趙文霞教授談肝病“氣血失和”與調(diào)治*

馬素平 劉光偉 張麗慧 劉曉彥 劉江凱 梁浩衛(wèi) 張曉瑞 李艷敏 劉素彤 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科；國家華中區(qū)域(中醫(yī))肝病診療中心；趙文霞全國名中醫(yī)工作室 (河南 鄭州， 450000)

趙文霞教授，博士生導(dǎo)師，第二屆全國名中醫(yī)，首屆全國中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第五、七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家?，F(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家華中區(qū)域中醫(yī)肝病診療中心學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)副主任委員。從事中醫(yī)藥防治肝膽病臨床教學(xué)科研工作39年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

趙文霞教授認(rèn)為，氣血之化生、運(yùn)行、敷布、收藏必賴臟腑，其中肝臟尤為重要，肝主疏泄、主藏血，氣血失和是肝病的主要病機(jī)，順應(yīng)肝臟特性，調(diào)和肝臟氣血為治療大法。趙教授靈活應(yīng)用調(diào)氣和血法治療不同的肝臟疾病，療效甚佳。

徒問：什么是“氣血失和”？

師說：血與氣之關(guān)系可概括為氣為血之帥、血為氣之母兩方面。這種關(guān)系失調(diào)就會(huì)出現(xiàn)氣虛血虛(氣血兩虛)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣不攝血、氣隨血脫等氣血失和的證候。

①氣為血之帥，王冰注《素問·五藏生成篇》說：“氣行則血行?！?氣能生血，氣化是血液生成的動(dòng)力，故“氣旺則血充，氣虛則血少”。同時(shí)氣能行血，氣可直接推動(dòng)血液運(yùn)行，又能通過促進(jìn)臟腑功能活動(dòng)以推動(dòng)血行。氣生成于血中而固護(hù)于血外，血在脈中流行，實(shí)賴于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)。②血為氣之母，因血能生氣，血不斷為氣的生成和功能活動(dòng)提供水谷精微。氣離不開血的營養(yǎng)，只有血液充盈，氣得以養(yǎng)，才能保證機(jī)體正常的生理功能需要。同時(shí)血能載氣，氣存血中，賴血之運(yùn)載而達(dá)全身。氣依附于有形之血，才能正常的流通。人之一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，只有氣血相依，循環(huán)不已，才能營養(yǎng)臟腑組織，維持生命活動(dòng)。

一旦氣血不和，會(huì)導(dǎo)致很多疑難危重證候發(fā)生，如氣郁則血滯、氣滯則血瘀、氣逆則血亂。氣的功能障礙，如氣虛、氣滯、氣逆、氣亂等?？梢鹧胁焕?，甚見血瘀、吐血等表現(xiàn)。脾為氣血運(yùn)行之樞紐，不但可生成血液，更有固攝有形之血不致下陷的作用。氣不攝血，氣機(jī)逆亂，可使血液不循常道，則脫陷妄行。“氣迫則血走，氣逆則血亂”“氣虛則血脫，氣充則血止”。若血虧不能載氣，則氣浮散無根，無所依附而發(fā)生氣脫，出現(xiàn)氣隨血脫之證。瘀血阻滯，也會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)郁滯之證。故有“血為氣之室，血病氣亦病”“血脫氣必虛”“血脫氣亦脫”之說。

徒問：肝病氣血失和都有哪些表現(xiàn)？

師說：肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，主藏血，體陰用陽，所以肝臟功能與氣血關(guān)系最為密切，在發(fā)生疾病時(shí)，主要病機(jī)是氣血失和。肝病氣血失和的臨床表現(xiàn)與氣血失和的證候有關(guān)。氣病有氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣亂、氣脫；血病有血虛、血瘀、出血、血脫等不同。肝病氣虛可出現(xiàn)倦怠乏力、頭暈?zāi)垦?；肝病氣滯可出現(xiàn)脅肋脹痛，若氣滯化火還可伴見急躁易怒；肝病氣逆可出現(xiàn)噯氣、呃逆、面紅目赤；肝病氣亂則出現(xiàn)暴怒、神志異常、昏厥；肝病氣脫可見四肢不溫、冷汗自出。

