全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的構(gòu)建與信效度檢驗(yàn)

項(xiàng)海燕，黃立峰，錢維明，金靜芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

圍手術(shù)期低體溫又稱圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫(inadvertent/unplanned perioperative hypothermia，IPH)，指圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生的非計(jì)劃性體溫下降，核心溫度低于36℃(96.8℉)，但不包括治療性或計(jì)劃性的低體溫[1]。圍手術(shù)期低體溫可引起寒戰(zhàn)、心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)增加、麻醉蘇醒延遲、凝血功能障礙等不良后果[2-4]，是手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[5]。相關(guān)研究顯示，一般外科手術(shù)全身麻醉患者低體溫的發(fā)生率為50%～70%[6]?？茖W(xué)、簡(jiǎn)便的術(shù)前評(píng)估方法是預(yù)防和干預(yù)圍手術(shù)期低體溫的重要臨床依據(jù)，能有效降低圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率[7]。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防及管理措施多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，局限在術(shù)中溫度管理及保溫措施選擇等方面的研究[8]，較少對(duì)圍手術(shù)期低體溫臨床評(píng)估及相關(guān)評(píng)估量表進(jìn)行研究。雖然有關(guān)于圍手術(shù)期低體溫的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(Predictors評(píng)分)的研究報(bào)道[9]，但該函數(shù)模型復(fù)雜抽象的表達(dá)使其在臨床實(shí)踐中不夠直觀和方便，并且其自身的運(yùn)用條件也有諸多局限(如年齡大于18周歲)。本研究通過(guò)文獻(xiàn)資料的研究，基于德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，以期為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供一種科學(xué)、方便、高效的評(píng)估工具。本研究通過(guò)醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)審核[批件號(hào)：(2020)倫審研第(219)號(hào))]。

1 研究方法

1.1 成立課題組

課題組由10名成員組成，男4人，女6人；年齡27～50歲；本科6人，碩士及以上4人；工齡4～28年；高級(jí)職稱5人，包括主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師1人、主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人，中級(jí)職稱3人，包括主管護(hù)師2人、中級(jí)工程師1人，初級(jí)職稱護(hù)師2人。課題組主要負(fù)責(zé)查詢文獻(xiàn)、篩選風(fēng)險(xiǎn)因素、制訂專家函詢表、遴選函詢專家、發(fā)放與回收問(wèn)卷、篩選研判指標(biāo)和匯總專家意見(jiàn)。

1.2 建立量表?xiàng)l目池

通過(guò)PubMed、Medline、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限建庫(kù)至2019年12月。采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證和Johns Hopkins標(biāo)準(zhǔn)[10]，由2名課題組成員(經(jīng)過(guò)循證相關(guān)課程培訓(xùn)考核合格)以互盲方式對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)圍手術(shù)期低體溫循證研究的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：非人體試驗(yàn)；圍手術(shù)期基礎(chǔ)體溫有異者或基礎(chǔ)代謝有異者。共獲得824篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選最后納入25篇文獻(xiàn)。通讀文獻(xiàn)，歸納全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)因素，涉及4個(gè)維度，包括患者自身因素、環(huán)境因素、手術(shù)相關(guān)因素、麻醉因素；13個(gè)分類指標(biāo)，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、基礎(chǔ)體溫、環(huán)境溫度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、輸液量、輸血量、預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間、麻醉方式、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、預(yù)計(jì)手術(shù)出血量。

1.3 專家函詢

1.3.1選擇函詢專家

課題組基于項(xiàng)目要求，通過(guò)查詢國(guó)內(nèi)外核心期刊近5年發(fā)表關(guān)于圍手術(shù)期低體溫循證研究相關(guān)的論文及作者，結(jié)合北京、上海、浙江和廣東等省市手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)專家推薦，遴選出12家醫(yī)院的臨床醫(yī)療專家及護(hù)理專家共39人，包括手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等，入選專家在各自專業(yè)領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，均涉及圍手術(shù)期低體溫研究或發(fā)表相關(guān)論文。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有中級(jí)及以上職稱；在三級(jí)甲等醫(yī)院臨床工作滿10年；在國(guó)內(nèi)核心期刊或國(guó)外SCI雜志發(fā)表過(guò)圍手術(shù)期低體溫相關(guān)論文，或參與過(guò)《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)(2017)》[11]的起草，或由相關(guān)專業(yè)委員會(huì)推薦；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法取得聯(lián)系，明確表示拒絕參與研究，或表示不能保證參與全過(guò)程的專家。39名專家的一般資料見(jiàn)表1。

表1 專家的一般資料(n=39)

