痔瘡流行病學(xué)特點(diǎn)、病因分析及內(nèi)鏡治療新進(jìn)展#

井浩人 張明慶

(天津市人民醫(yī)院肛腸外科，天津 300170)

痔瘡是多種原因共同作用導(dǎo)致肛管、直腸部位靜脈叢充血、腫大，引起排便出血、疼痛等癥狀的常見疾病[1]。痔瘡是肛腸科發(fā)病率最高的疾病，可分成內(nèi)痔、外痔、混合痔，病程較長，容易反復(fù)發(fā)作，主要的癥狀是便血和脫出。痔瘡好發(fā)于45-65歲人群中，且多數(shù)患者能治愈，僅部分患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)[2]。我國成年人群中肛腸疾病發(fā)生率較高，而痔瘡患病率為49.14%，且65歲后患病率逐漸下降[3]。

目前，臨床上對(duì)于痔瘡的病因尚未闡明，常見的誘發(fā)因素為不良排便習(xí)慣、飲食習(xí)慣及慢性疾病等。一般認(rèn)為痔瘡是由于飲酒、食辣、便秘、如廁久蹲、久坐等原因致肛周皮下血管壓力增高，過度擴(kuò)張破裂而致。因此，加強(qiáng)痔瘡患者早期治療干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。

內(nèi)鏡治療是痔瘡患者常用治療方法，借助內(nèi)鏡的放大作用，能獲得清晰手術(shù)視野，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，多數(shù)患者可從中獲益。本綜述將以痔瘡為起點(diǎn)，分析痔瘡的流行病學(xué)特點(diǎn)，闡述痔瘡的病因及當(dāng)前內(nèi)鏡治療方法，綜述如下。

1 痔瘡的流行病學(xué)特點(diǎn)

痔是由于直腸下端粘膜與肛管或肛緣皮下靜脈屈曲、擴(kuò)大所形成的靜脈團(tuán)，而導(dǎo)致痔瘡的直接發(fā)病原因包括：習(xí)慣性便秘、腹內(nèi)壓增高、直腸下端及肛管的慢性感染等[5]。痔瘡多見于經(jīng)常站立或久坐人群中，患者排便過程中用力過度，將會(huì)引起靜脈內(nèi)壓波動(dòng)性升高，從而引起靜脈腫大，對(duì)于妊娠期女性，分娩過程中盆腔靜脈血循環(huán)障礙，均會(huì)增加痔瘡發(fā)生率[6]。同時(shí)，對(duì)于肥胖人群亦會(huì)發(fā)生痔瘡[7]。一項(xiàng)研究結(jié)果表明[8]：肛門直腸疾病臨床占據(jù)比例較高，而痔瘡居肛腸疾病患者50.0%以上，且男女均可患病，女性患病率為67%，而男性患病率為53.9%。痔瘡能發(fā)生在任何年齡段人群中，且20-40歲較為常見，隨著年齡的增加，痔瘡呈加重趨勢[9]。

李芳斕[10]以當(dāng)?shù)鼐用?724例為對(duì)象，患者完成有關(guān)檢查，結(jié)合痔瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果確診痔瘡947例，患病率為16.5%，其中女性患病率為17.9%，男性患病率為14.9%。從本研究結(jié)果看出，痔瘡在女性患病率略高于男性，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要由于女性妊娠及分娩過程中，能增加盆底壓力，引起靜脈血回流異常，尤其是分娩史，胎兒的娩出能壓迫產(chǎn)道、直腸等，從而損傷會(huì)陰神經(jīng)，引起盆底松弛，引起肛墜下移，增加痔瘡發(fā)生率[11]。痔瘡的發(fā)生與地理環(huán)境、工作性質(zhì)、飲食等因素有關(guān)，對(duì)于腦力勞動(dòng)者痔瘡發(fā)生率較高，且生活緊張、失眠、生活壓力大等，均可增加痔瘡發(fā)生率[12]。

2 痔瘡的病因

目前，臨床上普遍認(rèn)為痔瘡屬于多誘因共同作用的結(jié)果，而支持組織變性、動(dòng)靜脈功能異常是發(fā)病基礎(chǔ)，常見病因包括：遺傳、妊娠和分娩、低纖維飲食、便秘與用力排便等，具體如下。