肝病血虛可見面色晄白、語聲低微；肝病血瘀可見脅肋刺痛、口唇紫紺；肝病出血可見大便色黑、月經(jīng)量多；肝病血脫可見四肢不溫、面色蒼白。

徒問：肝病如何調(diào)理“氣血失和”？

師說：肝病調(diào)理氣血失和應(yīng)掌握3個(gè)原則。①分清在氣在血。氣分病多為新發(fā)病，病程短，病情輕淺；血分病多為久病，病程長，病情深重。②氣病調(diào)氣需活血。兩脅脹痛，予香附、蘇梗、青皮、柴胡等理氣之品；氣郁則營血瘀滯，應(yīng)加用當(dāng)歸、郁金、茜草等以活血通絡(luò)。③血病治血需補(bǔ)氣。肝病可有肝血虛、肝血瘀、肝病出血等證型，在應(yīng)用補(bǔ)血、活血、止血的同時(shí)均需加用補(bǔ)氣藥，因“氣為血之帥，氣行則血行，有形之血不能速生，無形之氣當(dāng)可急固”。

肝病的治療應(yīng)順應(yīng)臟腑功能特性，治療用藥需阻斷該病病理病機(jī)傳變，使其恢復(fù)至正常的臟腑功能狀態(tài)。肝血宜養(yǎng)、宜柔、宜活，滋養(yǎng)“肝體”之陰血，使其“藏血”功能復(fù)常，可采用滋陰養(yǎng)血、活血化瘀之法。而肝氣宜疏、肝火宜清，改善“肝用”之條達(dá)，使其“疏泄”功能復(fù)常，可采用疏肝、清肝等治法。另外，要適度調(diào)理，中病即止，不可矯枉過正，損害臟腑生理功能，如用養(yǎng)肝柔肝法滋養(yǎng)肝體時(shí)，用藥不可過于滋膩，疏肝清肝法調(diào)理肝用時(shí)，用藥不能過燥或過于寒涼，以免背離臟腑特點(diǎn)，克伐正氣。

徒問：調(diào)理“氣血失和”的常用方藥有哪些？

師說：理氣的基本方是柴胡疏肝散，益氣的基本方是四君子湯，補(bǔ)血的基本方是四物湯，活血的基本方是桃仁四物湯，臨床上可根據(jù)病證的不同分期、不同表現(xiàn)、辨證加減。另外，臨床中我還常用對(duì)藥治療肝病，達(dá)到協(xié)同增效的作用。①丹參合郁金：丹參活血祛瘀，涼血清心，養(yǎng)血安神；郁金活血止痛，疏肝解郁，涼血清心，利膽退黃；二藥聯(lián)用，既能入氣分以疏肝解郁，又可入血分以活血通絡(luò)，且能化痰濕以開心竅，涼血熱以止吐衄，對(duì)于肝病黃疸、脅痛、肝積病證，均可應(yīng)用。②牡蠣合土鱉蟲：牡蠣平肝潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀；土鱉蟲入肝經(jīng)血分，性專走竄，具有散血瘀、消堅(jiān)結(jié)、活血化瘀、接骨續(xù)筋、消腫止痛、下乳通經(jīng)等功效；二者相須為用，可“破留血積聚，去血積”，適用于肝積的肝脾腫大之病證。③赤芍合白芍：赤芍能入血分，清肝火，涼血熱，散瘀血，通經(jīng)脈，散瘀腫，其功效以涼血活血為主；白芍補(bǔ)血斂陰，柔肝止痛，養(yǎng)陰平肝；赤芍偏于清熱涼血，行血散瘀，用于血熱、血滯之癥，白芍偏于養(yǎng)血益陰、柔肝止痛，用于血虛肝旺之癥；赤芍散而不補(bǔ)，白芍補(bǔ)而不散；赤芍瀉肝火以涼血，白芍養(yǎng)肝陰以平肝；兩藥合用，一散一斂，一瀉一補(bǔ)，對(duì)肝病陰虛夾有瘀熱之證、慢性乙型病毒性肝炎等各種病因出現(xiàn)的黃疸病證最為適用。④佛手合甘松：佛手入肝經(jīng)，以疏肝氣為主；甘松入脾胃經(jīng)，以醒脾理氣為要；二者合用，可治療肝郁氣滯、肝胃不和之證，起到調(diào)肝理脾、疏肝和胃之佳效，各種慢性肝病出現(xiàn)的胃脘脹滿、噯氣、反酸均可使用。

