PBL 聯(lián)合CT 三維重建技術(shù)在疼痛科教學(xué)中的應(yīng)用

詹水民 ，董佳 ，龔丹

1.浠水縣中醫(yī)院CT 室，湖北浠水 438200；2.武穴市第一人民醫(yī)院血透室，湖北武穴 435400；3.浠水縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北浠水 438200

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，臨床對(duì)于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)的要求有所增加。為了更好地保證醫(yī)護(hù)人員的任職能力，需要從教育的角度著手進(jìn)行調(diào)整。 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)側(cè)重于理論知識(shí)的灌輸，忽略了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性與綜合性[1]。尤其是疼痛醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，其在治療時(shí)以神經(jīng)脈沖射頻為基礎(chǔ)，對(duì)學(xué)生掌握操作神經(jīng)以及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的要求較高，傳統(tǒng)教學(xué)方式的教學(xué)效果相對(duì)較差[2]。在教學(xué)方式多元化的狀況下，臨床提出以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、多媒體教學(xué)法等多種教學(xué)方案。 PBL 以問(wèn)題為引導(dǎo)，吸引學(xué)生注意力，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，打破了傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的被動(dòng)灌輸局面[3]。 在運(yùn)用于疼痛學(xué)科教學(xué)時(shí)，可讓學(xué)生從記憶——考試——遺忘的不良循環(huán)中掙脫出來(lái)。 在開(kāi)展時(shí)，學(xué)生能夠進(jìn)行高效的課前預(yù)習(xí)，從而考驗(yàn)學(xué)生的空間想象力。 在這種狀況下，臨床提出以PBL 聯(lián)合CT 三維重建技術(shù)進(jìn)行疼痛科教學(xué)， 效果理想。 本次研究以2020 年2 月—2021 年2 月浠水縣中醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生52 名作為研究對(duì)象， 探討該教學(xué)模式效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生52 名作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為2 組，每組26 名，且分別命名為對(duì)照組和觀察組。

對(duì)照組中，男 15 名、女 11 名，年齡 20~23 歲，平均（22.02±0.12）歲；觀察組中，男 14 名、女 12 名，年齡 20~23 歲，平均（21.89±0.14）歲。

兩組醫(yī)學(xué)生均在同一大班接受學(xué)習(xí)， 且授課老師、教學(xué)資源、文獻(xiàn)查閱、教學(xué)環(huán)境與設(shè)備等資料無(wú)差異；在進(jìn)入疼痛科學(xué)習(xí)之前， 均已具備了3 年的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷，且無(wú)疼痛學(xué)相關(guān)認(rèn)知。兩組醫(yī)學(xué)生的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法 在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)后，就臨床疼痛治療的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行課堂講述教學(xué)，1 h/學(xué)時(shí)，共4 個(gè)學(xué)時(shí)。 在課堂教學(xué)時(shí)，需要利用信息化技術(shù)，以多媒體、圖譜等方式為主。 在醫(yī)學(xué)生掌握一定的疼痛知識(shí)后，可運(yùn)用多種教學(xué)途徑，來(lái)為其講解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物劑量、脈沖射頻操作、并發(fā)癥處理等內(nèi)容，提高醫(yī)學(xué)生的理論水平。

