中醫(yī)臨床專業(yè)影像實踐教學(xué)現(xiàn)狀分析與模式探討

周建國 ，胡方云 ，徐行茹 ，左濤生 ，許開喜 ，孫昭睿 ，李旋旋

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院影像科， 江蘇連云港 222004；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院科教處， 江蘇連云港 222004

基于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展、影像設(shè)備的不斷更新以及醫(yī)學(xué)信息化的普及，臨床實際工作中，影像技術(shù)正發(fā)揮著越來越重要的作用，已成為臨床醫(yī)師不可或缺的輔助診斷工具。 目前，我國中醫(yī)院校大部分都已添設(shè)影像診斷學(xué)課程，由于諸多原因，中醫(yī)專業(yè)學(xué)員在影像實踐學(xué)習(xí)過程中存在一些問題。本文針對中醫(yī)院校的影像醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀進行分析， 對影像教學(xué)模式提出相關(guān)建議、創(chuàng)新學(xué)習(xí)方法，目的在于改進教學(xué)質(zhì)量、增強中醫(yī)專業(yè)學(xué)員在影像診斷方面的實踐能力，為中醫(yī)學(xué)員今后從事臨床以及科研工作打下堅實的基礎(chǔ)，提升中醫(yī)學(xué)員的崗位勝任能力，以便更好地適應(yīng)將來的中醫(yī)臨床工作。

1 中醫(yī)專業(yè)實習(xí)生在影像實踐方面的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備以及應(yīng)用軟件的快速發(fā)展和更替，在臨床診療服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用?；谟跋裨\斷學(xué)理論深度的不斷增加以及涵蓋范圍的進一步擴大，其在中醫(yī)臨床診斷工作中亦擁有不可或缺的應(yīng)用價值。醫(yī)學(xué)影像學(xué)不僅為中醫(yī)的基礎(chǔ)理論提供客觀依據(jù)，亦為中醫(yī)辨證施治提供影像支持，在中醫(yī)臨床治療效果以及預(yù)后評估方面也提供了不可替代的影像學(xué)信息。對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)，首先要具備良好的西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，中醫(yī)院校的教學(xué)方向以傳統(tǒng)的中醫(yī)藥為主導(dǎo)，學(xué)員對于解剖、生理、病理、生化以及西醫(yī)相關(guān)的輔助檢查技術(shù)方面的學(xué)習(xí)存在不足之處。在影像診斷學(xué)課程設(shè)置及安排方面亦存在教學(xué)時間短、課程重視不夠、師資力量欠缺等問題[1]，這也導(dǎo)致中醫(yī)院校影像診斷學(xué)的教學(xué)水平一直處于較為薄弱的環(huán)節(jié)，急需改良教學(xué)措施與學(xué)習(xí)方法。

中醫(yī)學(xué)是以整體為基礎(chǔ)，以宏觀角度著重從整體上研究功能結(jié)構(gòu)關(guān)系， 而影像醫(yī)學(xué)更注重人體器官的解剖、生理、生化以及病理學(xué)等改變，兩者在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與實踐方面均存在一定差異。 目前，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已成為連接臨床醫(yī)學(xué)和病理基礎(chǔ)的橋梁， 也是不同臨床專業(yè)、不同學(xué)習(xí)層次醫(yī)學(xué)教育過程中的重要學(xué)習(xí)課程[2]。 中醫(yī)院影像科授課教師不僅要完成日常診斷工作以及科研任務(wù)，還需要利用工作之外的時間進行課程設(shè)計、教學(xué)備課以及制作課件等。 基于高壓力、高強度臨床工作內(nèi)容，教師的課程教學(xué)質(zhì)量很難保證。同時，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度的不完善、授課教師缺乏學(xué)習(xí)深造的機會，基于以上諸多原因，嚴重阻礙了一線影像科教師的臨床帶教質(zhì)量[3]。 中醫(yī)臨床專業(yè)實踐教學(xué)的目的是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、臨床實踐能力以及一定的科研創(chuàng)新能力，是檢測中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，亦是培養(yǎng)實用型、技能型中醫(yī)人才的重要途徑[4]。基于目前新形勢下的中醫(yī)臨床教學(xué)問題，亦需要改革和創(chuàng)新培養(yǎng)高素質(zhì)臨床中醫(yī)人才的教育教學(xué)模式。 那么，如何在教學(xué)中將影像診斷學(xué)內(nèi)容和中醫(yī)臨床知識高效結(jié)合、如何提高教師的教學(xué)積極性、如何提高影像學(xué)的教學(xué)質(zhì)量已經(jīng)成為中醫(yī)院校以及教培基地廣泛關(guān)注以及亟待解決的問題。

