以運動障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒2例并文獻復(fù)習

嚴嫚莉，薛崢，方永康

梅毒因其病變部位廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，被稱為“偉大的模仿者”[1]。神經(jīng)梅毒是由梅毒蒼白密螺旋體侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致慢性感染性疾病。主要累及部位為腦膜/血管和腦實質(zhì)[2]。以運動障礙為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒主要包括：帕金森綜合征、共濟失調(diào)、舞蹈病、肌張力障礙、皮質(zhì)基底綜合征及肌陣攣等。步態(tài)障礙和共濟失調(diào)等運動障礙等在既往文獻中已有少量報導，然而關(guān)于其他運動障礙的報道較少[3]。本文收集2例以運動障礙為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒病例資料，結(jié)合相關(guān)文獻回顧分析，以期為臨床醫(yī)生的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年07月至2014年12月，華中科技大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的以運動障礙為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒病例2例。

1.2 方法

對2例患者的臨床資料進行回顧性分析，同時檢索文獻資料，進一步分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

病例1：患者，男性，47歲，因“手抖10余年，加重伴走路不穩(wěn)7個月”入院。既往體健，否認冶游史。體格檢查：體溫36.5℃，心率88 bpm，呼吸20次/分，血壓131/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺、腹查體未見異常。神經(jīng)科查體：神志清，反應(yīng)稍遲鈍，吐詞欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光靈敏，眼球活動可，雙眼未見眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，克氏征（-），右側(cè)肢體肌張力呈鉛管樣增高，雙側(cè)腱反射對稱活躍，右側(cè)病理征（+），感覺（-），雙側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準，右側(cè)肢體跟-膝-脛實驗（+）。入院后完善顱腦超聲檢查提示：雙側(cè)中腦黑質(zhì)異?；芈曉鰪妳^(qū)。頭部磁共振（平掃+增強+彌散）檢查提示：腦萎縮，輕度腦白質(zhì)病；雙側(cè)海馬萎縮，雙側(cè)大腦半球軟腦膜強化增多，左頂葉缺血灶。實驗室檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物、血清銅及銅藍蛋白、血糖、營養(yǎng)性貧血檢測（葉酸、VitB12）、血沉、心肌損傷標志物等未見明顯異常。血清梅毒螺旋體抗體定量22.71 S/CO+，梅毒螺旋體特異性抗體（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）陽性，梅毒快速血漿反應(yīng)素滴度（rapid plasma reagin，RPR）陽性（1∶8），甲苯胺紅不加熱血清試驗（tolulized red unheated serum test，TRUST）陽性（1∶32）。腰椎穿刺檢測腦脊液，外觀呈淡黃色稍渾濁，壓力200 mmH2O，有核細胞計數(shù)80×106/L，總蛋白1148 mg/L，白蛋白429 mg/L，糖、氯化物正常。腦脊液免疫全套：IgG 474.0 mg/L，IgM 22.9 mg/L，IgA 19.5 mg/L，IgG指數(shù)1.8；寡克隆帶（+）；細菌、真菌、結(jié)核等微生物檢查未見明顯異常。腦脊液的梅毒檢測TPPA陽性，TRUST（1∶8）陽性，確診為“神經(jīng)梅毒”。治療方案：青霉素320萬U，q4h，靜脈滴注15 d。治療前給予小劑量青霉素準備治療：青霉素20萬U，肌注（第1天）；青霉素40萬U，肌注（第2天）；青霉素40萬U，bid，肌注（第3天）；青霉素80萬U，bid，肌注（第4天）。治療結(jié)束后再給予芐星青霉素240萬U，肌注（每側(cè)臀部各120萬U），1次/周，連續(xù)3次。治療結(jié)束后患者復(fù)診，患者吐詞不清、肢體抖動、行走不穩(wěn)等癥狀較前改善，肌張力鉛管樣增高較前好轉(zhuǎn)。