1.2.2 觀察組采取PBL 聯(lián)合CT 三維重建技術(shù)教學(xué)方案在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)后，同樣需要進(jìn)行對(duì)照組中的課堂教學(xué)，以幫助醫(yī)學(xué)生溫習(xí)《外科學(xué)》中《疼痛治療》的相關(guān)知識(shí)，共4 個(gè)學(xué)時(shí)。而聯(lián)合教學(xué)方案一共包含20 個(gè)學(xué)時(shí)。 實(shí)踐教學(xué)需要在疼痛病房以及CT 引導(dǎo)室開(kāi)展。 帶教老師，需要結(jié)合疼痛科的工作經(jīng)驗(yàn)，選取典型病例，并搜集基本資料。 并且結(jié)合教學(xué)需求，以2~3 名醫(yī)學(xué)生為1 個(gè)小組。 在進(jìn)入實(shí)踐環(huán)節(jié)之前，需要由帶教老師結(jié)合典型案例，提出引導(dǎo)性問(wèn)題。在問(wèn)題提出后，小組可通過(guò)討論的形式，來(lái)進(jìn)行任務(wù)分配、資料查詢、結(jié)果整理等，并得出初步答案。 帶教老師在整個(gè)過(guò)程中，需要擔(dān)負(fù)引導(dǎo)和啟發(fā)的責(zé)任，以幫助學(xué)生掌握切實(shí)的內(nèi)容。 在基本理論教學(xué)后，實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容如下。 ①教師需要帶領(lǐng)學(xué)生參加查房與神經(jīng)脈沖射頻操作的治療過(guò)程，并對(duì)患者的資料進(jìn)行搜集和了解。具體包含疾病診斷、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物選擇以及現(xiàn)階段采取的神經(jīng)脈沖射頻治療方案。 脈沖射頻操作需要在CT 引導(dǎo)室下進(jìn)行，并以飛利浦64 排螺旋CT 來(lái)進(jìn)行二維斷層掃描， 觀察操作神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)，并以Dicom 格式進(jìn)行保存，層厚1 mm。在掃描持續(xù)的狀況下， 獲取的二維圖像可進(jìn)行三維重建。然后以模擬操作的形式，以切割、旋轉(zhuǎn)圖像等方式來(lái)進(jìn)行解剖知識(shí)以及操作過(guò)程的講解。 ②以小組的形式，組織學(xué)生對(duì)患者的病情進(jìn)行搜集、整理、分析，從而發(fā)現(xiàn)患者在治療時(shí)存在的主要問(wèn)題。例如帶狀皰疹后神經(jīng)痛是什么，疼痛累及的神經(jīng)節(jié)等。 學(xué)生需要先自己搜集資料來(lái)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解答， 并且由教師來(lái)對(duì)其答案進(jìn)行指導(dǎo)，保證獲取知識(shí)的正確性。 ③在對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行分析后，需要由帶教老師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和資料查詢，教師就查找的材料進(jìn)行篩選。④在資料確定后，以小組的形式進(jìn)行討論，組內(nèi)成員各抒己見(jiàn)，并且由教師來(lái)進(jìn)行總結(jié)和分析，解答其相關(guān)疑問(wèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論知識(shí)。 以隨堂檢測(cè)的形式，就2 組醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析、脈沖射頻治療、操作神經(jīng)的解剖部位以及毗鄰、 并發(fā)癥處理等掌握狀況進(jìn)行理論知識(shí)考核，每項(xiàng)20 分，總分100 分，分值越高，掌握狀況越好。

②教學(xué)效果。在教學(xué)完成后，運(yùn)用“教學(xué)效果評(píng)價(jià)表”對(duì)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)狀況進(jìn)行調(diào)研， 其中包含了學(xué)習(xí)效果、臨床思維拓展能力、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)掌握度、問(wèn)題解決能力幾個(gè)方面，每項(xiàng)10 分，分值越高，效果越好。

③教學(xué)滿意度。 在教學(xué)完成后，以調(diào)研表對(duì)醫(yī)學(xué)生的滿意度進(jìn)行評(píng)估，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)時(shí)間、教學(xué)形式4 個(gè)方面進(jìn)行打分，總分100。 可以劃分為十分滿意（95 分及以上）、基本滿意（60 及 60 分以上到 95 分）、不滿意（低于 60 分）。教學(xué)滿意度=（十分滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識(shí)評(píng)分對(duì)比

觀察組醫(yī)學(xué)生的病例分析、脈沖射頻治療、操作神經(jīng)的解剖部位以及毗鄰、并發(fā)癥處理等分?jǐn)?shù)相較于對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)得分比較[（），分]

表1 兩組醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)得分比較[（），分]

項(xiàng)目 觀察組（n=26）對(duì)照組（n=26）基礎(chǔ)知識(shí)病例分析脈沖射頻治療操作神經(jīng)的解剖部位及毗鄰并發(fā)癥處理總分15.37±3.12 16.49±3.72 17.68±3.28 15.47±3.41 17.58±2.54 82.31±4.57 15.48±3.02 13.46±2.57 15.20±3.52 12.45±3.02 14.02±2.43 72.47±5.67 0.129 3.417 2.628 3.380 5.164 6.889 t 值 P 值0.897 0.001 0.011 0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組教學(xué)效果對(duì)比

觀察組醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果、 臨床思維拓展能力、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)掌握度、問(wèn)題解決能力分值相較于對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)效果比較[（），分]

表2 兩組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)效果比較[（），分]

項(xiàng)目 觀察組（n=26） 對(duì)照組（n=26）學(xué)習(xí)效果臨床思維拓展能力自主學(xué)習(xí)能力知識(shí)掌握度問(wèn)題解決能力8.56±0.72 8.50±0.62 8.78±0.54 8.56±0.54 8.31±0.34 7.54±0.82 7.92±0.72 7.23±0.52 7.01±0.74 6.57±0.64 4.766 3.112 10.543 8.627 12.243 t 值 P 值＜0.001 0.003＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組教學(xué)滿意度對(duì)比

觀察組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)教學(xué)方式滿意度比較[n(%)]