1.3.2資料收集方式

采用德?tīng)柗品?，以函詢表的形式?duì)納入專家進(jìn)行兩輪函詢。課題組選派2名成員專門負(fù)責(zé)與被函詢專家的溝通(電話+郵件)，主要通過(guò)電子郵件方式完成函詢表的發(fā)放和回收。函詢質(zhì)量控制：為了促進(jìn)函詢專家對(duì)本研究目的、內(nèi)容及過(guò)程的了解，提高專家的配合及函詢表的回收率，課題組事先通過(guò)電話的形式與被函詢專家做好溝通，使其對(duì)本研究有清晰的框架認(rèn)識(shí)，并會(huì)積極配合。為了提高專家填寫問(wèn)卷的準(zhǔn)確性(準(zhǔn)確表達(dá)意見(jiàn)，按要求填寫函詢表)，在填寫說(shuō)明中舉例了若干個(gè)填寫條目的例子，幫助專家能夠充分理解函詢表的設(shè)計(jì)初衷和填寫要求，并附上課題組聯(lián)系郵箱和電話，方便溝通。每次函詢表發(fā)出后，課題組給專家手機(jī)發(fā)送提醒短信；每輪問(wèn)卷回收截止前2天給未及時(shí)回復(fù)的專家再次發(fā)送提醒短信。

1.3.3編制專家函詢表

將量表?xiàng)l目池依據(jù)邏輯相關(guān)性制作成列表，并在每一條末尾設(shè)置分?jǐn)?shù)權(quán)重和是否保留的選項(xiàng)，否定選項(xiàng)需要給出刪除理由的文字表達(dá)，并依據(jù)格式規(guī)范設(shè)計(jì)函詢表。在正式開(kāi)始第一輪專家函詢前，先對(duì)本院相關(guān)領(lǐng)域臨床專家開(kāi)展預(yù)調(diào)研，幫助設(shè)計(jì)、改進(jìn)專家函詢表。為了簡(jiǎn)化量表并提高其實(shí)用性，課題組在第一輪函詢前舍棄了“4個(gè)維度13個(gè)指標(biāo)”的架構(gòu)，直接將13個(gè)指標(biāo)列為一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并按照臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)設(shè)對(duì)應(yīng)的二級(jí)分類指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果為各一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)二級(jí)分類指標(biāo)的評(píng)價(jià)分值總和。第一輪專家函詢表的內(nèi)容包括：卷首語(yǔ)(指導(dǎo)語(yǔ))、全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素列表、風(fēng)險(xiǎn)因素重要性評(píng)分、專家填表的判斷依據(jù)、專家一般資料、專家對(duì)填表內(nèi)容的專業(yè)熟悉程度、問(wèn)卷填寫說(shuō)明和致謝語(yǔ)等。第一輪函詢表回收后，由課題組成員對(duì)其進(jìn)行整理、歸納、分析、總結(jié)，各風(fēng)險(xiǎn)因素中專家意見(jiàn)變異系數(shù)小于0.4的指標(biāo)保留，并計(jì)算保留指標(biāo)的重要性平均分，匯總增減項(xiàng)目的相關(guān)理由，將此結(jié)果制作成第二輪函詢表。函詢表主要包括：卷首語(yǔ)(指導(dǎo)語(yǔ))、全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表(初篩)、第一輪增加、刪減條目及相關(guān)判斷依據(jù)的專家說(shuō)明和課題組評(píng)價(jià)結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)因素重要性評(píng)分(二次評(píng)價(jià))、判斷依據(jù)、填表說(shuō)明和致謝語(yǔ)等。按照本研究要求，專家依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)引起圍手術(shù)期低體溫的各風(fēng)險(xiǎn)因素的篩選和重要性作出評(píng)判(強(qiáng)烈反對(duì)、反對(duì)、不同意不反對(duì)、同意、非常同意，對(duì)應(yīng)1～5分)，并給出評(píng)判理由；專家自身對(duì)本次函詢內(nèi)容的熟悉程度(非常不了解、不了解、一般、熟悉、非常熟悉，對(duì)應(yīng)1～5分)進(jìn)行評(píng)分。各指標(biāo)閾值評(píng)分范圍，以0～3分表示不重要、一般、重要、非常重要4個(gè)級(jí)別。

1.4 量表信效度評(píng)價(jià)

1.4.1信度評(píng)價(jià)

本研究通過(guò)專家相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)研制量表過(guò)程的信度指標(biāo)，專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見(jiàn)集中程度用變異系數(shù)表示，對(duì)于專家意見(jiàn)變異系數(shù)大于0.4的條目給予刪除；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用肯德?tīng)?Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)表示，采用 Cronbach’sα系數(shù)來(lái)檢驗(yàn)量表信度。