病例2：患者，男性，48歲，因“后枕部疼痛5年余，加重伴行走不穩(wěn)2 d”入院。既往史無特殊。入院時體格檢查：體溫37℃，心率70 bpm，呼吸14 bpm，血壓109/71 mmHg，心、肺、腹查體無異常。神經(jīng)科查體：神清，語晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙眼無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)5級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射等稱引出，腦膜刺激征（-），病理征（-），深淺感覺無異常，指鼻試驗及跟-膝-脛試驗陰性，行走呈寬基底步態(tài)。入院后輔助檢查：頭頸CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）：右側(cè)大腦前動脈A1段稍纖細。頭部CT：左側(cè)外囊區(qū)腔隙性腦梗死。頭部MRI（平掃+彌散+增強）：腦橋異常信號，考慮為腦梗死；雙側(cè)額葉小缺血灶；雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚。經(jīng)顱多普勒超聲查腦血流正常，發(fā)泡試驗探及氣泡微栓子信號1個，經(jīng)食道超聲檢查無異常。實驗室檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物、血糖、營養(yǎng)性貧血檢測（葉酸、VitB12）、血沉、心肌損傷標志物等未見明顯異常。血清梅毒螺旋體抗體定量44.81+S/CO，RPR實驗陽性（＞1∶32)，TRUST實驗陽性（1∶32），梅毒TPPA實驗陽性。腰穿腦脊液常規(guī)、生化：有核細胞計數(shù)48×106/L，總蛋白1351 mg/L，糖及氯化物正常；腦脊液梅毒TPPA陽性，TRUST陽性（1∶2），診斷為“神經(jīng)梅毒”。治療方案：青霉素鈉320萬U，q4h，靜脈滴注15d，繼以芐星青霉素240萬U，肌注，1次/周，連續(xù)3次。治療后，患者行走不穩(wěn)，肢體乏力，寬基底步態(tài)等情況改善。

3 討論

神經(jīng)梅毒患者可能會出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)及精神癥狀，少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)以運動障礙為主的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)梅毒相關(guān)的運動障礙主要包括共濟失調(diào)、帕金森綜合征、肌陣攣、肌張力障礙等[4]。導致運動障礙的機制多種多樣，主要包括梅毒性血管炎引起的腦梗死及繼發(fā)于感染直接擴散的腦實質(zhì)炎癥。神經(jīng)梅毒還可以導致腦積水，進一步造成步態(tài)障礙及帕金森綜合征的表現(xiàn)。此外，治療神經(jīng)梅毒相關(guān)精神癥狀的藥物，也可導致急性或遲發(fā)性的運動障礙[5]。

本組第1例患者主要表現(xiàn)為肢體抖動及步態(tài)異常，查體可見右側(cè)肢體的肌張力呈鉛管樣增高。顱腦彩超檢查示：雙側(cè)中腦黑質(zhì)異?；芈曉鰪妳^(qū)，從解剖學角度解釋了患者出現(xiàn)帕金森綜合征的可能機制。神經(jīng)梅毒導致的帕金森綜合征的臨床癥狀表現(xiàn)為表情呆滯、構(gòu)音障礙、運動遲緩，伴或不伴一側(cè)或雙側(cè)肢體震顫等；因發(fā)病率不高，導致臨床醫(yī)師對其認識不足，易造成誤診[5,6]。其機制目前尚不明確，可能與其他病因?qū)е碌倪\動障礙的機制類似，即打破了大腦皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-大腦皮質(zhì)通路中的某個環(huán)節(jié)或引起某種遞質(zhì)代謝異常所致[7,8]。第2例患者的運動障礙主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)及寬基底步態(tài)，提示患者可能存在小腦性共濟失調(diào)。神經(jīng)梅毒引起共濟失調(diào)的原因多見于脊髓癆、椎體外系及小腦病變。梅毒相關(guān)的小腦性共濟失調(diào)的報道少見，患者常見步態(tài)不穩(wěn)、走路搖晃不定、言語不清等癥狀[9]。脊髓癆引起的共濟失調(diào)多表現(xiàn)為感覺性共濟失調(diào)，病變累及脊髓后索和后根，患者多存在關(guān)節(jié)運動覺和位置覺等深感覺障礙[10]。此外，神經(jīng)梅毒患者還可表現(xiàn)為動作性或靜止性肌陣攣。目前國內(nèi)外僅報道幾例以肌陣攣為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒。Yasuyuki等[11]首次報道了1例患神經(jīng)梅毒伴單肢動作性肌陣攣的患者，電生理研究表明與皮質(zhì)反射活動相關(guān)。Binit B等[9]報道了1例表現(xiàn)為肌陣攣、小腦共濟失調(diào)、執(zhí)行功能和言語障礙的神經(jīng)梅毒病例。肌陣攣的部位不僅局限于肢體，面部及其他部位也可出現(xiàn)。舞蹈病在神經(jīng)梅毒的中非常罕見，但可能是其主要的臨床表現(xiàn)。有研究表明，病變累及基底神經(jīng)節(jié)（主要是丘腦底核）可能導致神經(jīng)梅毒相關(guān)的舞蹈癥的發(fā)生[12]。此外，神經(jīng)梅毒患者的肌張力障礙累及舌肌、咀嚼肌時，患者可出現(xiàn)口面部間斷的、以刻板的方式進行的震顫和抽搐，類似吮吸糖果的動作，卡米洛·內(nèi)格羅將其命名為“糖果征”[13,14]。

