性指導(dǎo)在改善促排卵患者妊娠結(jié)局中的意義*

唐杰鑫，王祉麟，張 丹，2△

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科(成都 610041)；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(成都 610041)

排卵是受孕的基本條件之一，正常、完整的卵巢周期在排卵中的意義已有廣泛、深入的研究，但性反應(yīng)周期在排卵、受孕中的作用，國內(nèi)外尚少見報(bào)道。性反應(yīng)周期包括：性欲期、性興奮期、性持續(xù)期、性高潮期和性消退期。性反應(yīng)周期的一個或幾個環(huán)節(jié)異常，會導(dǎo)致女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)。目前國內(nèi)FSD發(fā)生概率高達(dá)40.0%[1],而不孕癥女性FSD的發(fā)生率更高，最高可達(dá)87.1%[2]，F(xiàn)SD在嚴(yán)重影響性生活質(zhì)量的同時，可能也降低了排卵率、妊娠率。本研究在傳統(tǒng)促排卵的基礎(chǔ)上，對患者行雙合診按摩、震蕩卵泡區(qū)，同時進(jìn)行性指導(dǎo)，觀察性指導(dǎo)在提高排卵率、提升受孕率和改善妊娠結(jié)局等方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月至2021年6月于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科門診就診的接受藥物促排卵治療的患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡20～40歲，有生育要求的育齡期婦女；2)符合不孕癥和排卵異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；3)血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)>1.1 μg/L[5]；4)體重指數(shù)(body mass index，BMI)<30 kg/m2[6]；5)男方精液檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)夫妻任意一方染色體異常；2)子宮附件器質(zhì)性病變(如合并宮頸息肉、宮腔粘連、黏膜下肌瘤及引起宮腔形態(tài)改變的肌壁間肌瘤、卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥[7]、雙側(cè)輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異常增生、子宮或附件腫瘤等)；3)患急性生殖泌尿系傳染病或性傳播疾病；4)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；5)患有嚴(yán)重的精神心理疾??；6)對促排卵藥物過敏或使用禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各60例。

1.2 方法

1.2.1 誘導(dǎo)排卵 所有患者均于月經(jīng)來潮或雌孕激素撤退性出血的第3天服用來曲唑(letrozole,LE)(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，2.5 mg/d。試驗(yàn)組患者在圍排卵期按摩卵泡區(qū)、接受性指導(dǎo)，對照組常規(guī)促排。記錄所有研究對象的一般情況，包括年齡、BMI、孕產(chǎn)史、月經(jīng)周期、扳機(jī)當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度、AMH水平、男方精液檢查結(jié)果等。

1.2.2 排卵監(jiān)測 研究過程中固定本院同一名醫(yī)生進(jìn)行超聲監(jiān)測，所有患者均于月經(jīng)周期第8～10天起，行陰道B超嚴(yán)密監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況。當(dāng)最大卵泡平均直徑(mean maximum follicular diameter，MFD)≥1.8 cm 時，肌內(nèi)注射HCG(珠海麗珠集團(tuán))10 000 IU進(jìn)行扳機(jī)，并指導(dǎo)同房，于48 h后復(fù)查陰道B超觀察是否排卵，若卵巢體積縮小、張力降低，卵泡數(shù)目減少，出現(xiàn)黃體樣回聲、盆腔液性暗區(qū)等征象，提示已排卵。若陰道B超提示有3個以上優(yōu)勢卵泡，直徑≥ 1.4 cm，取消本周期治療[8]。如卵巢無反應(yīng)，第2周期劑量遞增2.5 mg/d，最大劑量為7.5 mg/d 。

1.2.3 按摩卵泡區(qū)，進(jìn)行性指導(dǎo) 1)試驗(yàn)組：囑患者匿名填寫女性性功能指數(shù)量表(female sexual function index，F(xiàn)SFI)問卷[9]。在征得患者同意、有第三者在場時，對患者行雙合診按摩、震蕩卵泡區(qū)，詢問患者是否知曉性敏感區(qū)并進(jìn)行性指導(dǎo)，包括女性生殖系統(tǒng)解剖知識的宣教(識別陰蒂、陰唇、尿道、陰道口和前庭等)，指導(dǎo)患者了解性敏感區(qū)(如陰蒂、G點(diǎn)、乳房、乳頭、大腿內(nèi)側(cè)等)，講解同房前刺激性敏感區(qū)的意義，告知患者適宜的同房時間、環(huán)境等，講解完整的性反應(yīng)周期及其意義，并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。囑患者在肌注HCG當(dāng)日和次日同房[10]，肌注HCG 48 h后，囑患者返院行陰道B超了解排卵情況，并再次匿名填寫FSFI量表問卷。2)對照組：填寫FSFI量表問卷，僅告知同房時間(肌注HCG當(dāng)日和次日)，不對其按摩卵泡區(qū)和進(jìn)行性指導(dǎo)。肌注HCG 48 h后，囑患者返院行B超了解排卵情況，并再次匿名填寫FSFI量表問卷。

