推動醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)心養(yǎng)融合發(fā)展的若干問題*

青連斌，王 羽

(1.湖州師范學院 經(jīng)濟管理學院，浙江 湖州 313000；2.中共中央黨校(國家行政學院) 研究生院，北京 海淀 100089)

無論是機構(gòu)養(yǎng)老還是社區(qū)居家養(yǎng)老，日常生活照料僅僅只是滿足老年人養(yǎng)老需求最基本的養(yǎng)老服務，更重要的是要滿足老年人疾病醫(yī)療、健康保健、精神生活的需求，推動養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合、養(yǎng)老與健康相融合、養(yǎng)老與心理服務相促進，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)心養(yǎng)融合發(fā)展。

一、從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)心養(yǎng)融合發(fā)展

老年人的養(yǎng)老，不是簡單的一個“養(yǎng)”字，它的內(nèi)涵是十分豐富的。2013年9月國務院出臺的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，明確提出要健全養(yǎng)老服務體系，使“生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務覆蓋所有居家老年人”[1]。這就把養(yǎng)老服務的內(nèi)涵作出了四個主要方面的劃分。養(yǎng)老服務不僅包括生活照料，而且還包括醫(yī)療護理、精神慰藉、緊急救援等各個方面。也正是在這一政策文件中明確提出要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合”，“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”[1]，要求各地促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作的新模式。

2015年10月，黨的十八屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出，要“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結(jié)合，探索建立長期護理保險制度”。這是黨的正式文獻中明確提出“推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結(jié)合”最早的重要文獻。2016年5月，中共中央政治局就我國人口老齡化的形勢和對策舉行第三十二次集體學習，習近平總書記在主持學習時又強調(diào)，要“構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，更好滿足老年人養(yǎng)老服務需求”[2]。

2016年12月，國務院辦公廳《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》對如何“建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綠色通道”提出了具體要求[3]。2019年3月，國務院辦公廳《關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》強調(diào)要“提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務能力”，并就如何提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務能力提出了一系列重大舉措。[4]2020年12月，國務院辦公廳《關(guān)于促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展的意見》再次強調(diào)要“深化醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合”[5]。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展已成為共識的背景下，必須順應廣大老年人對健康的需求，推動康養(yǎng)結(jié)合，建立健全包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等在內(nèi)的綜合性、連續(xù)性老年健康服務體系，為老年人提供更高質(zhì)量的健康服務。2019年10月，黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》，就在之前黨和國家重要文獻中反復強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)上提出了醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的新要求：“積極應對人口老齡化，加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系?！盵6]492020年10月，黨的十九屆五中全會通過《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》，系統(tǒng)提出了“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略”，要推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，健全基本養(yǎng)老服務體系，“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”[7]。2020年12月國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展的意見》也明確要求，要“促進康養(yǎng)融合發(fā)展。支持面向老年人的健康管理、預防干預、養(yǎng)生保健、健身休閑、文化娛樂、旅居養(yǎng)老等業(yè)態(tài)深度融合”[5]。2021年3月，《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》正式發(fā)布，再次強調(diào)要“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”[8]。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合，成為“十四五”時期以及今后更長時期我國養(yǎng)老服務體系建設(shè)的重要目標導向。

2016年12月，國務院辦公廳《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》提出，要“鼓勵專業(yè)社會工作者、社區(qū)工作者、志愿服務者加強對農(nóng)村留守、困難、鰥寡、獨居老年人的關(guān)愛保護和心理疏導、咨詢等服務”[3]，要關(guān)注老年人的心理、安全等問題。該文件把養(yǎng)老服務的內(nèi)涵延伸到了老年人的心理健康問題，對農(nóng)村留守、困難、鰥寡、獨居等心理問題易發(fā)頻發(fā)的特殊老年人群體，要加強心理疏導。這說明，國家的相關(guān)政策文件已經(jīng)注意到必須把養(yǎng)老服務與心理服務有機結(jié)合起來。