伴運動障礙的神經(jīng)梅毒的診斷需結(jié)合患者的流行病學病史、實驗室及影像學檢查進行全面系統(tǒng)的分析。本文中的2例患者雖否認冶游等相關(guān)病史，但均在梅毒血清學試驗陽性后，進一步查腦脊液發(fā)現(xiàn)梅毒檢測陽性。腦脊液細胞數(shù)及蛋白含量明顯增高，1例患者的影像學檢查可見腦萎縮，腦白質(zhì)病、腦葉缺血灶、軟腦膜強化增多，另1例僅有腔梗灶等非特異性的影像學表現(xiàn)。臨床懷疑神經(jīng)梅毒的診斷時，首先需排查梅毒的血清學試驗，包括梅毒非特異性抗體及特異性抗體試驗。前者包括RPR、TRUST、性病研究實驗室實驗等；后者包括TPPA、熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗、梅毒螺旋體血凝試驗、梅毒螺旋體微血凝試驗、化學發(fā)光免疫分析、各種酶聯(lián)免疫試驗等[15]。腦脊液檢查中，白細胞計數(shù)和蛋白含量變化可輔助神經(jīng)梅毒的診斷，并輔助判斷療效及疾病的轉(zhuǎn)歸，但敏感性較差。白細胞計數(shù)≥5×106/L，蛋白含量＞500 mg/L時，提示血-腦屏障的破壞及顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)[9]。腦脊液的梅毒實驗可發(fā)現(xiàn)熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗和（或）性病研究實驗室實驗陽性；若無條件，可以用TPPA和RPR/TRUST陽性替代。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液中趨化因子CXCL13升高可以作為神經(jīng)梅毒的診斷參考依據(jù)[16]。神經(jīng)梅毒的影像學改變表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，可能存在顱內(nèi)多部位的缺血性病變，包括中腦、小腦和基底神經(jīng)節(jié)等。伴運動障礙的部分患者可出現(xiàn)腦膜增厚及強化、基底節(jié)腔隙性梗死、腦積水和腦萎縮等影像學改變[17]。

因多數(shù)神經(jīng)梅毒患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜且較為嚴重，需要多學科專家共同為患者制定科學、合理、規(guī)范、個性化的診療方案。通常予以大劑量青霉素（1800萬～2400萬U/d，q4h，靜脈滴注，治療時間10～14 d），繼續(xù)予以芐星青霉素（240萬U，1次/周，肌注，共3次）治療。替代方案可采?。侯^孢曲松2 g，qd，靜脈滴注，連續(xù)10～14 d。對青霉素過敏者可用多西環(huán)素100 mg，bid，連用30 d[18]。本文中的2例患者均予以大劑量青霉素治療后，復(fù)查血清和腦脊液的梅毒抗體滴度下降，運動障礙較前明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本文報道2例以運動障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒病例，結(jié)合相關(guān)文獻回顧，分析了這一類疾病的臨床特征，為臨床醫(yī)生對這一不典型疾病的診治提供了參考。臨床上遇到以運動障礙為主要表現(xiàn)的患者，需考慮到神經(jīng)梅毒的可能性，借助病史、實驗室及影像學檢查進行全面系統(tǒng)的診斷分析，力爭早診斷、早治療。