3 討論

疼痛作為臨床常見(jiàn)的一種癥狀，多數(shù)疾病都可能會(huì)引起。 為了更好地服務(wù)于患者，在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的狀況下，疼痛醫(yī)學(xué)逐漸興起，并成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，其具有較強(qiáng)的理論性與實(shí)踐性[4]。在以往，對(duì)疼痛癥狀的控制側(cè)重于鎮(zhèn)痛藥物的使用，尤其是癌痛等持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的疼痛，患者更是要長(zhǎng)期服用藥物[5]。 在這種狀況下，其很容易出現(xiàn)耐藥性與負(fù)性情緒。這就要求臨床對(duì)疼痛加強(qiáng)控制力度。目前的疼痛醫(yī)學(xué)已經(jīng)過(guò)渡到使用微創(chuàng)治療緩解所有領(lǐng)域的疼痛，常見(jiàn)的微創(chuàng)治療途徑有射頻熱凝或者等離子微創(chuàng)消融法等[6]。 常見(jiàn)且所需治療的疼痛有腰椎間盤(pán)突出所致疼痛、癌痛、骨折疼痛等。 在傳統(tǒng)的教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生所學(xué)習(xí)到的疼痛僅局限于《外科學(xué)》中的一個(gè)小章節(jié)，這就使得醫(yī)學(xué)生對(duì)疼痛科的認(rèn)知較為片面[7]。在進(jìn)入實(shí)踐后，很容易因?yàn)樘弁纯刂魄芳讯霈F(xiàn)限制治療效果。在這種狀況下，臨床衍生了疼痛學(xué)，在醫(yī)院也有了對(duì)應(yīng)的科室—疼痛科[8]。在疼痛科開(kāi)展工作時(shí)，要求醫(yī)學(xué)生有充分的疼痛認(rèn)知和處理能力。傳統(tǒng)教學(xué)方式過(guò)于片面，缺乏這一內(nèi)容。 很容易讓醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐前缺乏準(zhǔn)備，沒(méi)有充足的基礎(chǔ)以及解剖知識(shí)，在實(shí)習(xí)中無(wú)法將理論和實(shí)踐融合，主觀能動(dòng)性缺失[9]。 在進(jìn)入實(shí)踐后，難以為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)。 在這種狀況下，臨床提出改變教學(xué)方式，讓醫(yī)學(xué)生能在教學(xué)階段獲取更為全面的理論知識(shí)， 在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)能夠掌握充分的操作技能[10]。PBL 教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)方式，其結(jié)合臨床典型病例和教學(xué)大綱來(lái)對(duì)疼痛學(xué)科中的重難點(diǎn)進(jìn)行梳理，并以提問(wèn)的形式來(lái)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入教學(xué)環(huán)節(jié)[11]。 醫(yī)學(xué)生會(huì)以問(wèn)題為引導(dǎo)，對(duì)當(dāng)前的臨床資料進(jìn)行搜集，就文獻(xiàn)進(jìn)行查詢，并提出對(duì)應(yīng)的答案。帶教老師可就答案進(jìn)行分析，并且歸納總結(jié)，提高學(xué)生的理論知識(shí)掌握度[12]。 除此之外，還加用了CT 三維重建技術(shù)，這種教學(xué)方式能夠結(jié)合當(dāng)前微創(chuàng)控制疼痛的方式， 模擬動(dòng)態(tài)的進(jìn)針路徑，使得學(xué)生能夠更快地創(chuàng)建三維立體結(jié)構(gòu)，在最短時(shí)間內(nèi)了解操作流程以及穿刺針調(diào)整的方式，從而降低損傷周圍臟器的可能，進(jìn)而規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生[13]。 且在實(shí)踐中，運(yùn)用這種技術(shù)具有如下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)。①學(xué)生能夠參與整個(gè)操作過(guò)程，吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性和能動(dòng)性。 ②以CT 三維重建的方式來(lái)呈現(xiàn)操作過(guò)程，能夠加深學(xué)生的印象，鞏固其知識(shí)的掌握度。③CT 重建模型具有可視性，空間性較好，能夠引導(dǎo)學(xué)生探索不同穿刺路徑的差異。 ④可在CT 下，觀察不同穿刺途徑下對(duì)機(jī)體的影響。⑤這種教學(xué)方式能夠提高醫(yī)學(xué)生的操作技能掌握狀況，優(yōu)化其實(shí)踐能力，間接改善醫(yī)患關(guān)系[14]。 從本次研究中，觀察組學(xué)生的理論知識(shí)掌握度與教學(xué)效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 且觀察組學(xué)生的滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，在疼痛科教學(xué)中，運(yùn)用PBL 聯(lián)合CT 三維重建技術(shù)教學(xué)方案，可強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的知識(shí)與技能掌握狀況，優(yōu)化教學(xué)效果，保證其對(duì)教學(xué)的滿意度，提高主觀能動(dòng)性。