大量調(diào)查數(shù)據(jù)和典型案例說明了一個共同事實，即因為錯綜復雜的原因，相當一部分老年人精神空虛，孤獨癥發(fā)病率持續(xù)上升。2020年初新冠疫情期間，為阻斷病毒的傳播采取隔離舉措，養(yǎng)老院實行封閉管理，子女不能前往探望，老人與外界處于隔離狀態(tài)，孤獨感超乎尋常的加劇。居家的老年人，尤其是空巢、獨居的老年人的孤獨感、無助感更甚。在新冠疫情期間，老年人死亡率比平常時期明顯升高，究其原因，除他們屬于典型的易感人群且多數(shù)身患多種基礎(chǔ)性疾病導致抵抗力更低外，很重要的一點，就是因為人文關(guān)懷的缺失而導致的精神孤獨、恐懼感劇增。這一嚴峻現(xiàn)實說明，必須健全老年人社會心理服務體系和危機干預機制，完善老年人精神關(guān)懷服務體系，推動養(yǎng)老服務與心理服務相結(jié)合。要滿足廣大老年人越來越廣泛且多樣化、多層次、個性化的精神文化需求，完善老年人精神關(guān)懷服務體系，必須深入研究心理服務與日常生活照料、醫(yī)療護理等的融合機制，探索和總結(jié)心養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務經(jīng)驗，研究構(gòu)建心養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務體系的途徑和方式方法。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)成為共識，現(xiàn)在的問題是應該進一步提出心養(yǎng)結(jié)合，形成醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)、心養(yǎng)結(jié)合或融合的新共識。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重在為老年人提供方便可及的醫(yī)療服務

疾病醫(yī)療問題，是老年人最關(guān)心的問題。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在解決好老年人“養(yǎng)”的問題的同時，解決好“醫(yī)”的問題，從而從根本上解決老年人對疾病的恐懼，使患病的老人得到及時有效的救治，縮短老年人的患病周期, 保證其晚年生活質(zhì)量，同時減輕老年人家庭和社會負擔。

養(yǎng)老服務的發(fā)展，迫切需要與醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。我國90%以上的老年人需要居家養(yǎng)老，醫(yī)療衛(wèi)生必須延伸到老年人家庭，解決好上門醫(yī)療服務問題。4000多萬的失能半失能老人需要醫(yī)療護理服務, 他們的醫(yī)療護理服務需求不可能完全由養(yǎng)老機構(gòu)來滿足，必須依靠醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展來解決。我國70%左右的老年人患有各種慢性病，這一劇增的醫(yī)療服務需求已經(jīng)遠遠超出了養(yǎng)老服務的范疇，但又不是單一的醫(yī)療服務能夠滿足的。目前我國絕大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)只有很簡陋的醫(yī)務室，甚至根本就沒有醫(yī)療設(shè)施，離醫(yī)院又遠，入住老人的看病吃藥問題需要醫(yī)療衛(wèi)生體系的配套配合和協(xié)調(diào)。老年人在醫(yī)院治療之后的后續(xù)康復，更是不可能長期占用寶貴的醫(yī)院床位資源，必須由養(yǎng)老機構(gòu)來承接，但又不只是“養(yǎng)”的問題，需要專業(yè)的醫(yī)療護理。大量閑置的醫(yī)療資源可以用于補充養(yǎng)老服務資源的短缺，使其得到更有效的利用。

有限的醫(yī)療服務資源和養(yǎng)老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系，是無法滿足老年人對更加幸福美好的老年生活需求的。只有把兩者有機結(jié)合起來，實現(xiàn)兩種資源的有機整合、服務功能的有效銜接，才能實現(xiàn)有限資源的效用最大化，在為老年人提供基本生活照料的同時，提供方便可及的醫(yī)療服務。

推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，必須解決兩者如何結(jié)合、如何融合的問題，形成有效的結(jié)合、融合機制是十分重要的。據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計，截至2020年底，全國共有超過4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，超過20000家醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建立了簽約合作關(guān)系。根據(jù)養(yǎng)老與醫(yī)療相融合的方式，目前我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要采取以下幾種模式：