1.4.2效度評(píng)價(jià)

采用內(nèi)容效度和預(yù)測(cè)效度來(lái)檢驗(yàn)量表的效度。內(nèi)容效度由內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)來(lái)評(píng)價(jià)，包括反映條目水平的CVI(item-level CVI，I-CVI)和量表水平的CVI(scale-level CVI，S-CVI)。預(yù)測(cè)效度采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristiccurve，ROC)進(jìn)行分析。收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2019年10月至12月全身麻醉手術(shù)患者資料，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合本研究驗(yàn)證要求的患者資料，并將其代入驗(yàn)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行全身麻醉手術(shù)的患者；手術(shù)患者在圍手術(shù)期有完整的體溫監(jiān)測(cè)記錄，手術(shù)過(guò)程中有連續(xù)的核心體溫檢測(cè)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期(術(shù)前)采取加溫措施的手術(shù)患者；術(shù)前有明確代謝疾病可能會(huì)影響體溫的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2016建立函詢數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。描述性分析采用例數(shù)及構(gòu)成比表示；相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、W值等，并進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。效度檢驗(yàn)使用靈敏度、ROC進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

本研究經(jīng)兩輪德?tīng)柗茖＜液儯谝惠喖暗诙唽＜液兎謩e發(fā)放函詢表39份，各收到有效函詢表39份，有效回收率均為100%，說(shuō)明專家積極性高。

2.2 專家權(quán)威程度

本研究的專家權(quán)威系數(shù)采用專家判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)的算術(shù)平均值表達(dá)[12]。兩輪專家函詢的判斷系數(shù)分別是0.861、0.877，熟悉系數(shù)分別是0.944、0.964，權(quán)威系數(shù)分別為0.903、0.921。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度

本研究中兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度見(jiàn)表2。

表2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 專家意見(jiàn)集中程度

第一輪專家意見(jiàn)變異系數(shù)0.05～0.77；第二輪專家意見(jiàn)變異系數(shù)0.00～0.46。兩輪函詢后專家意見(jiàn)變異系數(shù)<0.4,見(jiàn)表3。

表3 全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

2.5 量表函詢結(jié)果

第一輪函詢有38名(97.44%)專家提出126條修改建議，課題組依據(jù)所針對(duì)指標(biāo)歸類專家意見(jiàn)，對(duì)表達(dá)近似的意見(jiàn)概括主要內(nèi)容，電話征詢專家意見(jiàn)后合并為統(tǒng)一表達(dá)或分值,刪除1/3以上專家認(rèn)為重復(fù)評(píng)價(jià)的指標(biāo)，如“輸液量”“輸血量”；刪除專家認(rèn)為指標(biāo)之間存在重復(fù)評(píng)價(jià)或關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，如“ASA分級(jí)”“手術(shù)時(shí)間”等；同時(shí)計(jì)算專家意見(jiàn)變異系數(shù)，刪除專家意見(jiàn)變異系數(shù)>0.4的指標(biāo)，如“血壓”；參考部分專家意見(jiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)，“手術(shù)方式”對(duì)于體溫影響比較復(fù)雜，不能簡(jiǎn)單籠統(tǒng)評(píng)分，需要按照手術(shù)形式和器官等區(qū)分，不利于制表，故刪除；因本次研究只涉及全身麻醉(靜脈麻醉)手術(shù)患者的低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等其他形式不考慮，所以“麻醉方式”不作為量表的一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)；考慮臨床上手術(shù)體位對(duì)于手術(shù)患者體溫的影響，結(jié)合多位專家意見(jiàn)，增加“手術(shù)體位”作為一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。第二輪函詢有21名(53.85%)專家提出41條修改建議，主要集中于分值大小的意見(jiàn)分歧，課題組按照意見(jiàn)針對(duì)的指標(biāo)歸類各專家的修改建議，對(duì)于二級(jí)分類指標(biāo)閾值分值相近的情況通過(guò)電話征詢對(duì)應(yīng)的專家意見(jiàn)，求同存異，使意見(jiàn)差異較小的閾值分值一致；同時(shí)計(jì)算專家意見(jiàn)變異系數(shù)，刪除專家意見(jiàn)變異系數(shù)>0.4的指標(biāo)，如“環(huán)境溫度”等。經(jīng)過(guò)前期文獻(xiàn)匯總、專家函詢和課題組研判，最終確定6個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)分類指標(biāo)及相應(yīng)的評(píng)分分值，其中“年齡”指標(biāo)的年齡界限結(jié)合我國(guó)目前國(guó)情劃分，16歲及以下為未成年人，>16～60歲為青壯年和中年人，60歲以上為老年人，分別對(duì)應(yīng)不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等級(jí)；“體質(zhì)量指數(shù)”依據(jù)臨床上辨別身體營(yíng)養(yǎng)狀況的18.5 kg/m2為分界點(diǎn)，專家認(rèn)為低于此標(biāo)準(zhǔn)的患者為危險(xiǎn)人群；“基礎(chǔ)體溫”和“預(yù)計(jì)手術(shù)出血量”的分類劃分依據(jù)基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)專家討論后確定分界點(diǎn)；“預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間”和“手術(shù)體位”的分類劃分，由課題組結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和調(diào)研，征求函詢專家意見(jiàn)后確定。通過(guò)現(xiàn)有圍手術(shù)期低體溫病例資料的評(píng)估預(yù)測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性準(zhǔn)確率，劃定圍手術(shù)期低體溫低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的分值區(qū)間，將總分值0～2分定為圍手術(shù)期低體溫低風(fēng)險(xiǎn)，將≥3分定為圍手術(shù)期低體溫高風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)表3。