1.2.4 妊娠診斷 排卵后均進(jìn)行10 d黃體支持治療，予地屈孕酮(達(dá)芙通，荷蘭Abbott Biologicals B.V.)口服，10 mg， 1次/12 h，服用10 d。排卵10 d后檢測血雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)、β-hCG水平，明確有無排卵及是否妊娠，若成功妊娠則盡早保胎，根據(jù)患者病情給予個體化的黃體支持治療，并隨訪妊娠情況和妊娠結(jié)局(包括生化妊娠、臨床妊娠、早期流產(chǎn)、妊娠至12周的比率、多胎妊娠率、異位妊娠率等)；若未受孕，重復(fù)上一周期治療方案，連續(xù)3個周期，未孕則停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

包括性敏感區(qū)知曉率、FSFI量表問卷得分、排卵率、臨床妊娠率、妊娠至12周的比率、多胎妊娠率、異位妊娠率等。其中：1)FSFI量表問卷得分≤26.55分被視為FSD；2)陰道B超提示卵泡體積縮小、張力降低，或出現(xiàn)黃體樣回聲、盆腔液性暗區(qū)等征象，或孕酮>3 μg/L，提示該周期有排卵；3)臨床妊娠的診斷：β-hCG陽性，超聲檢查宮腔內(nèi)見孕囊；4)生化妊娠是早期妊娠丟失的一種特殊類型，血或尿中β-hCG一過性升高后自發(fā)下降，超聲檢查宮腔內(nèi)外均未見孕囊便自然終止妊娠[11]；5)異位妊娠的診斷首選經(jīng)陰道超聲檢查，患者血清β-hCG水平低于1 000 U/L[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、BMI、孕產(chǎn)史、月經(jīng)周期、扳機(jī)當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度、AMH水平、男方精液檢查結(jié)果等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者的不孕和排卵異常占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 試驗(yàn)組患者FSD調(diào)查情況

接受性指導(dǎo)前，試驗(yàn)組性敏感區(qū)知曉率為40.00%(24/60)，接受性指導(dǎo)后知曉率達(dá)91.67%(55/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.604,P<0.001)。排卵前被診斷為FSD試驗(yàn)組患者比例達(dá)66.67%(40/60)，對照組為65.00%(39/60)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037,P=0.847)。接受性指導(dǎo)后的試驗(yàn)組患者，F(xiàn)SD發(fā)病率降低至28.33%(17/60)，與接受性指導(dǎo)前(試驗(yàn)組)及對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.678,P<0.001；χ2=16.205,P<0.001)。

2.3 兩組患者排卵情況比較

接受促排卵治療后，試驗(yàn)組的排卵率為85.00%(51/60)，明顯高于對照組的61.67%(37/60)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.352,P=0.004)。

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較

兩組臨床妊娠率、妊娠至12周的比率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。兩組患者均無多胎妊娠和異位妊娠。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[n(%),n=60]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卵巢周期已有透徹、全面的研究，對于需要促排卵的患者，傳統(tǒng)的促排卵方法已基本形成共識。但對性反應(yīng)周期、和諧性生活和性指導(dǎo)在促排卵、改善妊娠結(jié)局中的作用，尚少見報(bào)道。

3.1 女性性反應(yīng)周期與H-P-O軸

人類的性欲被性刺激喚起后達(dá)到性興奮，性興奮積蓄到一定程度后達(dá)到性高潮，進(jìn)而釋放性能量，同時出現(xiàn)行為、生理以及心理的階段性變化模式和周期性變化規(guī)律，即為性反應(yīng)周期，包括性欲期、性興奮期、性持續(xù)期、性高潮期和性消退期。完整的性反應(yīng)周期是女性性功能正常、和諧性生活的保障。性反應(yīng)周期中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常(即性反應(yīng)周期不完整)都可導(dǎo)致性生活不和諧、FSD。