2 影像醫(yī)學(xué)教學(xué)模式相關(guān)措施及建議

中醫(yī)理論體系的特點是辨證論治，依據(jù)某一疾病的臨床表現(xiàn)區(qū)分不同證型，基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，進行思外揣內(nèi)，通過分析不同疾病屬性，辨析該患者疾病的轉(zhuǎn)歸。在影像課程教學(xué)工作中，希望能把中醫(yī)辨證與疾病的影像學(xué)表現(xiàn)特點相結(jié)合，進行綜合分析，并在教學(xué)過程中體現(xiàn)出中醫(yī)特色，激發(fā)中醫(yī)學(xué)員對于影像診斷學(xué)學(xué)習(xí)的興趣點[5]。日常教學(xué)過程中，通過將中醫(yī)理論與具體病例進行有機結(jié)合，有助于培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)員對于臨床實踐學(xué)習(xí)的主動性和積極性，并提高和鞏固中醫(yī)學(xué)員獨立思考和解決臨床問題的能力。

例如講解類風濕性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷時，首先掌握該病的中醫(yī)證型包括濕熱阻絡(luò)、風濕熱痹、風寒濕痹、寒濕阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)以及肝腎兩虛型，選擇有代表性的寒濕痹阻及濕熱痹阻兩型， 分析兩型患者骨關(guān)節(jié)MRI影像表現(xiàn)，依據(jù)濕熱痹阻型較寒濕痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕明顯增多的影像改變進行診斷和鑒別診斷。 通過以具體案例教學(xué)為突破口，引導(dǎo)學(xué)生從中醫(yī)角度分析其不同影像表現(xiàn)的原因所在，能夠提高中醫(yī)學(xué)員對于臨床病例診斷的綜合能力?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有“熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕”的論述，指出熱毒內(nèi)盛，則傷肌及骨，導(dǎo)致骨蝕即骨破壞的發(fā)生，在該種疾病的講解時，可選擇具體病例的磁共振圖像，通過不同的骨質(zhì)破壞部位、程度、骨膜反應(yīng)、軟組織改變等與中醫(yī)描述進行比對，讓理論知識更為生動的展現(xiàn)在學(xué)員面前，有利于具體疾病的理解與掌握。 在教授針灸推拿專業(yè)的學(xué)員時，可列舉磁共振腦功能成像技術(shù)來研究腧穴，分析針灸與腦功能之間的相關(guān)性，以提高學(xué)員對于影像醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，同時亦可讓學(xué)員對今后的科研工作中讓影像學(xué)與針灸相關(guān)專業(yè)有機結(jié)合給予一定的啟發(fā)，讓學(xué)員利用中醫(yī)知識解釋影像學(xué)上的表現(xiàn)，提升其主觀能動性，對影像知識點的記憶會更加深刻。

針對影像學(xué)課時不足及實習(xí)輪轉(zhuǎn)時間有限的問題，可依據(jù)不同專業(yè)方向及教學(xué)對象進行適當調(diào)整，因材施教，制訂個體化培訓(xùn)方案。 影像科可依據(jù)醫(yī)院亞?？瓢l(fā)展的具體要求，將診斷組分為呼吸、骨骼、神經(jīng)、腹部等學(xué)組，依據(jù)中醫(yī)學(xué)員具體專業(yè)、學(xué)歷背景、主攻方向以及學(xué)習(xí)興趣，結(jié)合影像科具體分組，將學(xué)員定向分配給帶教老師，增加不同專業(yè)中醫(yī)學(xué)員在各自優(yōu)勢學(xué)組的相對學(xué)習(xí)時間。 例如針對中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)生，主要以骨肌組講授骨傷科疾病影像表現(xiàn)為主要內(nèi)容；對中醫(yī)5 年本科生，應(yīng)在不同學(xué)組精選常見病影像學(xué)表現(xiàn)進行重點講解，著重重溫解剖學(xué)及病理學(xué)知識，注意臨床、影像及病理相結(jié)合[6]；而對研究生會適當加深課堂難度，引導(dǎo)其對感興趣點進行自主探索研究，使其具備一定醫(yī)學(xué)科研學(xué)術(shù)能力。

在提高影像教研室?guī)熧Y素質(zhì)方面，對授課教師亦須進行高等學(xué)校教師崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握高等教育心理學(xué)等專業(yè)課程。 在臨床帶教方面，教師在授課前要對學(xué)生的整體文化水平、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及影像知識的掌握程度進行調(diào)研，針對學(xué)員的具體學(xué)習(xí)任務(wù)、學(xué)習(xí)目標進行有針對性的備課[7]。影像學(xué)教師在中醫(yī)知識的培養(yǎng)方面，亦可定期舉辦中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床案例分析方面的講座，并增加中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)醫(yī)師間的交流互動，提高影像學(xué)教師對于中醫(yī)專業(yè)的系統(tǒng)認知，并在臨床教學(xué)過程中鼓勵和激勵將中西醫(yī)知識進行結(jié)合，讓學(xué)員更快、更直觀地理解具體病例的影像學(xué)表現(xiàn)，深入淺出，進行疾病診斷及鑒別診斷， 激發(fā)中醫(yī)學(xué)員對于影像學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣，讓抽象、枯燥的中醫(yī)知識與醫(yī)學(xué)影像學(xué)有機結(jié)合，變得更為直觀和形象。

