醫(yī)護一體化風險管理模式在急性白血病經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管置管患者中的應用研究

景 婷，吳 霜，彭 楊

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 血液科(成都 610500)；2.成都醫(yī)學院 護理學院(成都 610500)

急性白血病是造血干細胞惡性克隆性疾病，也是全球常見的惡性腫瘤之一[1]，目前其臨床治療以藥物化療為主。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其安全、留置時間長、帶管方便等特點,成為血液腫瘤患者藥物化療的首選給藥途徑[2]。但由于急性白血病患者白細胞、紅細胞及血小板減少，機體免疫力較差、凝血功能障礙，PICC置管期間發(fā)生滲血、血栓等并發(fā)癥的風險較高[3]。此外化療間歇期的長期帶管狀態(tài)和自我管理能力受限[4-5]，進一步增加了PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[6]。因此，優(yōu)化急性白血病PICC置管期間的管理模式，加強風險防控尤為重要。研究[7]表明，良好的醫(yī)護協(xié)作可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的轉(zhuǎn)歸。本研究于2019年1月至2020年12月對急性白血病PICC置管患者實施醫(yī)護一體化風險管理模式，以患者為中心整合醫(yī)護資源，通過共建、共享、共治方式優(yōu)化管理模式，實現(xiàn)住院全過程、置管全周期風險防控，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年12月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科收治的80例急性白血病PICC置管患者為研究對象。納入標準：1)符合《中國成人急性白血病診斷與治療指南》診斷標準[8]；2)均采用PICC置管化療；3)簽署知情同意書。排除標準：1)患有嚴重出血傾向疾病；2)有靜脈血栓史；3)意識或認知障礙；4)伴有惡性腫瘤、中重度心腦血管疾病及其他嚴重疾??；5)因病情變化等原因無法繼續(xù)參加此研究者。本研究已通過成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查，倫理號：2021CYFYIRB-BA-31-01。

根據(jù)入院時間段,將患者分為對照組(2019年1-12月)和觀察組(2020年1-12月)，每組各40例。觀察組：男22例，女18例，年齡20～70(55.13±11.87)歲；置管位置：左上肢3例，右上肢37例；疾病類型：急性淋巴細胞白血病23例，急性髓系白血病17例。對照組：男20例，女20例，年齡22～73(55.10±12.41)歲；置管位置：左上肢2例，右上肢38例；疾病類型：急性淋巴細胞白血病21例，急性髓系白血病19例。兩組患者均采用同一廠家生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導管，導管型號均為PF-4-Fr-1-C-N。兩組患者的年齡、性別、診斷、置管位置、所選血管及導管型號比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)責任制護理模式，以護士為主導，由靜脈治療?？谱o士嚴格按照PICC置管規(guī)范進行操作，同時告知患者及家屬置管配合要點和潛在風險。置管后責任護士定期對導管進行維護并對癥處理并發(fā)癥，同時開展健康宣教，包括PICC留置期間注意事項、功能鍛煉、出院指導等。