2.6 量表Cronbach’s α系數(shù)

依據(jù)第二輪專家函詢結(jié)果，全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的總Cronbach’sα系數(shù)為 0.764，6個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的Cronbach’sα系數(shù)為0.646～0.920。

2.7 量表效度分析

通過(guò)計(jì)算兩輪專家函詢的相關(guān)指標(biāo)，其I-CVI為 0.914，S-CVI為0.921。將263例符合驗(yàn)證要求的臨床資料代入檢驗(yàn)，根據(jù)預(yù)測(cè)陽(yáng)性準(zhǔn)確率與實(shí)際值圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率，劃定0～2分為低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，≥3分為高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。將量表評(píng)價(jià)結(jié)果分值確定為閾值并繪制ROC。全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分的ROC下面積為0.879(95%CI：0.835～0.923)。當(dāng)評(píng)估閾值取3分時(shí)，靈敏度為0.726，特異度為0.861。

3 討論

3.1 本次研制量表過(guò)程及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)特點(diǎn)分析

3.1.1量表具有較高的科學(xué)性

課題組檢索了關(guān)于圍手術(shù)期低體溫的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，最終選擇相關(guān)度較好的25篇文獻(xiàn)資料。其中有4篇[7-8,11,13]是近年發(fā)表的關(guān)于圍手術(shù)期低體溫的專家共識(shí)或證據(jù)總結(jié)等，具有較好的可靠性和全面性，為量表的構(gòu)建奠定了科學(xué)的基礎(chǔ)。德?tīng)柗品梢源蚱频赜?、時(shí)間的限制，既能體現(xiàn)專家的個(gè)人學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，也能反映專家的集體智慧。本研究在文獻(xiàn)循證的基礎(chǔ)上，篩選出了全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)過(guò)專家函詢篩選出6個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)分類指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并給予評(píng)價(jià)賦分，構(gòu)建了該量表。說(shuō)明基于文獻(xiàn)循證總結(jié)，采用德?tīng)柗品ň幹频牧勘?，具有較高的科學(xué)性。

3.1.2量表函詢過(guò)程可靠性較好

兩輪專家函詢表有效回收率均為100%，說(shuō)明函詢專家對(duì)本研究較重視且積極性較高。39名專家來(lái)自全國(guó)12家三級(jí)甲等醫(yī)院，涉及醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域，專家意見(jiàn)具有較廣泛的代表性。39名專家中具有高級(jí)職稱35人(89.74%)，且在各自領(lǐng)域工作時(shí)間為10年及以上，>15年工齡有29人，表明函詢專家在各自專業(yè)領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他們的意見(jiàn)和建議反映臨床一線實(shí)際情況。專家函詢的權(quán)威系數(shù)代表了專家對(duì)于相關(guān)指標(biāo)的權(quán)威性，通常大于0.7即可接受，兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為 0.903和0.921，說(shuō)明被函詢的專家對(duì)于此量表熟悉、評(píng)判結(jié)果具有專業(yè)性；W值(數(shù)值在0～1之間)越大，表示專家意見(jiàn)的一致性越高[14]，第二輪函詢結(jié)果一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)W值為0.363，二級(jí)分類指標(biāo)W值為0.423，說(shuō)明專家對(duì)此量表的意見(jiàn)相對(duì)統(tǒng)一。綜上所述，量表函詢過(guò)程可靠性較好。