既往研究顯示將 “基于問題的學(xué)習(xí)與案例式教學(xué)法”聯(lián)合應(yīng)用于中醫(yī)臨床實習(xí)生影像實踐教學(xué)，通過圍繞問題、結(jié)合具體臨床案例，鍛煉學(xué)生通過自主探究或團隊協(xié)作方式來解決問題的能力。通過將零散的醫(yī)學(xué)知識點進一步歸總[8]，醫(yī)學(xué)理論知識與實踐密切結(jié)合，進一步地加深醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)生對于具體疾病診斷知識的認知，以助于臨床思維、創(chuàng)新性思維以及語言表達等臨床綜合能力的提高[9]。 中醫(yī)學(xué)員亦可以更好地理解影像學(xué)的相關(guān)表現(xiàn)，例如最為常見的“異病同影”“同病異影”現(xiàn)象，指導(dǎo)臨床問題診斷、治療，塑造學(xué)員科學(xué)的思維理念[10-11]。 多學(xué)科診斷學(xué)模式亦可提高中醫(yī)院校學(xué)員對于影像學(xué)診斷知識的理解以及掌握程度，讓學(xué)員的影像學(xué)知識、中醫(yī)基礎(chǔ)理論以及臨床實踐能力能夠有機融合，同時，亦可更好地提高中醫(yī)院校學(xué)員在影像診斷學(xué)課程方面的教學(xué)效果[12]。

利用信息化的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，收集日常工作過程中發(fā)現(xiàn)的典型或疑難病例，針對疾病圖像以及文本資料進行編輯以及整理，建立較為完善的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫。中醫(yī)學(xué)員可以隨時通過網(wǎng)絡(luò)終端調(diào)取影像數(shù)據(jù)資源進行學(xué)習(xí)，亦可進行模擬考核，通過反復(fù)練習(xí)，不僅能夠提高學(xué)習(xí)效率和診斷水平，而且可以提升中醫(yī)學(xué)員對于影像知識掌握的牢固程度，提升影像診斷學(xué)的教學(xué)效果。

人工智能學(xué)習(xí)軟件以及各類平臺亦可豐富學(xué)員多元化的學(xué)習(xí)需求，例如國內(nèi)高校應(yīng)用較多的“超星學(xué)習(xí)通”平臺，通過自主規(guī)劃和選擇學(xué)習(xí)風格，引導(dǎo)中醫(yī)學(xué)員由淺入深逐步學(xué)習(xí)影像學(xué)表現(xiàn)， 結(jié)合臨床信息提出診斷、鑒別診斷，并可利用信息平臺相互溝通交流，通過病例圖像解讀以及病例歸納，提高學(xué)員解決問題的能力。學(xué)習(xí)平臺方面，包括“慕課”“翻轉(zhuǎn)課堂”以及互聯(lián)網(wǎng)線上、線下相結(jié)合的混合教學(xué)模式出現(xiàn)，亦可通過創(chuàng)新教學(xué)方式方法，提供便捷的學(xué)習(xí)條件，形成良好、多樣的、高效教學(xué)環(huán)境。 出科考核方式方面，重點強調(diào)讀片技能的提高，重視分析閱片的綜合能力。 強調(diào)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)基本知識、檢查方法、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、臨床治療及預(yù)后評估方面的相關(guān)作用等[13-14]，不僅要評判閱片的診斷結(jié)果，更為重要的是對影像分析思路以及臨床綜合能力的評估。 考核不是目的，而在于發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)和教學(xué)工作中的不足之處， 為今后的學(xué)習(xí)方向提供前期經(jīng)驗，進行有針對性的教學(xué)計劃與安排。 通過明確教學(xué)的指導(dǎo)思想，充實教學(xué)內(nèi)容，以期培養(yǎng)具備一定影像診斷基礎(chǔ)能力的中醫(yī)專業(yè)學(xué)員，使其能夠更好地適應(yīng)將來的中醫(yī)臨床工作。

3 總結(jié)

中醫(yī)專業(yè)學(xué)員在影像科學(xué)習(xí)過程中，應(yīng)培養(yǎng)影像學(xué)診斷思維，通過對解剖、生理、病理以及生化等基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)建立影像知識體系，將抽象的理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H影像診斷能力以及綜合分析能力。 同時，影像科帶教老師亦應(yīng)調(diào)動多元化有利條件服務(wù)教學(xué)，并注重與中醫(yī)相關(guān)理論的結(jié)合，亦為中醫(yī)學(xué)員今后從事臨床以及科研工作打下堅實的基礎(chǔ)， 并提升中醫(yī)學(xué)員的崗位勝任能力。 基于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷完善和變革，需要影像科教師以及中醫(yī)學(xué)員進行多方面的協(xié)調(diào)和改進教育教學(xué)模式，不斷努力探索。