是由于國家醫(yī)保政策的調(diào)整，帶量采購的推行，一些藥物的價(jià)格調(diào)整，如魯拉西酮、鹽酸哌羅匹隆、布南色林，此類藥物對內(nèi)分泌、代謝、血清泌乳素影響較小，且對認(rèn)知有改善的藥物[6-8]，藥品帶量采購及藥物價(jià)格對醫(yī)生藥物處方模式及藥物治療的選擇帶來一定的影響，同時(shí)在一定程度上也會增加患者聯(lián)合用藥的比例。因此臨床醫(yī)生在給患者使用藥物的選擇上也呈現(xiàn)多樣化趨勢，但對這一特殊群體，選擇精神科藥物時(shí)需謹(jǐn)慎。

出院帶藥時(shí)使用的內(nèi)科藥物中通便藥物最為普遍?？咕癫∷幬锟梢鹞改c動力減弱[10-12]，導(dǎo)致便秘，常見的不良反應(yīng)之一，若未及時(shí)處理，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腸梗阻、缺血性腸病、吸入性肺炎、結(jié)腸穿孔，細(xì)菌性敗血癥，影響患者的生命安全。不同的研究報(bào)道的便秘發(fā)生率不一致，總體來講，便秘發(fā)生率不低[12,13]，但在臨床工作上可能會存在識別不足狀況，不同的抗精神病藥物之間便秘發(fā)生率也不同，超過50%服用抗精神病藥物的患者會有便秘情況。飲水量少、飲食習(xí)慣差、少動的生活方式、鎮(zhèn)靜都會加重便秘情況。具體影響的機(jī)制尚不明確，可能為抗膽堿能、抗組胺、5-羥色胺受體拮抗作用，母藥和代謝產(chǎn)物均對胃腸動力有影響[12]。

對本研究中藥物應(yīng)用較多的抗精神病藥物進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，使用氯氮平的患者合并通便藥物的比例最高。既往的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示氯氮平引起便秘非常常見，納入的32項(xiàng)研究中，氯氮平引起的便秘發(fā)生率為31.2%，是其他抗精神病藥物治療風(fēng)險(xiǎn)的3倍[14]。另外也有研究報(bào)道氯氮平引起的便秘風(fēng)險(xiǎn)是其他抗精神病藥物的4.5倍[12]，氯氮平治療的患者除了明顯減弱胃腸動力外，腸道傳輸時(shí)間也顯著延長[11]，嚴(yán)重影響了胃腸道功能。在臨床上服用抗精神病藥物的患者，尤其是服用氯氮平，應(yīng)密切監(jiān)測和評估抗精神病藥物引起的便秘，及時(shí)干預(yù)，以避免嚴(yán)重的胃腸道后果。目前主要有量表評估和客觀檢查來評估便秘。精神分裂癥患者由于更高的痛閾或無能力表達(dá)痛苦感覺導(dǎo)致在主觀及量表評估產(chǎn)生遺漏，而客觀檢查則更有能力識別胃腸道動力減弱現(xiàn)象。因此，關(guān)注患者的便秘情況，可以采用客觀檢查和量表評估相結(jié)合的方法，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究也存在不足之處：(1)2020年和2021年樣本量偏少，主要原因包括新冠疫情影響流浪乞討人員的流動性，精神衛(wèi)生政策背景下重性精神障礙患者管理的全面優(yōu)化，流浪精神障礙患者收治數(shù)量有所減少；(2)回顧性調(diào)查了出院時(shí)的用藥情況，不能全面反映患者在住院期間的藥物應(yīng)用變化，影響到出院流浪精神分裂癥患者的用藥和治療情況；(3)本研究調(diào)查對象來自于三級甲等?？漆t(yī)院流浪精神分裂癥患者出院帶藥情況，其他醫(yī)院未納入研究，因此，還需要擴(kuò)大調(diào)查范圍做進(jìn)一步的研究。

綜上所述，我院流浪精神分裂癥患者出院時(shí)帶藥以單一用藥為主，聯(lián)合用藥比例低，合并其他精神藥物均符合診療規(guī)范。近年來，選擇藥物種類呈多樣化。對于這一特殊群體，需要考慮具體情況，根據(jù)對藥物的規(guī)范化要求，選擇合適的用藥，安全合理使用藥物，以改善患者預(yù)后和患者的用藥依從性。