改良半臥位對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和壓力性損傷的影響

容燕婷

機(jī)械通氣是危重癥患者重要的生命支持手段，但是患者常因無(wú)法正常吞咽而出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流和革蘭陰性細(xì)菌誤吸，并成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的主要危險(xiǎn)因素[1]。研究證實(shí)，床頭抬高，胃內(nèi)容物在重力影響下能順利下移，可減小反流風(fēng)險(xiǎn)和降低VAP發(fā)生率[2]。美國(guó)危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)等指南中均明確建議，除非有禁忌癥，推薦機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°[4，5]。但是床頭抬高可能引起潛在風(fēng)險(xiǎn)，如床頭抬高角度越高，局部壓力越大，受壓皮膚溫度明顯升高，壓力性損傷發(fā)生率越高。預(yù)防壓力性損傷指南建議，若無(wú)特殊禁忌癥，患者床頭抬高角度應(yīng)≤30°[5]。Burk等[6]認(rèn)為，半臥位在預(yù)防壓力性損傷和VAP中存在矛盾，需要探索一種優(yōu)化體位來(lái)確?；颊叩陌踩浴Ｈ绾渭骖欘A(yù)防VAP和壓力性損傷成為重癥護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)之一。2018年版指南中提到，考慮到壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和舒適性，機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°即可[7]。然而調(diào)查顯示，即使采用30°半臥位，依然有15%～30%患者發(fā)生壓力性損傷，特別床頭抬高時(shí)患者身體反復(fù)下滑，受壓皮膚摩擦力和剪切力增加，導(dǎo)致骶尾部受壓皮膚溫度升高，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[8]。研究證實(shí)，長(zhǎng)期臥床患者上身和下肢上半部抬高到一定角度時(shí)可明顯降低骶尾部壓力，有利于預(yù)防壓力性損傷[9]。李巖等[10]也證實(shí)，構(gòu)建近似人體生理曲線型仰臥位可有效降低主要受壓部位局部壓力，增加舒適度。鑒于此，本研究對(duì)30°半臥位進(jìn)行改良，使之與人體生理曲線吻合，并觀察對(duì)患者VAP和壓力性損傷的影響，旨在為優(yōu)化機(jī)械通氣患者體位護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照樣本量計(jì)算公式：式中α=0.05，β=0.9，查表可知Zα=1.96，Zβ=1.28。p1、p2分別代表2組患病率，p為p1和p2均值，q為1-p1和1-p2均值。本研究以VAP發(fā)生率作為關(guān)鍵變量，采用蔣琪霞等[11]報(bào)道的結(jié)果，再加上15%左右誤差，最終計(jì)算每組樣本量為41例，總樣本量82例。采用便利抽樣法，選取2019年5月至2020年12月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的呼吸機(jī)輔助呼吸患者82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組41例。試驗(yàn)組患者分配在ICU 1病區(qū)，對(duì)照組患者分配在ICU 2病區(qū)。本研究經(jīng)廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②行氣管插管或氣管切開(kāi)接受呼吸機(jī)輔助通氣治療時(shí)間≤48 h；③所有患者呼吸機(jī)輔助呼吸模式相同；④患者均遵醫(yī)囑插入鼻飼管；⑤入組時(shí)骶尾部皮膚完整；⑥入組時(shí)生命體征穩(wěn)定，無(wú)床頭抬高或翻身禁忌癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組時(shí)已發(fā)生壓力性損傷或VAP；②疾病終末期需要搶救；③患者不依從體位護(hù)理或醫(yī)囑不予抬高床頭者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)72 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出ICU者。

1.3 方法

1.3.1 2組患者均給予常規(guī)護(hù)理。ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)機(jī)械通氣指南[3,4]、壓瘡預(yù)防指南[5,7]，再結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者病情特點(diǎn)，制訂針對(duì)機(jī)械通氣患者的護(hù)理計(jì)劃，主要內(nèi)容包括：①環(huán)境護(hù)理。保持室內(nèi)溫度和濕度恒定，調(diào)節(jié)溫度20～24℃，濕度50%～60%。②口腔護(hù)理。使用棉簽沾復(fù)方氯己定含漱液清潔患者口腔，早晚各2次。③皮膚護(hù)理。每天用溫水為患者擦身，早晚各1次；及時(shí)更換衣褲和被單，保持床單和皮膚清潔、干燥。④腸道護(hù)理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者遵醫(yī)囑插入鼻飼管，使用喂養(yǎng)泵泵入營(yíng)養(yǎng)液，初始速度20～30 ml/h，患者耐受后調(diào)至50～100 ml/h，每6小時(shí)回抽鼻飼管檢查是否有胃潴留。泵入營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)觀察和詢問(wèn)患者是否有消化道不適癥狀，如腹瀉、嘔吐、腹脹、腹痛等，出現(xiàn)異常立即調(diào)整泵速。⑤氣道護(hù)理。每2小時(shí)翻身叩背1次，保持呼吸道通暢，有痰鳴音者給予無(wú)菌吸痰，痰液黏稠者視情況給予霧化吸入。呼吸機(jī)37℃持續(xù)濕化氣道，注意無(wú)菌操作和手衛(wèi)生。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次人工氣囊壓力，維持氣囊壓力20～30 cm H2O。⑥體位護(hù)理。所有患者使用同一型號(hào)醫(yī)用電動(dòng)床和凝膠海綿床墊，為了使護(hù)理人員精確調(diào)控床頭抬高角度，將床頭抬高30°最高點(diǎn)水平對(duì)應(yīng)的床頭支架位置用紅色膠帶標(biāo)識(shí)，當(dāng)床頭最高點(diǎn)與紅色膠帶水平，表明角度已達(dá)要求位置。自晨起8∶00將患者床頭抬高至指定角度，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次，順序?yàn)榘肱P位→左側(cè)半臥位→右側(cè)半臥位，半臥位更換時(shí)間設(shè)定為8∶00、14∶00、20∶00、2∶00，其余時(shí)間為左右側(cè)臥位，左右側(cè)臥位時(shí)床頭抬高角度不變。