性反應(yīng)周期由三級神經(jīng)中樞控制[1]，第一級初級中樞位于腰骶部脊髓，接受來自生殖器或其他性敏感區(qū)的刺激，產(chǎn)生性欲，進(jìn)入性反應(yīng)周期的第一階段即性欲期。第二級中樞位于下丘腦。第三級最高級中樞位于大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)，與性高潮的產(chǎn)生密切相關(guān)。下丘腦具有調(diào)節(jié)、促進(jìn)性反應(yīng)周期完整性、激發(fā)并維持性興奮的作用，而性興奮又會誘導(dǎo)下丘腦分泌產(chǎn)生促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)[13]，從而誘發(fā)排卵，即和諧性生活、性興奮具有促進(jìn)排卵的作用[1，13]。同時，雄激素可激活中樞多巴胺敏感中心，激發(fā)和維持性欲，與女性性興奮、性高潮密切相關(guān)[1，13]。雌激素能促進(jìn)下丘腦釋放各類神經(jīng)肽，促進(jìn)性興奮[1]，特別是在排卵前、出現(xiàn)成熟卵泡時，雄激素、雌激素促進(jìn)性興奮的效能更強(qiáng)。此時同房更易出現(xiàn)性興奮、性高潮，更會激發(fā)下丘腦分泌GnRH的功能，聯(lián)合雌激素的正反饋?zhàn)饔?，黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)更易達(dá)到理想的陡峭高峰，在LH達(dá)峰值的24 h內(nèi)排卵，有效提升排卵率,為受孕創(chuàng)造優(yōu)良的條件。因此，性指導(dǎo)、掌握最佳的同房時機(jī)及適時同房尤為重要。本研究結(jié)果表明，在不孕和排卵異常的患者中，接受性指導(dǎo)的試驗(yàn)組排卵率高于傳統(tǒng)促排卵的對照組(P<0.05)。

3.2 不完整的性反應(yīng)周期與妊娠

成熟卵子受精是妊娠的開始，卵巢能否正常排卵以及卵子的質(zhì)量、精子的質(zhì)量和數(shù)量、生殖道的通暢程度等都與妊娠成功率密切相關(guān)。研究[14]報(bào)道，接受LE促排卵治療后，排卵率可達(dá)60%～80%，但臨床妊娠率僅為20%～40%?？赡茉颍?)精子數(shù)量少、活力低、形態(tài)異常等；2)女性生殖道對精子具有篩選作用，正常情況下陰道微生物群中以乳桿菌為優(yōu)勢菌，陰道pH≤4.5(多在3.8～4.4)，陰道的酸性環(huán)境不利于精子生存和運(yùn)動，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)入輸卵管的精子數(shù)量大幅度降低;3)年齡、生殖內(nèi)分泌疾病等因素導(dǎo)致卵子質(zhì)量差；4)性反應(yīng)周期不完整、性生活不和諧、FSD可能是受孕率低、不孕的重要原因。在本研究中，兩組患者年齡、精子活力、精子形態(tài)等基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此本研究重點(diǎn)討論通過圍排卵期對患者進(jìn)行性指導(dǎo)，治療FSD的同時改善精子行進(jìn)路線上的環(huán)境，進(jìn)而提升受孕率并改善早期妊娠結(jié)局。

3.2.1 FSD的改善與妊娠率、妊娠結(jié)局 FSD是指性反應(yīng)周期的一個或幾個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛，可表現(xiàn)為性欲障礙、性喚起障礙、性高潮障礙、性交痛等。FSD發(fā)生率高達(dá)40.0%[1]，而不孕癥女性FSD的發(fā)生率更高，最高可達(dá)87.1%[12]。可能原因是由于不孕，患者長期承受來自社會、家庭等各方面的沉重壓力，常處于焦慮、抑郁的精神狀態(tài)，對性生活無興趣,常常把性生活當(dāng)成任務(wù)來完成，因此會出現(xiàn)性欲低下、性高潮障礙、性滿意度降低等性功能障礙。一方面，長期的焦慮、抑郁引發(fā)FSD的同時，也影響患者H-P-O性腺軸的功能，可引起排卵障礙，排卵率、妊娠率隨之下降。另一方面，長時間FSD也會可導(dǎo)致丈夫不自信、焦慮等，從而引起丈夫陽痿、早泄等性功能障礙，影響受孕率。因此為恢復(fù)和諧性生活、提升受孕率，有必要對FSD進(jìn)行治療。女性性反應(yīng)周期的任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都可能造成FSD。女性性欲期是性反應(yīng)周期的第一階段，也是必經(jīng)環(huán)節(jié)，可通過刺激性敏感區(qū)而觸發(fā)，因此正確了解并刺激性敏感區(qū)是和諧性生活的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受性指導(dǎo)前60%的試驗(yàn)組患者不了解性敏感區(qū)，更不知道如何刺激性敏感區(qū)。經(jīng)過性指導(dǎo)后，與性指導(dǎo)前相比，試驗(yàn)組患者的性功能障礙得到明顯緩解。且接受性指導(dǎo)的試驗(yàn)組排卵率、妊娠率、妊娠至12周的比率均高于對照組。分析原因?yàn)?，接受性指?dǎo)的患者能有效刺激性敏感區(qū)(陰蒂、陰唇、乳頭等)，使前庭大腺分泌液體, 陰道濕潤，為滿意的性生活提供了初始條件。知曉性敏感區(qū)并有正確的刺激手法，可有效喚起患者性欲，使患者順利進(jìn)入性欲期這一性反應(yīng)周期的初始環(huán)節(jié)，為性興奮、性高潮打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。而性興奮又會誘導(dǎo)下丘腦分泌產(chǎn)生GnRH[11]，聯(lián)合雌激素的正反饋?zhàn)饔?，LH更易達(dá)到理想的陡峭高峰，更易排卵，有效提升排卵率，進(jìn)而提升妊娠率。

