一次性快速抽盡套囊氣體與分次緩慢抽盡氣體后拔管對成人擇期全麻手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

王 茜，李 斌，于 瑤，何明明

（1.中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院麻醉科，北京 100074；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100021；3.中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院兒科，北京 100074）

全身麻醉手術(shù)的蘇醒期是患者逐漸恢復(fù)意識、神經(jīng)傳導(dǎo)以及氣道反射的過渡期，若此時(shí)進(jìn)行拔管，套囊和氣管導(dǎo)管的機(jī)械性刺激可能會引起機(jī)體交感-腎上腺素激活，使患者產(chǎn)生心率加快、心肌耗氧增加、血壓升高甚至是心肌缺血、心力衰竭等一系列強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)[1]，甚至?xí)颊叩纳踩斐赏{。因此，改善氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)具有重要的臨床意義。帶套囊的氣管導(dǎo)管的作用一般是封閉氣管、固定導(dǎo)管、保證潮氣量的供給、預(yù)防口咽分泌物進(jìn)入肺部、防止誤吸及減少肺部感染。以往的氣管套囊放氣操作一般是一次性快速抽盡套囊氣體，然而此時(shí)病人一般已經(jīng)完全蘇醒，往往會表現(xiàn)出咳嗽、支氣管痙攣及喉部痙攣等一系列的不適癥。臨床上有通過在插管前涂抹藥物、改用喉罩[2]（新型通氣工具）和改良?xì)夤馨喂芙嵌然蝮w位的方式減輕拔管時(shí)的刺激反射，但并沒有對氣管套囊放氣時(shí)壓力改變引起的問題進(jìn)行更深入的研究。本研究通過分次緩慢抽盡氣體的方式進(jìn)行拔管，觀察患者在此期間的應(yīng)激反應(yīng)，并與同期內(nèi)采用一次性快速抽盡氣囊氣體拔管的患者進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年6月在中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院進(jìn)行氣管插管擇期全麻手術(shù)的120例患者為研究對象。用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者中男性32例，女性28例；年齡18~76歲，平均年齡（44.15±8.65）歲；平均體質(zhì)量（63.05±11.54）kg；平均手術(shù)時(shí)間（2.5±0.27）h；平均套囊充氣量（5.3±0.89）mL；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有13、38、9例；術(shù)式為甲狀腺瘤摘除術(shù)、腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)。對照組患者中男性29例，女性31例；年齡17~81歲，平均年齡（45.79±9.75）歲； 平 均 體 質(zhì) 量（65.68±10.33）kg； 平 均手 術(shù) 時(shí) 間（2.3±0.34）h； 平 均 套 囊 充 氣 量（4.8±0.76）mL；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有15、39、6例；術(shù)式為腎囊腫去頂術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究通過中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者或家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全麻手術(shù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）[4]分級為Ⅰ~Ⅲ級；③手術(shù)時(shí)間≤3 h；④年齡17~81歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有口腔及氣道疾病患者；②有心血管疾病患者；③有呼吸系統(tǒng)疾病患者；④有困難氣道的患者；⑤術(shù)后心動過緩或過快患者。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測其血氧、血壓、心電圖（ECG）、心率（HR）等各項(xiàng)指標(biāo)。使用面罩預(yù)吸氧后開始麻醉誘導(dǎo)，依次行咪達(dá)唑侖注射液（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113387，規(guī)格：2 mL:2 mg）肌內(nèi)注射，0.10~0.15 mg/次，1次/d，丙泊酚注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：50 mL:0.5 g）靜脈注射，2.00~2.50 mg/次，以6~12 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050580，規(guī)格：1 mL:50 μg）靜脈內(nèi)快速推注，每次0.1~5.0 μg/kg，1次/d，苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060868，規(guī)格：10 mg）靜脈注射，0.1~0.4 mg/次，1次/d，期間持續(xù)供氧，待藥物起效后進(jìn)行氣管插管，成功后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉期間采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050580， 規(guī) 格：1 mL:50 μg）0.15~0.70 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：50 mL:0.5 g）4~6 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持[5]，在此期間血壓、心率的波動范圍不得超過麻醉前基礎(chǔ)值的±10%，手術(shù)完成后停用麻醉藥物。

氣管套囊放氣方法：兩組均在術(shù)后患者恢復(fù)意識、能進(jìn)行自主呼吸且各項(xiàng)生命體征指標(biāo)平穩(wěn)后拔管。氣管套囊放氣前需將口腔、氣道及咽喉部位的分泌物清除干凈，防止呼吸道阻梗和誤吸[6]，吸痰時(shí)需輕柔操作。觀察組患者在滿足拔管條件后，分別在0、1、3、5 min用2 mL注射器分次緩慢抽出套囊中的氣體，直至氣體全部抽盡后，緩慢將氣管導(dǎo)管拔出。對照組患者在滿足拔管條件后，用注射器將氣管套囊中的氣體一次性全部抽出，最后緩慢將氣管導(dǎo)管拔出。兩組拔管時(shí)均囑患者側(cè)臥，將頭放低，隨后把吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)并超出內(nèi)端口，囑病人張口，在呼氣狀態(tài)下做氣管內(nèi)吸引的同時(shí)將氣管導(dǎo)管緩慢拔出，從而將存留在氣管和導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。拔除導(dǎo)管后繼續(xù)吸口腔咽喉部的分泌物，將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者在氣管套囊放氣時(shí)0、1、3、5 min的心率和血壓；②拔管時(shí)的嗆咳程度，按1~4分對應(yīng)無嗆咳、嗆咳1~2次、嗆咳3~4次、嗆咳次數(shù)≥5次；③記錄兩組患者術(shù)后30 min時(shí)惡心嘔吐、聲音嘶啞、喉嚨疼痛不適癥狀發(fā)生率及拔管記憶情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管套囊抽氣時(shí)的心率和血壓比較 與0 min時(shí)比較，兩組在氣管套囊抽氣后1、3、5 min時(shí)的心率均顯著上升，但觀察組1、3、5 min時(shí)的心率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 與0 min時(shí)相比兩組在氣管套囊抽氣后1、3、5 min時(shí)的血壓均顯著上升，但觀察組1、3、5 min時(shí)的血壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組氣管套囊抽氣時(shí)的心率和血壓比較（ ）