一是養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。這種模式可以為入住養(yǎng)老院的老人提供集養(yǎng)老和醫(yī)療于一體的服務。如天津天同醫(yī)養(yǎng)院，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)及床位,配備針對老年人常見病的心內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合等醫(yī)療專家,保證專業(yè)醫(yī)療服務，可以為晚期患病老人提供醫(yī)養(yǎng)一體化照護。

二是醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)。這種模式可以解決大型公立醫(yī)院的壓床現(xiàn)象, 充分利用有限的資源, 為老人提供全方位持續(xù)性醫(yī)護服務。如重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的青杠老年護養(yǎng)中心, 是全國第一家大型公立醫(yī)院開設(shè)的養(yǎng)老機構(gòu)。依托醫(yī)院資源優(yōu)勢, 實現(xiàn)了醫(yī)療、護理、養(yǎng)老、康復無縫對接,老人一旦生病即可第一時間轉(zhuǎn)到醫(yī)療區(qū)接受專業(yè)的醫(yī)治。

三是養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)攜手建立醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟。這種模式可以有效實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療資源的整合和共享, 既提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，又提高養(yǎng)老床位的利用率, 形成醫(yī)院—介護—養(yǎng)老的環(huán)狀輻射。如鄭州市第九人民醫(yī)院聯(lián)合河南省36家養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)起成立的“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”。醫(yī)院依托老年醫(yī)學專業(yè)技術(shù)與服務優(yōu)勢, 為醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟的養(yǎng)老機構(gòu)提供包括心理輔導、義診巡診和健康教育等方面的專業(yè)技術(shù)幫扶。醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟的養(yǎng)老機構(gòu)則可以通過轉(zhuǎn)診綠色通道，隨時將患病老人轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院治療, 經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)或痊愈的老人再送回養(yǎng)老院, 形成了完善的雙向接轉(zhuǎn)機制。

四是醫(yī)療機構(gòu)向養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務結(jié)合轉(zhuǎn)型。即充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源,特別整合過剩的公立醫(yī)療資源,將部分醫(yī)療機構(gòu)通過結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整,直接轉(zhuǎn)型為老年康復院、老年護理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構(gòu),為老年患者提供長期醫(yī)療護理等服務。如北京市胸科醫(yī)院改建為北京市老年病醫(yī)院等,醫(yī)院開放床位,由護士為老年患者提供醫(yī)療、心理護理,由護工為患者提供生活照料。

五是社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立合作機制。這種模式能夠充分利用社區(qū)醫(yī)療條件和資源，由社區(qū)醫(yī)生為老人提供醫(yī)療服務，專業(yè)護理人員照顧。同時，在居家養(yǎng)老為主的前提下，社區(qū)以平臺方式切入，將各種養(yǎng)老服務項目導入社區(qū)家庭，包括日間照料、陪伴看護、康復護理、家政服務等，解決子女無暇照顧老人的問題，社區(qū)養(yǎng)老方便快捷、安全可靠，將成為未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主流模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，既是養(yǎng)老服務發(fā)展的方向，也是醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展的內(nèi)在需要，更是億萬老年人實現(xiàn)更美好老年生活的必要條件和保障。但是，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的現(xiàn)實看，也仍然面臨不少難題需要解決。

一是必須進一步明確主管部門的責任邊界，加強主管部門之間的協(xié)調(diào)和合作。養(yǎng)老服務的主管部門是民政部門，老年健康管理是養(yǎng)老服務的重要內(nèi)容，但這一職能歸衛(wèi)生健康部門，醫(yī)療機構(gòu)的主管部門是衛(wèi)生健康部門，醫(yī)療保險的主管部門則是國家醫(yī)保部門。實際上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的業(yè)務涉及的還不只這幾個部門。要推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須理順主管部門的責任邊界，加強主管部門之間的協(xié)調(diào)和合作，建立健全順暢的協(xié)調(diào)合作機制，共同解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中面臨的體制性、機制性障礙。