研究[15-16]表明，性興奮、性高潮對于提升妊娠率有積極的意義。性反應(yīng)周期中，垂體釋放催產(chǎn)素(oxytocin，OT)進(jìn)入血液，性高潮強(qiáng)烈程度與血液中OT的濃度呈正相關(guān)，OT可作為一種神經(jīng)調(diào)節(jié)劑影響大腦對性高潮的認(rèn)知感覺，增加與盆底橫紋肌收縮相關(guān)的大腦神經(jīng)元的敏感性，并促進(jìn)子宮和陰道平滑肌的高潮性收縮，對性高潮起支持作用。同時子宮頸和子宮體向上提升,使宮頸口更接近精液池，有利于精子進(jìn)入宮腔。性高潮時子宮腔內(nèi)壓力上升形成正壓，高潮過后又急劇下降產(chǎn)生負(fù)壓，壓力變化有利于吸收精子進(jìn)入子宮[17]。此外，性高潮時子宮頸稍張開，便于精子通過，宮頸堿性分泌物增多，中和陰道的酸性環(huán)境(性交后陰道pH值可上升至7.2并維持6～8 h[1])，并為精子提供營養(yǎng)供應(yīng)，有利于精子的生存和運(yùn)動。此外有研究[18]表明，性興奮可增加生殖器官的血流量，導(dǎo)致神經(jīng)源性滲出物的形成，潤滑陰道，部分緩沖陰道酸性，增加其氧張力，保護(hù)和營養(yǎng)精子，增強(qiáng)精子的存活和游動能力。以上這些由性興奮、性高潮帶來的變化，均可大大增加到達(dá)輸卵管受精部位的精子的量，有利于受精、受孕。此外，性興奮時輸卵管蠕動增加，傘端拾卵作用增強(qiáng)，也為受精創(chuàng)造了有利條件。同時，對患者進(jìn)行性指導(dǎo)，在提升性生活和諧率的同時，保證了排出的卵子能在最新鮮的時候受精，避免了老化卵子受精率低、流產(chǎn)率高的弊端。國外研究[19]報(bào)道，和諧性生活可使女性受孕概率提高10%～15%。本研究結(jié)果亦表明，接受性指導(dǎo)后，試驗(yàn)組的受孕率和妊娠至12周的比率均高于對照組(P<0.05)。

3.2.2 性指導(dǎo)的生殖意義 本研究表明，對患者進(jìn)行性指導(dǎo)，幫助其了解性敏感區(qū)、了解刺激性敏感區(qū)的意義，介紹適當(dāng)?shù)男源碳ず徒涣骷记?，選擇適當(dāng)?shù)耐繒r間和環(huán)境，讓患者在獲得愉悅的同時，增加了受孕概率。本研究發(fā)現(xiàn)，對于透明白帶不明顯的患者，進(jìn)行雙合診按摩卵泡區(qū)后，再行窺陰器檢查，陰道的潤滑度、宮頸口透明白帶均有所增加?？赡艿脑蚴请p合診按摩卵泡區(qū)時，除產(chǎn)生機(jī)械刺激幫助排卵外，雙合診本身就是對生殖道的觸摸，同時也可能觸碰到陰蒂等性興奮點(diǎn)，從而從神經(jīng)內(nèi)分泌角度誘發(fā)排卵。因此接受性指導(dǎo)，使性生活和諧，不僅可增進(jìn)夫妻雙方感情，還具有重要的生殖意義。性指導(dǎo)助孕效果是單純藥物治療所不能替代的。

但是由于受傳統(tǒng)封建觀念的限制，大多數(shù)國人“談性色變”，性教育缺乏，臨床醫(yī)生對性健康的重視程度亦不足，性問題的敏感性在一定程度上阻礙了FSD的臨床診治。事實(shí)上，F(xiàn)SD不應(yīng)成為難言之隱，生殖科醫(yī)生在對患者進(jìn)行促排卵治療的過程中,不僅要監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，還應(yīng)關(guān)注性健康，提供性指導(dǎo)，以達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

綜上所述，和諧的性生活具有重要的生殖意義，在對患者進(jìn)行傳統(tǒng)藥物促排卵治療過程中，按摩卵泡區(qū)并提供性指導(dǎo)，可降低FSD發(fā)生率，提高患者排卵率及臨床妊娠率，并有效改善促排卵患者的早期妊娠結(jié)局。