徐浩教授辨證治療心衰病經(jīng)驗及案例探析

樊懿萱,張 賀,陳 卓,徐 浩

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指由于臨床多種原因?qū)е碌男呐K收縮或(和)舒張功能障礙,從而影響心排血量導(dǎo)致的一組以液體潴留、呼吸困難等癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,亦稱為慢性心功能不全[1-2]。CHF 為各種心臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終戰(zhàn)場,我國心力衰竭病人目前約有890 萬例[3],已經(jīng)成為高發(fā)病率、高致殘致死率的慢性心血管病癥。心肌病變、負(fù)荷異常、心律失常等各種原發(fā)性的損害或異常均可作為心力衰竭發(fā)生的病因[2]。但是心力衰竭能夠持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵原因在于心肌死亡事件的產(chǎn)生,以及由于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的心室重塑等一系列反應(yīng)[2,4]。在控制危險因素的基礎(chǔ)上,治療用藥主要以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防心室重塑、阻止疾病進(jìn)展為目的,同時改善臨床癥狀,以期提高病人生活質(zhì)量,有利于長期預(yù)后[5-6]。但長期應(yīng)用西藥治療,難免會導(dǎo)致一定的耐藥性和毒副作用[7]。從全身癥狀和長期預(yù)后方面來看,中醫(yī)藥對CHF 的治療有一定優(yōu)勢,在扶正氣、暢情志、防止疾病復(fù)發(fā),以及加強病人體質(zhì)、提高整體生活質(zhì)量等方面作用較為顯著,治療頗有成效,且藥物不良反應(yīng)小,與西藥同用也取得了良好療效。徐浩教授認(rèn)為本病以“虛、瘀、水”為基本病機,注重辨病辨證相結(jié)合,治療兼顧心、肺、脾、腎,注意補虛、活血、利水在治療過程中的綜合應(yīng)用,力求延緩心衰病的進(jìn)展,改善CHF 病人的生活質(zhì)量及長期預(yù)后?，F(xiàn)將徐浩教授辨證論治心衰病經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

1 心衰病源流

將“心衰病”納入中醫(yī)病名最早見于我國中醫(yī)教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,根據(jù)相關(guān)考證,“心衰”最早見于晉代王叔和《脈經(jīng)》[8]。在其他古籍中,也有對其癥狀體征的記載,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“暴上氣而喘”“不得臥”等癥狀,張仲景在《金匱要略》中所述“上氣,面浮腫,肩息”,均與現(xiàn)代CHF 呼吸困難、喘憋、難以平臥、液體潴留等臨床癥狀類似?！督饏T要略》記載:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便”,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用利尿劑不謀而合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載:“……不得臥,臥則驚,驚則咳甚也”,也與左心衰竭導(dǎo)致的肺淤血從而端坐呼吸相似。CHF 也多歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍中“心水”“心脹”“心痹”等疾病范圍,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”“心脹者,煩心短氣,臥不安”等描述。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中并未將心衰病單獨論治,將其分屬于心悸、喘咳、水腫等范疇,亦可見于“痰飲”“肺脹”等相關(guān)論述中,治療兼顧心、肺、脾、腎。

2 心衰病病因病機及辨證論治經(jīng)驗

心衰病屬本虛標(biāo)實之證,病性多為虛實夾雜,多為復(fù)合證型,但仍以本虛為疾病根源。本虛多為氣虛,兼有陽虛、陰虛之證,標(biāo)實以血瘀為重,水飲、痰濁為兼證,病位在心,同時與肺、脾、腎多臟相關(guān),癥狀復(fù)雜多變,難以準(zhǔn)確辨證。徐浩教授臨床治療心衰病,重視辨病辨證相結(jié)合,以虛、瘀、水為本病基本病機,并陰陽分治,氣血同調(diào),辨病用藥,結(jié)合現(xiàn)代藥理,抓主要矛盾,其他癥狀兼顧治療,效如桴鼓。