二是完善職業(yè)教育體系，多措并舉加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)護人員的專業(yè)化水平和素養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護人員隊伍建設(shè)滯后，既表現(xiàn)為照護人員數(shù)量的不足，也表現(xiàn)為照護人員質(zhì)量的有待提高。這是推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一個很現(xiàn)實的困難。一方面，養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員學歷層次普遍偏低，專業(yè)化水平嚴重不足，難以承擔專業(yè)化的醫(yī)療護理工作；另一方面，醫(yī)生和醫(yī)療專業(yè)護理人員資源也有限,而且還面臨著部分流失的問題。養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員收入又遠遠低于其他專業(yè)醫(yī)療機構(gòu),養(yǎng)老院即使有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，也很難招到醫(yī)護人員,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的醫(yī)生和醫(yī)療護理人員更為緊缺。

三是借鑒國外經(jīng)驗，總結(jié)推廣國內(nèi)比較成熟的做法，解決好養(yǎng)老機構(gòu)推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實困難。養(yǎng)老機構(gòu)普遍認識到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要性，道理很簡單，老年人選擇養(yǎng)老機構(gòu)越來越看重養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療條件，看病和報銷是否方便，但是養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能力普遍欠缺。這是因為養(yǎng)老機構(gòu)如果按標準設(shè)置醫(yī)務室和配備專業(yè)醫(yī)務人員，需要承擔較大的運營費用，但養(yǎng)老服務利潤率低，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)不盈利甚至虧損運營，事實上難以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上投入更多資金。日本采取醫(yī)院醫(yī)生到養(yǎng)老機構(gòu)坐診的做法，是值得借鑒和學習的。

四是切實把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點放在醫(yī)療衛(wèi)生進社區(qū)、進老年人家庭方面。我國90%以上的老年人只能依靠社區(qū)居家養(yǎng)老度過自己的晚年。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點應該是醫(yī)療與社區(qū)居家養(yǎng)老相結(jié)合，當然這也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點。機構(gòu)養(yǎng)老同醫(yī)療相結(jié)合，醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)，以及醫(yī)療機構(gòu)向老年照料和康復為主轉(zhuǎn)型發(fā)展等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，是目前比較容易達成共識，且推進力度相對較大、成效較突出的方面，醫(yī)療同社區(qū)居家養(yǎng)老相結(jié)合方面則相對滯后，遠遠滿足不了數(shù)以億計的社區(qū)居家養(yǎng)老老年人的需求?！蛾P(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)及國家其他相關(guān)政策文件對推動醫(yī)療衛(wèi)生進社區(qū)、進老年人家庭，為老年人提供上門醫(yī)療服務，特別是推動實行家庭醫(yī)生制，都作出了許多政策規(guī)定，關(guān)鍵在于如何落實。

五是必須落實好醫(yī)療保險報銷的相關(guān)政策規(guī)定，解決好老年人就醫(yī)報銷難題。對醫(yī)療上門服務，相關(guān)文件明確要求將符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)可以按照規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍。但是，從我們近十年來進行的大量調(diào)查看，養(yǎng)老機構(gòu)反響最強烈的，也正是納入基本醫(yī)療保險定點范圍太難，有的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)長時間沒有能夠申請成為醫(yī)療保險定點范圍，老人看病治療后的報銷問題成為老人、養(yǎng)老機構(gòu)都很頭疼的難事。這一問題不解決，養(yǎng)老機構(gòu)推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性是不可能真正調(diào)動起來的。

三、康養(yǎng)結(jié)合要以提高老年人健康水平為導向

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展已經(jīng)成為共識的背景下，必須順應廣大老年人日益增長的健康需求，推動康養(yǎng)結(jié)合，建立健全包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等在內(nèi)的綜合性、連續(xù)性老年健康服務體系，為老年人提供更高質(zhì)量的健康服務。