表1 兩組氣管套囊抽氣時(shí)的心率和血壓比較（ ）

注：與同組0 min時(shí)比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

心率（次/min）0 min 1 min 3 min 5 min觀察組 60 81.26±12.52 89.74±10.25* 93.25±9.33* 94.54±8.96*對照組 60 80.51±13.87 92.29±12.13* 103.71±11.34* 105.44±9.78*F組間，P組間 32.410，＜ 0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 73.780，＜ 0.05 F交互，P交互 8.153，＜ 0.05組別 例數(shù)血壓（mmHg）0 min 1 min 3 min 5 min觀察組 60 73.63±8.67 92.48±7.87* 95.89±7.15* 96.27±9.58*對照組 60 75.79±3.94 102.35±5.31* 106.37±5.53* 108.26±4.19*F組間，P組間 192.000，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 432.700，＜0.05 F交互，P交互 12.500，＜ 0.05組別 例數(shù)

2.2 兩組患者拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評分比較 觀察組嗆咳反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評分比較 [例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后30 min不良反應(yīng)及拔管記憶情況比較 兩組拔管記憶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后30 min不良反應(yīng)及拔管記憶比較 [例(%)]

3 討論

使用氣管插管進(jìn)行全身麻醉廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，該麻醉方式能提供更好的手術(shù)條件，也有利于醫(yī)生更好監(jiān)控和管理患者的呼吸和各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，有效降低麻醉蘇醒時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，保障病人的安全。然而在全身麻醉手術(shù)后，患者的肌力和咽喉部反應(yīng)逐漸恢復(fù)，氣管套囊放氣的過程對于具備拔管條件的病人來說是二次刺激，若采用一次性快速抽盡套囊氣體的方式，其刺激程度不亞于一次氣管內(nèi)插管，病人可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管反應(yīng)。而心血管反應(yīng)一般是交感神經(jīng)的興奮導(dǎo)致，血液中兒茶酚胺的水平會增高，從而引起心肌收縮增強(qiáng)、心率加快和外圍血管阻力增大。這會比全麻誘導(dǎo)插管期持續(xù)更長時(shí)間，也更嚴(yán)重；再加上嗆咳、患者軀體掙扎反射，可能會引起更嚴(yán)重的心力衰竭、腦疝、栓子脫落、顱內(nèi)出血，進(jìn)而導(dǎo)致死亡[7]，對于患有心血管疾病的老年患者更甚。

臨床上，有人主張?jiān)谏疃嚷樽砬闆r下拔管，從而減輕拔管時(shí)的不良反應(yīng)，但是在拔管后可能會出現(xiàn)通氣不良、舌后墜、反流誤吸、呼吸抑制等情況，也有在拔管的蘇醒期追加鎮(zhèn)痛藥來減少應(yīng)激反射的報(bào)道[8]，這又有可能會延長蘇醒時(shí)間和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。最常用的治療方法是局部表面麻醉阻斷神經(jīng)感受與反射。李強(qiáng)等[9]在研究中證實(shí)，在套囊的表面涂抹麻藥可以在一定程度上減輕嗆咳反射，但是這種方法并不適用于長時(shí)間的手術(shù)。2019年毛秋瑾等[10]通過對重癥監(jiān)護(hù)病房中氣管插管的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)一次性放氣過多會引起患者嗆咳及產(chǎn)生多種不良反應(yīng)。并由此推斷出套囊容積的快速改變會對神經(jīng)分布密集的咽喉部產(chǎn)生機(jī)械性刺激進(jìn)而誘發(fā)嗆咳反應(yīng)。本研究采用分次緩慢抽盡套囊中的氣體后再拔管的方法。發(fā)現(xiàn)在此過程中，病人的氣道和咽喉部所受到的壓力在逐漸減小，不會給病人增添新的刺激，病人的心率、血壓受到的影響也比較小，嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率較一次性快速抽盡氣體顯著降低，術(shù)后30 min不良反應(yīng)發(fā)生情況也明顯減少。所以，分次抽出氣管導(dǎo)管套囊中的氣體能使病人平穩(wěn)安全的度過放氣階段，有助于拔出氣管導(dǎo)管。但在本試驗(yàn)中，沒有統(tǒng)計(jì)兩組患者既往的吸煙史，且一次性快速放出套囊中的氣體導(dǎo)致的力學(xué)改變及其對咽喉部的機(jī)械刺激所引起的神經(jīng)反射未能找到更加客觀的指標(biāo)來衡量，這是本試驗(yàn)中不足的地方。

綜上所述，全麻手術(shù)患者在氣管拔管時(shí)采用分次緩慢抽盡套囊中的氣體的方式較一次性快速抽盡套囊氣體能有效減輕產(chǎn)生的應(yīng)激刺激和并發(fā)癥，降低術(shù)后咽喉不適，提高患者的滿意度，使患者更加平穩(wěn)地度過手術(shù)期，并在術(shù)后快速恢復(fù)，使得在臨床上進(jìn)行推廣。