徒問：非酒精性脂肪性肝病患者如何調(diào)理氣血？

師說：非酒精性脂肪性肝病是因嗜食肥甘厚味，勞逸失度，情志失調(diào)，他病傳變等，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，痰濕瘀互結(jié)，壅滯肝絡(luò)，體內(nèi)肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現(xiàn)的病證，其表現(xiàn)氣血失和方面，主要因痰濕壅滯中焦脾胃，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，久則氣滯血瘀，肝絡(luò)阻滯，疏泄不及。

治療上應(yīng)在化痰祛濕的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀的藥物，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，因此，疏肝理氣的藥物也應(yīng)貫穿脂肪肝治療的始終，常用理氣藥如郁金、柴胡，郁金活血止痛、行氣解郁，柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，通過理氣達(dá)到活血的作用，使肝經(jīng)得以疏泄，氣機(jī)得以條達(dá)，肝絡(luò)得以通暢，有利于脾的運(yùn)化，阻斷痰濕壅滯之源，達(dá)到祛除痰、濕、瘀的作用。

徒問：針對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者如何調(diào)理氣血？

師說：慢性乙型病毒性肝炎是因正氣不足，外感濕熱疫毒，伏于體內(nèi)，或復(fù)加飲食不節(jié)、情志抑郁等誘因而發(fā)病。疫毒阻滯肝絡(luò)，影響肝之疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，疫毒難以自行清除，久病入絡(luò)，形成氣滯血瘀證，因此，氣滯血瘀貫穿于慢性乙型病毒性肝炎的整個(gè)病程中。早期以肝氣郁滯為主，中期以氣滯血瘀為主，晚期以瘀血阻滯為主。早期治療應(yīng)疏肝理氣，選用炒白芍、郁金、元胡等藥物，炒白芍養(yǎng)血柔肝，郁金、元胡均可行氣活血；中期治療以理氣活血為主，可選用柴胡、香附以理氣，丹參、川芎以活血；晚期治療以活血化瘀為主，選用土鱉蟲、莪術(shù)等破血逐瘀，同時(shí)配合枳殼、厚樸等行氣化瘀。疫毒血熱為慢性乙型病毒性肝炎的主要病機(jī)特點(diǎn)，因此，涼血、活血、柔肝應(yīng)貫徹于治療的始終，起到阻滯該病進(jìn)展的作用。涼血藥可選用牡丹皮、地骨皮、水牛角等，可按病情不同、階段不同，分別選用相應(yīng)的活血藥，柔肝藥可選用當(dāng)歸、白芍類藥物。在調(diào)理氣血的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意健脾益腎類藥物的應(yīng)用，健脾益氣類藥物以黃芪、黨參、白術(shù)為主，益腎藥物以山藥、桑寄生、枸杞、肉蓯蓉等為主。

徒問：肝硬化代償期如何調(diào)理氣血？

師說：根據(jù)肝硬化的主要表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)病名“癥積”范疇，多是因情志失調(diào)、飲食所傷、外邪侵襲、黃疸等久病轉(zhuǎn)歸等病因所致的腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。瘀血內(nèi)結(jié)是其主要病機(jī)特點(diǎn)。因此，應(yīng)以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀為主要治療原則，同時(shí)還應(yīng)兼顧以下5點(diǎn)。①柔肝：柔肝是治療肝硬化的根本，肝體陰而用陽，治療上應(yīng)理氣以恢復(fù)肝之疏泄，柔肝以養(yǎng)肝陰，理氣以逍遙散為主方加減，柔肝常用當(dāng)歸、白芍、赤芍，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，赤芍涼血化瘀，養(yǎng)血柔肝，使肝體得養(yǎng)，以利于肝硬化的恢復(fù)。②軟堅(jiān)：軟堅(jiān)是治療肝硬化的基本治則，可達(dá)到抗肝纖維化的作用，可選用鱉甲、穿山甲、龍骨、牡蠣等?，F(xiàn)代藥理研究顯示，鱉甲可以抗肝纖維化、提高機(jī)體免疫力，穿山甲抗纖維化、抗癌，增加白蛋白的合成。③活血：活血是治療肝硬化的重要方法，活血可以通絡(luò)，起到抗肝纖維化的作用，活血養(yǎng)血藥可選用丹參、當(dāng)歸，丹參可通過MAPK、Toll-like receptor、PI3K/AKt等信號(hào)通路調(diào)控細(xì)胞凋亡、保護(hù)肝細(xì)胞、抑制肝纖維化等。涼血活血藥可選用牡丹皮、地骨皮，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，地骨皮涼血除蒸、清肺降火。行氣活血藥可選用川芎、郁金，藥理研究顯示川芎素能有效降低肝硬化門靜脈壓力?；钛隹蛇x用三棱、莪術(shù)，三棱破血行氣、止痛，莪術(shù)行氣破血、消積止痛、消食化積。④應(yīng)用蟲類藥：蟲類藥治療肝硬化有重要作用，蟲類藥搜經(jīng)剔絡(luò)，肝硬化患者用之可助其活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)，以祛除瘀血頑疾，可選用土鱉蟲、全蟲、蜈蚣等藥，土鱉蟲有較強(qiáng)的破血逐瘀作用，蜈蚣可破血散結(jié)，可應(yīng)用于肝硬化代償期的治療。