新中國成立70多年來，包括老年人在內(nèi)的我國人民健康水平有了很大的提高。按照國際通用的衡量國民健康水平的三大指標(人均預期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率)來衡量,我國人民的健康水平已經(jīng)達到中高收入國家和地區(qū)的水平。2020年，我國居民人均預期壽命已經(jīng)提高到77.6歲，孕產(chǎn)婦死亡率下降到16.9/10萬，嬰兒死亡率下降到5.4‰。應該說，后兩項指標，已經(jīng)下降到極低的水平，人均預期壽命同發(fā)達國家還有差距，但這個差距也不是太大。

人口預期壽命的延長是有其特殊規(guī)律的。公元前歐洲人的平均預期壽命僅20歲左右，1850年左右達到40歲。也就是說，在漫長的近2000年時間，歐洲人的平均預期壽命僅僅延長了一倍，也即平均每一百年增長一歲。但是，歐洲人口的平均預期壽命在工業(yè)革命以后得到快速的提高。自1850年以來的一個半世紀，歐洲人的平均預期壽命增加了40歲左右。根據(jù)1977年聯(lián)合國人口年鑒的資料，當時歐洲人的平均預期壽命即已達到72歲的水平。自從1840年以來，人類預期壽命的延長趨勢是相當穩(wěn)定的，延長速度一直保持在每年3個月左右。

新中國成立之初，我國人口的平均預期壽命只有35—40歲左右。70多年時間，我國人口的平均預期壽命增長了一倍。但是，“長壽不健康”的狀況值得引起高度的重視。要說明的是，“長壽不健康”并不是一個準確的學術(shù)用語，只是用來反映我國人口預期壽命不斷延長但健康狀況卻不容樂觀這一現(xiàn)實，“長壽”是相對以前來講的，并非說我國人口的預期壽命已經(jīng)太長。國家人口普查、衛(wèi)生主管部門的調(diào)查和一些學術(shù)研究機構(gòu)的調(diào)查，都得出一個共同的結(jié)論，中國老年人口的健康狀況不容樂觀。第一，目前，我國失能和部分失能老年人已經(jīng)超過4000萬人。根據(jù)2010年人口普查資料，我國60歲及以上老年人口中生活完全不能自理者占比達到2.95%，農(nóng)村老人生活不能自理的比例(3.32%)還高于城鎮(zhèn)(城市2.35%、鎮(zhèn)2.60%)。此外，隨著年齡的增長，老年人的各項生活自理能力均呈快速下降的趨勢，相當多的老年人是癱瘓在床度過余生的。第二，我國的疾病譜已經(jīng)發(fā)生重大變化，老年慢性病患者劇增。隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步，我國人口的疾病譜正在發(fā)生顯著變化，以急性傳染病和感染性疾病為主的疾病譜，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐月?、非傳染性疾病以及與人們不良的生活方式密切相關(guān)的疾病為主的疾病譜。根據(jù)相關(guān)方面的統(tǒng)計分析，1949年以前，因為傳染病引起的死亡病例占我國總死亡率的一半以上。進入21世紀以后，我國疾病譜已比較穩(wěn)定，傳染病不再是我國居民的主要疾病，我國居民的主要疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?、非傳染性疾病以及與人們不良的生活方式密切相關(guān)的疾病。

在龐大的慢性病患者人群中，老年慢性病患者所占比例是最高的，患有一種及以上慢性病的老年人所占比例高達75%。根據(jù)衛(wèi)生主管部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1998年我國65歲及以上老年人口慢性病患病率為51.8%，其中城市為79.3%，農(nóng)村為35.5%；2008年我國65歲及以上老年人口慢性病患病率上升到64.5%，其中城市為85.1%，農(nóng)村為52.4%?？傮w上看，城市老年人口慢性病患病率高于農(nóng)村老年人口慢性病患病率，但農(nóng)村老年人口慢性病患病率上升的速度和幅度遠遠高于城市。特別值得注意的是，無論是從全國老年人口慢性病患病率總體情況看，還是分別從城市和農(nóng)村老年人口慢性病患病率看，低年齡段(60—64歲)和高年齡段(80歲及以上)老年人口的慢性病患病率相對較低，老年人口慢性病患病率最高的恰恰是中年齡段(65—79歲)老年人口，也就是說，老年人口慢性病患病率隨著年齡段的變化，經(jīng)過了一個從相對較低水平到上升再下降的曲線。