1.2.2 觀察組 觀察組采用醫(yī)護一體化風險管理模式，具體如下：1)風險管理與培訓一體化。①成立醫(yī)護一體化管理小組：小組成員由副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師2人、護士長1人、責任組長1人、靜脈治療?？谱o士1人組成，工作年限均≥5年，且熟練掌握風險管理理念、PICC相關知識，并通過考核。②制定醫(yī)護一體化管理制度和風險預案：管理小組共同制定醫(yī)護一體化管理制度、標準和規(guī)范，同時查閱文獻并對既往PICC置管患者資料進行回顧性分析，總結PICC置管和留置期間的常見并發(fā)癥，分析各類風險形成的原因，并根據(jù)急性白血病患者的疾病特點結合臨床實踐經(jīng)驗制定規(guī)范化風險預案。③開展醫(yī)護一體化風險管理培訓與考核:每月組織2次集中理論培訓，同時編制典型案例對醫(yī)護一體化風險管理模式進行示教，隨機抽取科室醫(yī)生和護士進行案例考核，其中新入職醫(yī)生及護士、規(guī)培醫(yī)生及護士、實習護士為重點培訓人群。2)風險識別與干預一體化。①置管前，開展醫(yī)護一體化評估：醫(yī)護一體化管理小組對患者病情、血管條件、營養(yǎng)狀況、檢驗指標、化療周期、文化水平等進行聯(lián)合評估和分析討論，制定個體化PICC置管方案和風險預案;同時向患者及家屬講解置管注意事項并答疑，以提高患者依從性和帶管配合度。②置管中，實施醫(yī)護一體化協(xié)作：置管主要由靜脈治療?？谱o士操作，主管醫(yī)生負責對置管規(guī)范性及無菌操作進行監(jiān)控，同時協(xié)同觀察置管情況和病情變化，尤其是重點人群如老年患者或病情危重患者。③置管后，實行醫(yī)護一體化查房:每天8∶00、16∶00管理小組集體查房，醫(yī)生重點檢查置管部位及置管側肢體情況，評估各項檢驗指標；護士對導管情況、患者帶管知識掌握度進行檢查，經(jīng)醫(yī)護共同決策后提出預見性風險管理意見并進行指導。3)風險宣教與延續(xù)服務一體化。管理小組根據(jù)聯(lián)合查房結果，經(jīng)小組分析與討論，制定患者住院與出院期間健康宣教方案。住院期間由責任護士定期健康宣教，主治醫(yī)生檢查宣教效果。出院后建立微信群，由醫(yī)護一體化管理小組共同維護。靜脈治療專科護士負責宣教內(nèi)容的推送，包括PICC導管基本知識、帶管注意事項、并發(fā)癥的識別與管理、功能鍛煉方法等，形式包括文字、圖片、視頻等。每周一、三、五責任護士定期進行微信隨訪，并將情況反饋給醫(yī)生后，進行答疑和在線指導。同時建立導管維護登記本，根據(jù)患者的導管維護時間，及時提醒患者到院維護及復查。

1.3 效果評價

1.3.1 PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組患者在PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥均按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的靜脈治療護理技術操作規(guī)范[9-10]，由具有PICC置管及維護資質(zhì)的?？谱o士進行評價。1)滲血：24 h內(nèi)敷料有少量滲血，屬正?，F(xiàn)象，超出24 h仍有活動性出血判斷為滲血；2)血栓：患者手臂腫脹，臂圍超過2 cm即有可疑，血管彩超顯示有血栓形成；3)導管相關血流感染：伴有發(fā)熱、導管標本細菌培養(yǎng)結果為陽性, 或血培養(yǎng)結果為陽性，置管處皮膚紅腫、疼痛、溫度升高、分泌物增加、局部壓痛等；4)導管脫出：導管自患者體內(nèi)脫出一部分；5)靜脈炎：穿刺點紅、腫、熱、痛，甚至出現(xiàn)條索樣改變及硬結。6)導管堵塞：輸液時液體不滴或沖洗導管時阻力大。

1.3.2 患者滿意度 于患者出院前1 d采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale,NSNS)進行評估，該量表共19個條目，包括護士的技能水平、服務態(tài)度及服務質(zhì)量等，采用Likert 5級評分(1=非常不滿意，2=不滿意， 3=一般滿意，4=滿意， 5=非常滿意)， 19～37分為非常不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般滿意，76～94分為滿意，95分為非常滿意[11]。滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。中文版NSNS量表已在國內(nèi)廣泛使用，其內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.98，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.97[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)，n=40]

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意率(97.5%)高于對照組(70.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者護理滿意度比較[n(%)，n=40]