1.3.2 對(duì)照組將床頭抬高至30°，其余操作同常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行體位改良，操作如下：將床頭抬高30°，頸部墊軟墊，患者下身鋪墊凝膠墊，使下肢上半部抬高15°～20°，足低10°～15°，整個(gè)身體呈倒“Z”型的近似生理曲線?；颊甙肱P位時(shí)取改良半臥位，左右側(cè)半臥位時(shí)改為常規(guī)側(cè)臥位，其余方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血氧飽和度。每天晨起8∶00患者調(diào)整為半臥位時(shí)，采用心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度探頭監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，每隔半小時(shí)測(cè)量1次，共測(cè)量5次，即8∶00、8∶30、9∶00、9∶30和10∶00各測(cè)量1次，連續(xù)測(cè)量5 d，取平均值。(2)骶尾部溫度。本研究采用非接觸式醫(yī)用紅外測(cè)溫儀測(cè)量患者骶尾部溫度，測(cè)量時(shí)間同血氧飽和度。測(cè)量方法：由兩名護(hù)士協(xié)助患者暴露骶尾部皮膚，測(cè)量者手持測(cè)溫儀，以尾骨為中心，采用“5點(diǎn)法”測(cè)量骶尾部周圍5 cm皮膚，待儀器讀數(shù)穩(wěn)定后，將測(cè)量5點(diǎn)的平均值作為本次測(cè)量的最終值，連續(xù)測(cè)量5 d，取平均值。(3)VAP。24 h持續(xù)監(jiān)測(cè)VAP發(fā)生情況直至研究結(jié)束。根據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等疾?。孩偈褂煤粑鼨C(jī)48 h發(fā)病；②與機(jī)械通氣前相比，胸片出現(xiàn)浸潤(rùn)陰影或新的炎性病變；③肺部實(shí)變體征或(和)肺部聽(tīng)診聞及濕啰音，同時(shí)具有以下條件之一者：A白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；B發(fā)熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；C發(fā)病后支氣管分泌物中分離到新的病原菌。VAP發(fā)生率=觀察期內(nèi)發(fā)生VAP例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)壓力性損傷。管床護(hù)士每日全身檢查患者皮膚1次，翻身時(shí)檢查受壓皮膚，根據(jù)美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)指南標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)壓力性損傷分期評(píng)估，Ⅰ期：局部皮膚完整，但有紅斑，接觸壓迫指壓10 s不變色；Ⅱ期：局部出現(xiàn)標(biāo)簽潰瘍，無(wú)腐肉；Ⅲ期：組織受損，但未累及肌肉、肌腱和骨骼，有壞死組織；Ⅳ期：全層組織受損，暴露觸及肌肉、肌腱或骨骼。壓力性損傷發(fā)生率=觀察期內(nèi)發(fā)生壓力性損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 質(zhì)量控制 參與指標(biāo)測(cè)量的護(hù)士均于試驗(yàn)前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，包括測(cè)溫儀使用方法、操作步驟、測(cè)量距離等，確保測(cè)量結(jié)果的同質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 試驗(yàn)組入組72 h內(nèi)死亡1例，72 h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU 1例，最終納入39例；對(duì)照組在入組72 h內(nèi)死亡1例，最終納入40例。試驗(yàn)組和對(duì)照組性別比、年齡、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、壓瘡(Braden)評(píng)分、體重指數(shù)(BMI)、機(jī)械通氣時(shí)間、疾病類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者VAP發(fā)生率比較 試驗(yàn)組VAP發(fā)生率5.1%(2/39)，對(duì)照組發(fā)生率10.0%(4/40)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.668，P=0.675)。

2.3 2組患者血氧飽和度比較 2組血氧飽和度的時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間分組效應(yīng)和交互效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體時(shí)間點(diǎn)兩兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組半臥位后不同時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度比較