徒問：鼓脹如何調(diào)理氣血？

師說：鼓脹多見于西醫(yī)學(xué)中的肝硬化腹水，本病多與長期情志失調(diào)或飲食失節(jié)有關(guān)，致使肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，臟腑功能日漸虛損，氣血水同結(jié)腹中、結(jié)而不散，終成鼓脹。病機(jī)主要為肝、脾、腎三臟俱病，氣血水瘀積于腹內(nèi)。因此，鼓脹發(fā)病與氣血失和密切相關(guān)。治療上，根據(jù)癥狀表現(xiàn)的不同選用不同的治法。鼓脹早期，初有腹水時(shí)，應(yīng)健脾滲水，常用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、滑石等藥，黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺、生津，白術(shù)燥濕健脾、利尿消腫、固表止汗，茯苓利水滲濕、健脾和胃、養(yǎng)心安神，薏苡仁利濕健脾、舒筋除痹、清熱排膿，滑石利水通淋、清解暑熱、收濕斂瘡。鼓脹中期應(yīng)化氣行水，可選用黃芪、防己、車前子、澤瀉等藥，黃芪補(bǔ)脾益氣、調(diào)暢氣機(jī)、斂瘡生肌，防己祛風(fēng)除濕、利水消腫，車前子利尿通淋、清熱祛痰、明目，澤瀉利水滲濕、泄熱通淋。鼓脹晚期應(yīng)祛瘀逐水，可選用澤蘭、益母草等藥，二藥均歸肝經(jīng)，有活血袪痰、利水消腫之效。鼓脹合并有腹膜炎、腹部壓痛、腹脹者，應(yīng)解毒利水，可選用敗醬草、白茅根、車前草等藥，敗醬草清熱解毒、消癰排膿、活血行瘀，白茅根涼血止血、清熱生津、利尿通淋，車前草利水滲濕、清肝明目、清熱解毒。虛證鼓脹，久病傷陽，應(yīng)溫陽利水，可選用桂枝、澤瀉、茯苓等藥，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，澤瀉利水滲濕、泄熱通淋，茯苓利水滲濕、健脾和胃、養(yǎng)心安神。陰虛鼓脹，忌峻下通水，以防耗氣竭陰，當(dāng)在養(yǎng)陰利水基礎(chǔ)上，補(bǔ)脾益氣，使陰津生化有源。