2.1 治分陰陽 治療心衰病首重辨證論治,以八綱辨證為根本?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云:“陰陽者,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也”。治病必求于本,而本在陰陽。心衰病屬本虛標(biāo)實之證,本則為虛,即所謂氣虛、陽虛、陰虛或兼而有之。《素問·舉痛論》中記載:“百病生于氣也”。心氣虛多為其心衰病發(fā)病的根基,心為君主之官,五臟六腑之大主,主司血脈,統(tǒng)領(lǐng)一身氣血,心氣也是推動血液循環(huán)往復(fù)的主要動力?！额愖C治裁·喘證》記載:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣”。肺腎兩臟同調(diào)氣機,因此,心氣虛往往累及肺與腎兩臟,肺腎兩虛同時又加重了心氣虛,導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。徐浩教授治療時注重抓住主要矛盾,以疾病的氣虛為本,兼顧以陽虛、陰虛。心主行血,心中陽氣推行全身血液,心陽虧虛則無力行血,血行瘀滯,阻于脈絡(luò),血行困難而致心衰征象?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當(dāng)以日光明”。心陽虧虛,日久及腎,腎主水,導(dǎo)致水飲內(nèi)停,或腎陽虧損,氣化失司,水飲凌心,陰寒內(nèi)盛?！稘健に[論治》云:“水腫為病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”。若陽虛,無力鼓動氣血,則致津血難以運行,從而造成血瘀、痰飲、水濕內(nèi)停等標(biāo)實之證,日久陰陽俱虛,臨床可以表現(xiàn)為氣短、咳嗽、喘息、口唇紫紺、水腫、心悸等氣虛血瘀水停之癥。心衰病病人心氣久虛,無力運血?！毒霸廊珪吩?“凡人之氣血猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯”。無力運血則心脈瘀阻,血瘀致心血不足,陰血互生,故心陰虧虛,表現(xiàn)口渴欲飲、手足心熱、盜汗顴紅、尿黃或便秘等陰虛征象。陽虛或陰虛日久,陽損及陰、陰損及陽,均可致陰陽兩虛,病人兼有陽虛、陰虛癥狀,證型較復(fù)雜,須陰陽同調(diào)。對于氣虛、陽虛、陰虛,各有其證候要素,分主癥、次癥及舌脈象,徐浩教授臨證時首分陰陽,須辨證準(zhǔn)確,治療方可切中病機。

2.2 氣血同調(diào) 心衰病本虛以心氣虛為根本,治療當(dāng)以補益心氣為主;標(biāo)實以血瘀為多見,治療尤重活血化瘀。因此,氣虛血瘀作為心衰病基本證型,由于陰虛、陽虛可兼有,故另有陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證,兼證包括水飲、痰濁證[4]。徐浩教授治療時注重氣血同調(diào),標(biāo)本同治,補氣、理氣、活血、利水多法同治。氣為血帥,氣虛不能生血,亦不能行血,《醫(yī)林改錯》云:“元氣既虛,不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”。徐浩教授在臨床中注意補氣藥物的應(yīng)用,如西洋參、黨參、黃芪等,西洋參補氣力度較強,老年人或心氣虧虛嚴(yán)重者多用,補氣效果顯著;氣虛漸至陽虛,陽氣虛則水不化氣,水飲停聚,《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”。故加用附子溫陽,運用真武湯等溫陽利水,以助陽氣。現(xiàn)代研究中不乏真武湯治療心衰病的報道,如苗艷平等[9]研究發(fā)現(xiàn),真武湯對老年心力衰竭病人的心功能指標(biāo)有一定改善;溫速女等[10]通過Meta 分析探索得到在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用以真武湯為基礎(chǔ)方的中藥,可以在一定程度上提高CHF 的療效?！度数S直指方》云:“蓋氣者,血之帥也,氣行則血行,氣止則血止……氣有一息不運,則血有一息不行”。故氣滯則血瘀,因過于補氣,則造成氣滯,氣滯不通,不能推動血液,同樣致心脈瘀阻,故徐浩教授治療時注重理氣藥物的運用,如陳皮、柴胡、枳殼等。當(dāng)水液潴留較重時選用五皮飲,含有陳皮、大腹皮等理氣藥物,理氣健脾之力較強,李紅宇[11]以五皮飲為基礎(chǔ)方,隨證加減治療慢性心源性水腫,并進(jìn)行隨機對照試驗,結(jié)果顯示,試驗組水腫癥狀改善顯著。血瘀癥狀明顯時徐浩教授多選用血府逐瘀湯理氣活血?！督饏T要略》:“血不利則為水”,《血證論》有“血積既久,其水乃成”,心衰病多有水液潴留現(xiàn)象,瘀血亦加重水腫,徐浩教授臨床強調(diào)“治血即治水”,注意活血化瘀、活血利水法在心衰病中的應(yīng)用,如澤蘭、水紅花子等藥物[12],瘀、水同治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”。水液代謝涉及肺、脾、腎三臟,根本在腎,其標(biāo)在肺,其制在脾,氣化失常則水濕停聚,易發(fā)為水腫。心衰病常出現(xiàn)水液潴留、小便不暢等癥狀,徐浩教授臨證時運用多種利水法,根據(jù)辨證施治,如兼有氣虛則補氣利水,陽虛則溫陽利水,其他如攻逐利水、活血利水、健脾利水、滋陰利水、瀉(宣)肺利水、理氣利水等,加減靈活應(yīng)用,臨床多有效驗。徐浩教授治療心衰病總體不離“虛”“瘀”“水”基本病機,在辨證基礎(chǔ)上注重氣血同調(diào),多法同用,治法靈活,不拘一格。