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化風險管理模式的優(yōu)勢和必要性

風險管理是患者住院后醫(yī)療、護理均需面臨的重要問題，即對潛在風險加以識別、評估，進而采取相應預防措施，以減少風險事件的發(fā)生，目前已廣泛應用于臨床護理工作中[13-14]。但隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)患關系的變化，主導-從屬型醫(yī)護關系已不能滿足臨床及患者的需要[15]。研究[16]顯示，醫(yī)生和護士的良好協(xié)作，不僅能有效提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能提升患者及家屬的滿意度。因此，以患者為中心，醫(yī)護共同決策并參與患者治療和護理全程的醫(yī)護一體化新型管理模式受到廣泛關注[17-18]。本研究將風險管理與醫(yī)護一體化管理模式相結合應用于急性白血病PICC置管患者，其必要性在于急性白血病患者通常需要長期靜脈輸注化療藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)液，且本身血管條件、凝血功能、免疫功能較差[19]，PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，因此對于風險管理的要求更高。其優(yōu)勢在于，通過整合醫(yī)護資源共建規(guī)范化風險管理方案，共享醫(yī)療護理新理念、新方法，共同參與風險識別與干預、風險宣教與延續(xù)服務，更好地解決各類復雜的臨床、護理問題，有效提高醫(yī)療質(zhì)量和護理水平[20]。

3.2 醫(yī)護一體化風險管理模式可降低急性白血病患者PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究對急性白血病患者PICC置管前、中、后實施醫(yī)護一體化風險管理模式，結果顯示，觀察組并發(fā)癥的總體發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。分析其原因為:其一，風險管理與培訓一體化保障了醫(yī)護團隊管理的規(guī)范性。醫(yī)護一體化管理制度和風險預案的制定為PICC置管的風險管理提供了理論基礎和條件保障，理論與實踐結合的培訓與考核則保障了醫(yī)護團隊的專業(yè)性和可持續(xù)發(fā)展。其二，風險識別與干預一體化提高了醫(yī)護合作的專業(yè)性。通過置管前聯(lián)合評估、置管中協(xié)作與置管后查房，提高了醫(yī)護人員的?？扑胶团R床思維能力[2]，同時更好地督促醫(yī)護人員主動對患者置管全程進行持續(xù)性評估和指導。其三，風險宣教與延續(xù)服務一體化實現(xiàn)了醫(yī)護合作的連續(xù)性。醫(yī)護共同參與患者住院和出院期間的健康宣教，各司其職，高效配合，使得醫(yī)療、護理工作效率明顯提升[21]，從時間、人員、方法上實現(xiàn)了對PICC置管患者全程服務的可能性，從而加強了風險防控，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 醫(yī)護一體化風險管理模式提高了患者滿意度

醫(yī)護一體化風險管理模式充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務理念，與對照組相比，患者滿意度明顯提升(P<0.05)。置管前醫(yī)護共同向患者及家屬講解置管的必要性、注意事項并答疑，讓患者感受到被重視和關愛，提高了置管的依從性和配合度。置管后開展醫(yī)護聯(lián)合查房，增加了患者與醫(yī)生、護士交流的便捷性，同時通過高效的配合及時發(fā)現(xiàn)問題并進行風險防控，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者置管后的痛苦[22]。此外，醫(yī)護一體化健康宣教和延續(xù)服務滿足了患者參與自身健康管理的需求，多元化、多形式、多途徑的健康宣教方式提高了患者對帶管知識和自我護理的掌握程度，能有效緩解其焦慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心[23]?；颊邘Ч懿l(fā)癥少、帶管舒適度高，獲得足夠的尊重，因此對護理的滿意度明顯提高[24]。

綜上所述，醫(yī)護一體化風險管理模式通過醫(yī)護合作，實現(xiàn)了以患者為中心的全過程風險管理，不僅提高了PICC置管的專科醫(yī)護水平和能力，降低了急性白血病患者PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時提升了患者的滿意度，有利于促進醫(yī)、護、患三者關系和諧發(fā)展。但本研究樣本量較少，尚未形成標準化風險監(jiān)控流程，今后將進一步擴大樣本量，探討醫(yī)護一體化的風險管理模式對急性白血病PICC置管患者心理情緒、生活質(zhì)量、住院時間及醫(yī)療費用的影響。