扎實推進康養(yǎng)結(jié)合，提高老年人健康水平，是億萬老年人的迫切期望，事關(guān)億萬老年人的幸福安康，事關(guān)健康中國戰(zhàn)略的落實和實際成效。推進康養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)融合發(fā)展，既有具體措施的力度和協(xié)調(diào)配合問題需要解決，又有制度體制機制的頂層設(shè)計問題需要解決，更有戰(zhàn)略層面的問題需要解決。

第一，從戰(zhàn)略層面講，既要重視提高平均預期壽命，又要重視提高平均預期健康壽命。一方面，平均預期健康壽命比平均預期壽命更能全面、科學、客觀地反映人民健康水平。2018年，我國平均健康壽命只有68.7歲，比平均預期壽命少8.3歲，意味著我國老年人口平均有8.3年處于不健康狀況。在平均預期壽命不斷延長的前提下，平均預期壽命與平均預期健康壽命之差越小，即長壽且健康，說明國民的健康水平越高。另一方面，我們要看到，平均預期壽命指標本身是有局限性的。在平均預期壽命比較短的歷史時期，平均預期壽命的延長確實能夠有效反映國民健康水平的提高。但是，在平均預期壽命達到80歲左右時，平均預期壽命延長的空間越來越小，它并不能真實地反映國民健康提高的水平。近年來，美國的平均預期壽命甚至出現(xiàn)了小幅下降，但這并不意味著美國國民的健康水平出現(xiàn)了下降。因而，在平均預期壽命達到80歲左右的時候，用平均預期壽命來衡量國民健康水平是可能失真的。更重要的是，平均預期健康壽命指標具有更強的導向功能，可以更好地引導醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是人力、物力、財力的投入方向，引導我國衛(wèi)生健康發(fā)展模式從以疾病治療為中心真正轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。因此，在健康中國?zhàn)略、應對人口老齡化國家戰(zhàn)略以及相關(guān)發(fā)展規(guī)劃中，既要重視提高平均預期壽命，更要重視提高平均預期健康壽命，在促進平均預期壽命提高的同時促進平均預期健康壽命的提高，要力爭平均預期健康壽命比平均預期壽命得到更大幅度、更加快速的提高。

第二，針對老年人慢性病劇增的現(xiàn)實，必須切實加強老年慢性病防治。要結(jié)合健康中國戰(zhàn)略的實施，推進國民健康事業(yè)改革與創(chuàng)新，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化、可及化的慢性病防治體系。在大衛(wèi)生、大健康觀的背景下，慢性病防治體系建設(shè)是涉及多方面、多部門、多層次的系統(tǒng)工程，涵蓋全社會相關(guān)的各個方面，需要統(tǒng)籌各方資源、各部門協(xié)作、全社會動員、全民參與，進行“全方位、全流程、全要素”的系統(tǒng)管理。政府在慢性病防治體系建設(shè)中居于主導地位，要負起慢性病防控管理的責任，從發(fā)展規(guī)劃、資源配置、管理機制、資金保障、能力建設(shè)、健康宣教、相關(guān)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面制定科學合理的政策和制度，系統(tǒng)推進慢性病防治體系建設(shè)。慢性病防控理念要由“重治療、輕預防”向“預防為主、防治兼顧”轉(zhuǎn)變。慢性病防控要“關(guān)口前移”，防控重點放在開展主要慢性病及危險因素流行狀況調(diào)查、慢性病死因和危險因素監(jiān)測、腫瘤登記和心腦血管事件報告、健康教育和健康促進、健康生活方式行動、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預、患者規(guī)范化管理等各項防控工作方面。要“加強老年人群重點慢性病的早期篩查、早期干預及分類管理，積極開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查和健康指導”[9]。實施早診早治，制定推廣篩查和健康干預的適宜技術(shù)，降低高危人群發(fā)病風險，控制病情進展和并發(fā)癥的發(fā)生。要依托互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建慢性病新型醫(yī)療服務模式，發(fā)揮信息化在慢性病預防、診治、健康管理資源整合與高效利用方面的優(yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)防資源配置與利用。