2.3 辨病用藥 辨病自古有之,《素問·疏五過論》謂:“診之而疑,不知病名”?！安　弊鳛閷膊∪痰拿枋鯷13],相較于“證”更注重整體觀念及對全局的把握。徐浩教授認(rèn)為,心衰病與中醫(yī)的“水腫”“喘證”“心悸”等疾病密切相關(guān),不同階段雖病機不同、證型變化,但仍以“虛”“瘀”“水”為主干。辨病時見微知著,審機論治,通過病人主癥辨知病機,隨疾病發(fā)展及證型變化靈活用藥,考慮病情的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行補虛、化瘀、利水。例如,氣虛為重,則主方以保元湯之屬,陽虛以參附湯、陰虛則予生脈飲等類方藥加減;針對血瘀證,則承襲陳可冀院士辨證思路[14],根據(jù)血瘀證兼夾不同,采用血府逐瘀湯、丹參飲、冠心Ⅱ號方等,或以行血、活血、破血藥物增減;利水則有五苓散、真武湯、苓桂劑等加減?！秱摗酚性?“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。臨證多復(fù)雜,徐浩教授重視平脈辨證,四診合參,審因知機,病證結(jié)合,抓主癥定主方,并融會貫通、靈活加減。同時,徐浩教授臨床處方注重結(jié)合現(xiàn)代藥理,如葶藶子等強心;茯苓、豬苓、澤瀉利水效佳,益母草活血利水,兼具擴血管之效[4];在抑制心室重構(gòu)方面,三七、黃芪等為臨床多用。葶藶子、麻黃、苦參等藥物含有地高辛等成分[15],與地高辛同用會導(dǎo)致藥物過量,造成不良后果。因此,徐浩教授在中西醫(yī)結(jié)合治療的同時,也注意中西藥合用的不良作用,重視藥物使用的安全性。

3 典型病例

病人,男,56 歲,初診:2016 年3 月21 日。主訴:陣發(fā)性胸悶、氣短3 年余?，F(xiàn)病史:病人于2013 年3月無明顯誘因突發(fā)胸悶、氣短,就診于外院,行相關(guān)檢查(具體不詳),診斷為“肺栓塞”“肺動脈高壓”,予抗凝治療,癥狀明顯緩解后出院。近2 年,病人自覺胸悶、氣短癥狀加重,并伴有相應(yīng)心衰癥狀,多次就診于外院,行相關(guān)治療?，F(xiàn)病人口服抗凝、利尿等藥物,且加用吸氧治療,癥狀未有緩解,為求進(jìn)一步治療就診于我科門診?？滔掳Y見:陣發(fā)性胸悶、氣短,活動后心慌,快走受限,白天雙下肢水腫,夜間頭面部水腫明顯。畏寒,手足不溫,口唇紫紺,伴腹脹,進(jìn)食后飽脹感明顯,時有口干;眠差,不能平臥,夜眠枕高,易醒,夜眠時間4～5 h;小便不暢,服利尿劑后可增加,大便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,舌邊有齒痕,舌苔白微膩,脈弦細(xì),時一止,右脈偏弱。既往史:2011 年因心電圖異常,于外院住院治療,查冠狀動脈造影陰性。否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病病史。輔助檢查:2016 年2 月21 日腹部B 超顯示肝大、肝淤血。2016 年3 月3 日超聲心動圖顯示:右心增大,三尖瓣重度關(guān)閉不全,肺動脈重度高壓,肺動脈主干及左右分支內(nèi)徑增寬。2016 年3月4 日腹部B 超顯示:肝大,大量腹水。診斷:心衰病(陽氣虧虛,血瘀水停,兼有氣滯)。治法:溫陽利水,補氣活血,兼以理氣。方藥:生黃芪30 g,黑附片15 g(先煎),茯苓30 g ,炒白術(shù)30 g,白芍10 g,生姜10 g,大腹皮30 g,陳皮10 g,桑白皮15 g,葶藶子10 g,黨參20 g,山甲珠5 g(先煎),澤蘭15 g,丹參30 g,30 劑,水煎服200 mL,每日1 劑,早晚分服。建議病人入院治療,避風(fēng)寒,忌食生冷食物,避免劇烈運動。