2.1 遺傳因素

痔瘡患者常具有一定的家族史，其發(fā)病率為42%，部分患者伴有靜脈壁缺陷，當(dāng)靜脈腔內(nèi)壓升高時(shí)，可引起靜脈腔逐漸擴(kuò)大、曲張。國內(nèi)學(xué)者研究表明：痔瘡發(fā)生與飲食、環(huán)境等有關(guān)，基因因素占據(jù)比例較低。

2.2 妊娠和分娩因素

女性痔瘡發(fā)生多與妊娠及分娩有關(guān)，具有分娩史女性痔瘡發(fā)生率高于未分娩女性[13]。楊三選[14]分析500例痔瘡患者，認(rèn)為痔瘡患者中80.0%與妊娠分娩有關(guān)，可能是由于子宮壓迫、盆底下降等，造成括約肌異常。

2.3 低纖維飲食

低纖維飲食能增加痔瘡發(fā)生率，但是其具體機(jī)制尚未闡明[15]。痔瘡發(fā)病率在鄉(xiāng)村生活與城市人群中存在明顯的差異性，分析原因可能是由于痔瘡的發(fā)生與飲食有關(guān)，對(duì)于城市人群飲食水平相對(duì)較高，低纖維飲食較低；而農(nóng)村地區(qū)居民低纖維飲食水平較高，導(dǎo)致痔瘡發(fā)病率較高[16]。因此，日常生活中居民應(yīng)強(qiáng)化飲食指導(dǎo)，適當(dāng)?shù)臄z入纖維食物，維持身體營養(yǎng)及所需，以降低痔瘡發(fā)生率。

2.4 便秘與用力排便

便秘與痔的發(fā)病有關(guān)，患者常主訴排便過度有力[17]。80.0%患者每天至少排便一次，且排便困難人群占50.0%以上。盡管上述分析結(jié)果說明，痔瘡與便秘存在緊密的聯(lián)系，但是越來越多的研究證實(shí)，痔瘡患者排便次數(shù)正常。長期用力排便嚴(yán)重便秘患者，痔瘡發(fā)生率較低，對(duì)于脫垂性痔瘡患者，排便時(shí)常不需要長時(shí)間用力；而非脫垂性痔瘡與用力排便有關(guān)[18]。痔瘡患者排便時(shí)，高壓與重癥的肛墊能引起肛管阻塞，促使患者用力排便，導(dǎo)致肛墊內(nèi)壓升高，增加排便難度，對(duì)于痔瘡脫出后患者排便暢通。由此看出，多數(shù)患者常在痔瘡后出現(xiàn)便秘，加強(qiáng)支持治療干預(yù)，亦可降低便秘發(fā)生率[19]。

3 內(nèi)鏡治療在痔瘡中的應(yīng)用

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在痔瘡患者中得到應(yīng)用，常用的內(nèi)鏡手術(shù)方法包括：內(nèi)鏡下套扎術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療等，不同手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體如下。

3.1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)

該治療方法具有安全、有效、易操作及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且傳統(tǒng)的套扎術(shù)更多在肛腸鏡或直視下完成，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。而內(nèi)鏡下套扎術(shù)的使用則能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)不足與弊端，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[20]。

3.2 內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)

局部硬化劑注射亦是痔瘡患者常用的干預(yù)方法，借助內(nèi)鏡能獲得清晰的手術(shù)視野，使得臨床注射更加精準(zhǔn)，有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率。國內(nèi)學(xué)者研究表明：內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)用于痔瘡患者中，有助于降低患者體內(nèi)β-內(nèi)源性阿片肽（beta-endogenous opioid peptide，β-EP）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平，且治療過程中聚桂醇硬化劑能減輕對(duì)于血管的損壞，降低圍術(shù)期炎性因子水平，促進(jìn)組織纖維化而發(fā)揮良好的止血效果。

3.3 內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療

從上述分析結(jié)果看出，內(nèi)鏡下無論是套扎術(shù)或硬化劑注射治療，均利于痔瘡患者恢復(fù)，但是不同手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，而內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療的使用則能發(fā)揮兩種治療方法優(yōu)勢，利于痔瘡患者恢復(fù)。

綜上所述，痔瘡在臨床具有較高的發(fā)病率，隨著居民生活方式變化、工作壓力增加，導(dǎo)致痔瘡發(fā)生率呈上升趨勢。目前，臨床上對(duì)于痔瘡病因尚未闡明，普遍認(rèn)為與遺傳、妊娠和分娩、低纖維飲食、便秘與用力排便等有關(guān)，不同誘因能相互作用及影響。因此，對(duì)于確診患者，應(yīng)盡早給予內(nèi)鏡治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。