3.1.3量表具有較好的信效度

在量表的信效度檢測(cè)中，當(dāng)Cronbach’sα系數(shù)≥0.7時(shí)，一般認(rèn)為其具有良好的信度水平[15]。本研究中量表的總Cronbach’sα系數(shù)為0.764，因此認(rèn)為其可信度較高。同時(shí)，本量表的效度考察指標(biāo)預(yù)測(cè)效度ROC下面積為0.879，說(shuō)明該量表確立的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合臨床實(shí)際案例，具有較好診斷價(jià)值。以上指標(biāo)說(shuō)明本量表具有較好的信效度。

3.2 量表中一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和二級(jí)分類指標(biāo)的劃分及危險(xiǎn)因素的篩選分析

由于圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素有多維度、多分類、低特異性的特點(diǎn)，基于簡(jiǎn)化量表設(shè)計(jì)、方便臨床使用的理念，以一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和二級(jí)分類指標(biāo)作為主體結(jié)構(gòu)。同時(shí)，為了提高量表的特異性，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和專家意見(jiàn)，增加“手術(shù)體位”作為一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。刪除專家普遍認(rèn)為重復(fù)評(píng)價(jià)或靈敏度不佳的指標(biāo)、專家意見(jiàn)分歧較大的指標(biāo)(專家意見(jiàn)變異系數(shù)>0.4)，如部分專家認(rèn)為“血壓”“輸血量”“輸液量”在圍手術(shù)期低體溫中的特異性不夠，故刪除；“環(huán)境溫度”與“基礎(chǔ)體溫”和“手術(shù)時(shí)間”在一定程度上具有交叉，且通常手術(shù)室的溫度維持在22～24℃，相對(duì)恒定且低溫，其影響效果隨手術(shù)時(shí)間增加而累積，同時(shí)專家意見(jiàn)變異系數(shù)>0.4，故刪除“環(huán)境溫度”；“預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間”和“手術(shù)時(shí)間”存在重復(fù)，但考慮到麻醉藥物等對(duì)體溫的影響，選擇“預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間”，刪除“手術(shù)時(shí)間”；“ASA分級(jí)”“麻醉方式”與“預(yù)計(jì)手術(shù)出血量”存在關(guān)聯(lián)，且“ASA分級(jí)”“麻醉方式”存在重復(fù)評(píng)價(jià)，靈敏度不佳，給予刪除；專家認(rèn)為“手術(shù)方式”如開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)等對(duì)于量表來(lái)說(shuō)靈敏度不夠，給予刪除。

3.3 量表的適用人群及使用方式分析

本量表針對(duì)全身麻醉手術(shù)患者設(shè)計(jì)，包括心臟手術(shù)(體外循環(huán)手術(shù))、未成年人等以往其他低體溫評(píng)價(jià)模型[9]沒(méi)有覆蓋的患者，具有更廣泛的適用性；在一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中，除了“手術(shù)體位”以外的5類項(xiàng)目分類覆蓋了100%的目標(biāo)患者；“手術(shù)體位”的分類中，量表覆蓋了95%以上的常見(jiàn)手術(shù)體位，為了量表簡(jiǎn)潔美觀，個(gè)別手術(shù)體位未詳細(xì)展開(kāi)說(shuō)明，其中平臥位包括除普通平臥位以外的“衍生平臥位”，如甲狀腺手術(shù)的頸仰臥位和目前腔鏡“人字”臥位(胃腸、肝、胰腺腔鏡手術(shù)體位)等，俯臥位也包括普通俯臥位和前沖俯臥位等手術(shù)體位。量表二級(jí)分類指標(biāo)評(píng)估在術(shù)前較易獲取，6個(gè)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)總和的計(jì)算方式簡(jiǎn)便明了，可植入電子病歷系統(tǒng)，由系統(tǒng)在術(shù)前自動(dòng)評(píng)價(jià)得出直接展現(xiàn)給醫(yī)護(hù)人員，也可由巡回護(hù)士在術(shù)前2 min內(nèi)評(píng)價(jià)得出，作為早期干預(yù)的依據(jù)，簡(jiǎn)便快速。

3.4 本研究的局限性

本研究受限于文獻(xiàn)資料，僅考慮到圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)因素的特異性，只研制了全身麻醉手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。同時(shí)，受研究方式和專家覆蓋面的影響，研究結(jié)果并不能完全代表國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的所有專家意見(jiàn)，存在遺漏風(fēng)險(xiǎn)因素、分類評(píng)估賦分意見(jiàn)不一致等潛在缺陷，還需聽(tīng)取、收集更多相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)，擴(kuò)大臨床實(shí)踐檢驗(yàn)范圍，不斷完善量表評(píng)判指標(biāo)，提高量表的適用性、靈敏度和準(zhǔn)確性。