二診:病人住院期間一直服用上方,出院后胸悶、氣短減輕,近20 d 內(nèi)體重減輕5 kg。自覺精神狀態(tài)及整體癥狀較前好轉(zhuǎn),可適當(dāng)活動,腹脹減輕。眠差,入睡困難,伴全身疲乏,倦怠懶言,精力一般。舌質(zhì)暗紅,舌邊尖略紅,舌苔薄白微黃,脈弦細(xì)。現(xiàn)病人心力衰竭癥狀較前好轉(zhuǎn),結(jié)合舌脈,因心氣虧虛,心陰不足,心神不安,入睡困難,在前方基礎(chǔ)上去茯苓,加用茯神、生牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)靜安神,遠(yuǎn)志交通心腎。處方:上方去茯苓,加茯神30 g、遠(yuǎn)志10 g、生牡蠣30 g(先煎)、珍珠母30 g(先煎),7 劑。

三診病人心力衰竭癥狀顯減,未訴明顯不適,水腫減輕,已無腹脹,夜間可平臥,可進(jìn)行適當(dāng)活動,繼服上方。

再診病人除遺有失眠外,心力衰竭癥狀基本消失,病情平穩(wěn)。隨訪半年,心力衰竭癥狀未再出現(xiàn)。

按:病人主因“陣發(fā)性胸悶、氣短3 年余”就診,結(jié)合水腫、口唇紫紺、不能平臥、小便不暢及脈時一止等癥狀,屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”范疇。心衰病當(dāng)以“虛、瘀、水”為基本病機,心氣虛為根本。病人為中老年男性,稟賦不足,且疾病反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,病位在心,累及肺、脾、腎三臟。心氣不足,故胸悶、氣短,活動后心慌;日久累及心陽,致心陽虧虛,表現(xiàn)為畏寒、手足不溫;脾氣虧虛,運化無力,水谷不運,故納食后腹脹明顯,舌邊有齒痕;水濕不能運化,停聚泛濫,故水腫;久病及腎,腎氣虛衰,陽不化氣,水濕下聚,同致身腫,水氣上凌心肺,致心慌氣短、不能平臥;腎與膀胱相表里,腎陽不足,膀胱氣化不行,故尿量減少,小便不暢;氣為血帥,血為氣母,心主血脈,心氣不足,無力行血,且水郁日久,氣機阻滯,血行不暢,而成瘀血,故見口唇紫紺,舌暗紅。結(jié)合舌脈象,病屬本虛標(biāo)實,辨證為陽氣虧虛,血瘀水停,兼有氣滯之證,治療當(dāng)重視溫陽益氣、活血利水,兼以理氣,以真武湯合五皮飲加減。真武湯為治療陽虛水泛之證的主方,其溫陽利水之功尤甚,《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“少陰病,二三日不已……真武湯主之”。本方為治療脾腎陽虛,水濕泛溢的基礎(chǔ)方,方中以附子為君,溫腎助陽;茯苓淡滲利濕,白術(shù)補氣健脾,兼有散水之功,為臣藥;白芍?jǐn)筷幘徏?利小便,同時可制約附子溫燥之性,為佐藥;使藥用生姜溫陽利水。諸藥合用,共奏益氣溫陽化瘀之功。五皮飲源于《證治準(zhǔn)繩》,方中以茯苓皮滲濕健脾,瀉中有補,陳皮行氣利水,大腹皮下氣行水,生姜皮辛散助陽利水消腫,桑白皮瀉肺利水,藥物皆用皮,因水溢皮膚,取以皮行皮之意,諸藥合用,有行氣化濕,利水消腫之效,氣行則水行,水利則胸悶氣短得減。兩方合用增加利水溫陽之功。方中加用黃芪、黨參補氣養(yǎng)心,葶藶子瀉肺逐飲,且藥理作用證實葶藶子、黃芪、黨參均有強心作用,澤蘭活血利水,丹參、山甲珠活血化瘀,黃芪、丹參都具有抑制心室重構(gòu)作用,全方心、肺、脾、腎同調(diào),共筑補氣活血利水之功。二診病人胸悶氣短減輕,腹脹緩解,小便通暢,夜間可平臥,整體狀態(tài)好轉(zhuǎn),遺有眠差,入睡困難,效不更方,守原方不變,加用鎮(zhèn)靜安神之品。三診心衰癥狀明顯減輕,整體情況可,可進(jìn)行日?；顒?病情明顯緩解。徐浩教授認(rèn)為心力衰竭病當(dāng)以“虛、瘀、水”為基本病機,治療時應(yīng)抓住主要矛盾,益氣養(yǎng)心、活血化瘀、除痰蠲飲,兼顧心、肺、脾、腎,注意補虛、活血、利水在治療過程中的綜合應(yīng)用,急則治其標(biāo),緩則治其本,標(biāo)本兼治,延緩心衰病的進(jìn)展,提高心力衰竭病人的生活質(zhì)量,在臨床中值得學(xué)習(xí)應(yīng)用。