2.4 2組患者壓力性損傷發(fā)生率比較 試驗(yàn)組1例在干預(yù)第4天骶尾部發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，發(fā)生率為2.6%(1/39)；對(duì)照組3例在干預(yù)第2天、第4天和第5天發(fā)生壓力性損傷，分期分別為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅱ期，發(fā)生率為7.5%(3/40)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.001，P=0.615)。

2.5 2組患者骶尾部溫度比較 2組骶尾部溫度時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組骶尾部溫度分組效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即試驗(yàn)組和對(duì)照組骶尾部溫度在不同分組中存在差異；2組骶尾部溫度的時(shí)間和分組的交互效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同體位對(duì)骶尾部溫度變化無(wú)明顯影響。不同時(shí)間試驗(yàn)組骶尾部溫度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組半臥位后不同時(shí)間點(diǎn)骶尾部溫度比較

3 討論

3.1 改良半臥位不增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 體位護(hù)理是危重癥護(hù)理中一項(xiàng)重要內(nèi)容，研究證實(shí)，半臥位可增強(qiáng)黏膜纖維的清除作用，提高功能殘余氣量，將床頭抬高30°～45°的半臥位可將VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從34%降低至8%[12]。但是床頭抬高臨床執(zhí)行率并不高，床頭抬高45°容易出現(xiàn)身體下滑，不僅增加護(hù)理工作量，還增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此相關(guān)指南提倡有創(chuàng)機(jī)械通氣患者床頭抬高30°即可[7]。本研究中，無(wú)論是改良半臥位還是常規(guī)體位，床頭均抬高30°，結(jié)果顯示2組VAP發(fā)生率分別為5.1%和10.0%，低于國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果[13]，表明改良半臥位不增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，改良體位為將下肢上端抬高、足部降低，可以增加身體穩(wěn)定性，避免床頭抬高而發(fā)生身體下滑。有研究證實(shí)，仰臥位時(shí)身體彎曲可能影響肺呼吸功能，容易增加誤吸和VAP風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究顯示，2組患者血氧飽和度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)改良半臥位并未影響患者肺功能。這是因?yàn)閮煞N體位均可以在重力作用下降低膈肌和改善肺擴(kuò)張，有利于有效清除呼吸道分泌物、促進(jìn)呼吸道通暢。吳少芳[15]也證實(shí)，以生理曲線仰臥位時(shí)，患者臀部處于最低點(diǎn)，上半身和腿部抬高，有利于分散軀干部重量，使膈肌降低更明顯，進(jìn)而改善呼吸功能。

3.2 改良半臥位降低了機(jī)械通氣患者骶尾部溫度 研究表明，骶尾部是臥床患者壓力性損傷的主要部位，骶尾部溫度升高也是壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素[12]。有文獻(xiàn)研究證實(shí)，30°～45°半臥位持續(xù)2 h后，由于臀部持續(xù)受壓，導(dǎo)致骶尾部組織充血和蓄熱而出現(xiàn)局部溫度升高,而溫度升高和血管充血相互影響，進(jìn)而誘發(fā)壓力性損傷[16]。Lechner等[17]的研究證實(shí)，骶尾部皮膚溫度升高是導(dǎo)致臥床患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，受壓部位溫度升高可作為壓力性損傷早期預(yù)警的重要指標(biāo)。本研究顯示，半臥位后不同時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組骶尾部溫度均明顯低于對(duì)照組，表明改良半臥位有利于降低骶尾部溫度?？赡芘c以下原因有關(guān)：(1)30°半臥位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，越容易發(fā)生躁動(dòng)和身體下滑，在下滑過(guò)程中可增加局部皮膚摩擦力，導(dǎo)致皮膚溫度升高。而改良半臥位通過(guò)改變臥位曲線，使身體呈波浪型，不容易發(fā)生下滑，體位穩(wěn)定性更好，從而避免下滑過(guò)程引起的摩擦力和剪切力，骶尾部溫度也相應(yīng)降低。(2)常規(guī)半臥位重量主要集中在骶尾部，局部持續(xù)受壓可增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。Jiang等[18]也證實(shí)，在身體壓力作用下，30°～45°半臥位持續(xù)2 h即可對(duì)骶尾部皮膚造成不可逆損傷，進(jìn)而引起皮膚溫度升高、破損、壓力性損傷等意外事件。本研究在改良半臥位中，通過(guò)鋪墊凝膠墊，使下肢上半部抬高15°～20°，足低10°～15°，最終臀部處于最低點(diǎn)，腿部呈先上升后下降形態(tài)，可使軀干部重力分散，使壓力在身下均勻分布，有效降低了骶尾部溫度。(3)改良半臥位呈近似生理曲線，身體與床板接觸面積明顯增加，分散了局部組織的受壓力，這亦是降低局部皮膚溫度的關(guān)鍵[19]。但是本研究2組壓力性損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入樣本量偏少、干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

改良半臥位不增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以降低骶尾部溫度，適用于機(jī)械通氣患者體位護(hù)理。但是本研究納入樣本量偏少，干預(yù)時(shí)間偏短，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚。未來(lái)需要聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以更好地驗(yàn)證改良半臥位在機(jī)械通氣患者中的可行性和安全性。