第三，針對失能失智老年人越來越多的現(xiàn)實，必須切實健全長期護理保險制度，健全長期護理服務體系。一方面，要積極實施失能預防項目，宣傳失能預防核心信息，努力降低老年人失能發(fā)生率。與此同時，要加強適老環(huán)境建設(shè)和改造，盡可能減少老年人意外傷害。另一方面，要采取切實有效的措施，解決好失能老人以及高齡老人、空巢老人的日常生活照料問題。社會化的老年人日常生活照料服務和長期護理保險是解決這一問題的主要途徑。2016年6月，為解決長期失能老人的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理問題，國家人力資源和社會保障部確定了15個長期護理保險制度試點城市，通過試點，積累經(jīng)驗，逐步形成適應我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架。各地在試點過程中從本地實際出發(fā)，在國家政策框架的基礎(chǔ)上創(chuàng)新探索，先后出臺和實施了多種方案，形成了各具特色的制度模式?？傮w上看，試點是比較成功的，效果也是比較好的。但是，長期護理保險解決的只是失能失智老年人的護理費用問題，必須把健全長期護理服務體系擺在更加重要的位置。只有健全相應的長期護理服務體系，才可能真正滿足失能失智老年人越來越迫切的長期護理服務需求。因此，要積極引導社會力量、社會組織參與長期護理服務，鼓勵和支持長期護理服務機構(gòu)和平臺建設(shè)，促進長期護理服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，引導保障對象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護理服務，鼓勵機構(gòu)服務向社區(qū)和家庭延伸，鼓勵護理保障對象的親屬、鄰居和社會志愿者提供護理服務[10]。國家已經(jīng)出臺一系列相關(guān)政策和措施，關(guān)鍵還是要落實到位。

第四，切實加強老年人健康管理。老年人健康管理，指的是“以現(xiàn)代健康概念為指導，應用醫(yī)學(老年醫(yī)學)、管理學等相關(guān)學科的理論、技術(shù)和方法，對老年個體或老年群體的健康狀況及影響老年人健康的危險因素進行全面連續(xù)的檢測、分析、評估，開展老年健康咨詢、健康指導和健康危險因素干預，實現(xiàn)以促進全體老年人健康為目標的新型醫(yī)學(老年醫(yī)學)服務過程”[11]19-23。慢性病高發(fā)是影響老年人健康的最主要因素，慢性病防治的基礎(chǔ)是健康管理，要健全包括老年人健康檔案、老年人健康監(jiān)測、老年人健康評估、老年人健康指導在內(nèi)的老年人健康管理體制機制，從而做到早發(fā)現(xiàn)疾病，早治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率和病死率。

第五，切實加強老年人健康教育。合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡，被世界衛(wèi)生組織界定為健康的四大基石。做好預防保健的一個前提，是提高老年人的健康素養(yǎng)水平。根據(jù)2018年健康素養(yǎng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)，我國60—69歲老年人的健康素養(yǎng)水平僅為6.95%，老年人群的健康素養(yǎng)水平亟待提高。[12]因此，要大力發(fā)展老年教育。老年教育不能僅僅是文化學習、琴棋書畫技能的培訓，必須把老年健康教育納入老年教育的范圍，作為老年教育的重要組成部分。要利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者，開展包括營養(yǎng)膳食、運動健身、心理健康、傷害預防、疾病預防、合理用藥、康復護理、生命教育和中醫(yī)養(yǎng)生保健等健康教育活動，提高老年人健康素養(yǎng)。