徒問：上消化道出血如何調(diào)理氣血？

師說：上消化道出血屬于中醫(yī)“血證”“吐血”“便血”范疇，是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)，可危及患者的生命，故臨床治療應(yīng)遵循以下6個(gè)原則。①重用補(bǔ)氣藥：“有形之血不可速生，無形之氣法當(dāng)急固”，止血很重要，補(bǔ)氣更重要，臨床可用獨(dú)參湯，也可重用黃芪(30～50 g)，出血活動(dòng)期應(yīng)禁食不禁藥。②降低門脈壓：熱盛易動(dòng)血，對(duì)于門脈高壓的患者，應(yīng)選用涼血活血藥以降低門脈壓，如牡丹皮、水牛角等，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，水牛角清熱解毒、涼血定驚。③保護(hù)胃黏膜：防止胃酸對(duì)胃腸黏膜的侵蝕，促進(jìn)止血，可選用白及、烏賊骨等藥，白及粉可在胃的表面形成一層膜來保護(hù)胃黏膜，烏賊骨有豐富的碳酸鈣，可以中和胃酸。④應(yīng)用止血藥：中藥碳劑為止血之速藥，可選用大黃炭、荊芥炭、棕櫚炭等，現(xiàn)代藥理研究顯示大黃炭通過激活內(nèi)源性和外源性途徑的多種凝血因子而促進(jìn)凝血過程中的凝血酶原和凝血活酶的生成，荊芥炭止血與激活外源性凝血途徑和共同凝血途徑、增加血小板數(shù)量以及升高血小板活化因子TXB2、降低6-keto-PGF1α濃度有關(guān)。⑤止血不留瘀：應(yīng)平衡止血與活血的關(guān)系，臨床可選用活血止血藥物，如三七粉、茜草炭，三七粉止血、散瘀、消腫定痛，茜草炭涼血止血、祛瘀通經(jīng)、消腫，既有活血化瘀作用，又具有止血作用。⑥預(yù)防再出血：血止之后，應(yīng)以健脾益氣、涼血活血以扶正養(yǎng)血，防止再出血，健脾益氣可選用黃芪、黨參等，涼血活血可選用牡丹皮、地骨皮、蒲公英等。上消化道出血時(shí)，可先行內(nèi)鏡下止血，血止之后再應(yīng)用中藥減輕癥狀，防止再出血。

徒問：原發(fā)性肝癌如何調(diào)理氣血？

師說：原發(fā)性肝癌主要是在正氣虛損的基礎(chǔ)上，熱郁、血瘀、痰凝而成癌毒，導(dǎo)致臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽失調(diào)，日久郁而形成有形之結(jié)塊。毒、瘀、虛是原發(fā)性肝癌的主要病理機(jī)制。早期治療應(yīng)以祛邪為主，兼以扶正，祛邪可用菝葜、半邊蓮、半枝蓮、蛇六谷、蟾蜍，現(xiàn)代藥理研究顯示菝葜、蛇六谷、蟾蜍對(duì)多種癌細(xì)胞均有一定殺傷性和抗轉(zhuǎn)移作用。蛇六谷、蟾蜍有毒，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其用量和煎服方法，蛇六谷應(yīng)先煎1 h，使有毒成分受熱分解，減輕其毒性，蟾蜍用量亦小，一般以0.015 g為宜。扶正應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，補(bǔ)氣即為健脾之氣，選用黨參、白術(shù)、茯苓等藥，養(yǎng)血即為養(yǎng)肝血，選用當(dāng)歸、白芍等藥。中期以祛邪扶正為治則，扶正補(bǔ)氣選用黃芪、人參，扶正養(yǎng)血選用熟地、山萸肉、枸杞。晚期以扶正為主，扶正即為滋養(yǎng)肝腎，選用靈芝、黃精、枸杞、生地、西洋參等藥，祛邪可選用拔契、半邊蓮、半枝蓮等。蟲類藥善搜剔攻毒，可入絡(luò)入里，直攻病所，發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)抗肝癌的獨(dú)特療效，可選用鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、白花蛇舌草等藥。另外，在原發(fā)性肝癌治療中強(qiáng)調(diào)“5個(gè)結(jié)合”：①中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相結(jié)合；②原發(fā)病治療與手術(shù)微創(chuàng)治療相結(jié)合；③局部治療與全身治療相結(jié)合；④內(nèi)服藥物與外治方法相結(jié)合；⑤扶助正氣與祛除癌毒相結(jié)合。

肝臟的生理特點(diǎn)為主疏泄、主藏血、體陰而用陽，因此肝之為病時(shí)，其病理特點(diǎn)可表現(xiàn)為氣機(jī)的疏泄失常、血液的儲(chǔ)藏異常，氣血失和是肝病的常見病機(jī)，臨床掌握肝病氣血失和的特點(diǎn)，針對(duì)不同疾病、不同階段，采用調(diào)理氣血的不同方法，既順應(yīng)了肝臟的生理特性，又可使疾病痊愈，恢復(fù)肝臟氣血的正常狀態(tài)，可謂治病之本，謹(jǐn)守病機(jī)，取得事半功倍的療效。弟子們細(xì)聽師說，方握治療肝病精髓和要訣，為臨床診治肝病、傳承創(chuàng)新奠定良好的基礎(chǔ)。