四、順應老年人精神關(guān)懷服務的現(xiàn)實需要推動心養(yǎng)結(jié)合

目前，學術(shù)界已經(jīng)意識到老年人精神文化需求、心理慰藉等有關(guān)心理健康、精神關(guān)懷的服務在養(yǎng)老服務體系中的地位和作用。早在1995年，就有人提出精神養(yǎng)老[13]95-100的概念，并引發(fā)不少學者從產(chǎn)業(yè)化發(fā)展路徑、國際經(jīng)驗、特殊群體、現(xiàn)實困境與對策建議等不同側(cè)面對精神養(yǎng)老開展了后續(xù)研究。從表現(xiàn)形式來看，精神養(yǎng)老包含老年人獲得的精神支持，即親情、友情、社會規(guī)范驅(qū)動性支持。老年人的精神滿足，即以打發(fā)時間為目的、實現(xiàn)自我價值為目的、精神升華為目的的精神滿足。精神訴求，即內(nèi)容強化、內(nèi)容替換、內(nèi)容增加、內(nèi)容移植模式等方面的內(nèi)容[14]61-69。精神贍養(yǎng)是一個相對獨立于物質(zhì)供養(yǎng)且日趨重要的問題，必須從人格尊重、成就安心和情感慰藉三個維度來展開，同時滿足老年人的自尊需求、期待需求和親情需求[15]34-36。自此以后，學術(shù)界多從社會學、倫理學、法學等對人口老齡化背景下老年人精神贍養(yǎng)相關(guān)問題進行了研究。對不同養(yǎng)老方式或不同養(yǎng)老模式下老年人心理健康狀況及其影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，在認知和智力、人格、適應能力等方面，家庭養(yǎng)老的老年人心理健康狀況較好而社會養(yǎng)老(主要是機構(gòu)養(yǎng)老)的老年人心理健康狀況較差[16]38-49。老年心理健康狀況與婚姻狀況、家庭氛圍、經(jīng)濟收入的滿意度以及受教育程度等多種因素有密切關(guān)系[17]753-761。這些先期研究不僅探究了老年心理健康問題及其影響因素，還對做好老年人心理健康工作的重要性以及途徑進行了初步探索，為進一步深入研究奠定了良好的基礎(chǔ)。

健康不僅僅指身體健康，還包括心理健康。世界衛(wèi)生組織(WHO) 認為，健康不僅僅是指軀體上沒有殘缺或疾病，它是指人的肉體、精神和社會適應各方面的正常狀態(tài)[18]293-315。根據(jù)2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，經(jīng)常感到孤獨的老年人占6.4%，有時感到孤獨的老年人占比高達30.3%。 根據(jù)2018年中國老年人心理健康白皮書數(shù)據(jù)，常常會感到孤獨的老年人更是高達63.0%，其中54．0%的老年人即使和別人在一起也會感到孤單[19]20-28。另據(jù)2019年2—5月浙江省6個地區(qū)(縣、市)60歲及以上老年人調(diào)查數(shù)據(jù)，城市老年人有抑郁癥狀的占15.26%，農(nóng)村老年人有抑郁癥狀的占38.43%。[20]220-221

我國老年人心理健康狀況不容樂觀。為此，早在2016年《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》就提出要實施老年人心理健康促進行動。2019年10月，國家衛(wèi)健委、發(fā)改委等八家單位共同發(fā)布的《關(guān)于建立完善老年健康服務體系的指導意見》明確提出，要“重視老年人心理健康，完善精神障礙類疾病的早期預防及干預機制，針對抑郁、焦慮等常見精神障礙和心理行為問題，開展心理健康狀況評估和隨訪管理，為老年人特別是有特殊困難的老年人提供心理輔導、情緒紓解、悲傷撫慰等心理關(guān)懷服務”。一方面，要滿足廣大老年人越來越廣泛且多樣化、多層次化、個性化的精神文化需求；另一方面，要重視相當一部分老年人精神空虛、孤獨癥發(fā)病率上升的嚴峻現(xiàn)實，健全老年人社會心理服務體系和危機干預機制，完善老年人精神關(guān)懷服務體系。這就必須深入研究心理服務與日常生活照料、醫(yī)療護理等的融合機制，探索和總結(jié)心養(yǎng)融合養(yǎng)老服務經(jīng)驗，研究構(gòu)建心養(yǎng)融合養(yǎng)老服務體系的途徑和方式方法。