喻斌教授應(yīng)用柴胡疏肝散辨治胃食管反流病臨證經(jīng)驗(yàn)

嚴(yán) 安 喻 斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

胃食管反流病(gastnoesophageal reflux disease,GERD)是一種以胃內(nèi)容物(食物、膽汁等)反流入食管或以上部位，進(jìn)入咽喉、口腔等部位引起的一系列癥狀群，我國(guó)GERD的患病率約為1.9%～7.0%[1]。根據(jù)2020年胃食管反流病中醫(yī)專家共識(shí)[2]，GERD常見的典型癥狀包括反流、燒心等食管綜合征，食管外不典型癥狀包括胸痛、腹痛、上腹部脹痛、咳嗽、咽痛等；其在白光胃鏡下的表現(xiàn)分為：非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜爛性食管炎(reflux esophagitis,RE)及巴雷特食管(Barrett’s esophagus,BE)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GERD的主要方法包括抑酸、藥物抗反流、運(yùn)用促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑以及少量抗抑郁藥、復(fù)方海藻酸鈉中和餐后酸袋以及外科干預(yù)[3]。然而，近期研究表明,仍然有30%至40%的患者經(jīng)過西醫(yī)內(nèi)科治療后癥狀并無明顯改善[4-5]。喻斌教授認(rèn)為，對(duì)于胃食管反流病的相關(guān)食管癥狀和食管外癥狀，中醫(yī)藥的辨證施治有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有個(gè)體化強(qiáng)、接受度高，預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)。

柴胡疏肝散出自《景岳全書》[6]，原方由柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、甘草組成，“肝欲散，急食辛以散之”。方中柴胡疏肝解郁；因“肝以血為本，以氣為用，將軍之官愈壓則愈亢，唯有柔之和之，順其氣以平之”，《石室秘錄·正醫(yī)法》中記載白芍“為肝木專經(jīng)之品，尤擅平肝柔肝，肝木得平，則不遠(yuǎn)凌脾土，土得休養(yǎng)，則木亦益舒”[7]。其與柴胡散收結(jié)合，相反相成，共為君藥;枳實(shí)疏肝破氣，專瀉脾經(jīng)壅滯，調(diào)中焦之運(yùn)動(dòng)，以期“木郁達(dá)之”;白芍、甘草結(jié)合，疏理肝氣以和脾胃，益氣調(diào)中以養(yǎng)胃陰，且現(xiàn)代藥理學(xué)證明，此二藥具有促進(jìn)食管抗反流屏障修復(fù)的作用[8];川芎開郁行氣，為血中之氣藥;香附、陳皮理氣和胃。全方合之，藥物或入脾胃，或入肝經(jīng)，散收相合，燥潤(rùn)有度，具有疏肝理氣，清胃活血之功效。喻斌教授認(rèn)為肝之疏泄影響脾胃氣機(jī)升降，肝氣郁結(jié)易乘脾犯胃，致肝胃氣滯。當(dāng)前高強(qiáng)度工作、快節(jié)奏生活的社會(huì)背景影響下，相當(dāng)多的患者生活、工作、學(xué)習(xí)壓力重，長(zhǎng)時(shí)間情志不遂，久而以致肝脾不調(diào)。此外，因肝之余氣所化膽汁可參與吸收食物，而當(dāng)前人民飲食偏向油膩肥甘，致肝木疏泄不及，氣機(jī)升降失調(diào)，木旺乘土，最終導(dǎo)致脾胃虛弱。喻斌教授認(rèn)為該方精妙最之處在于柴胡性輕靈，主升散，與肝木條達(dá)之性恰相適宜，但肝為將軍，過散則易亢而生變，且柴胡素有易“劫肝陰”之弊，故該方配合酸斂味苦微寒的白芍制約柴胡之弊。芍藥本可平肝，柴胡、白芍共伍，即散肝、平肝、斂肝相合，高度提現(xiàn)了肝臟“體陰而用陽”的生理特性，乃該方最經(jīng)典的藥對(duì)配伍。

2 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為GERD為社會(huì)-心理-生物等多因素、多環(huán)節(jié)參與的綜合性疾病[9]，主要的發(fā)病機(jī)制包括：①胃與食管交界處生理功能障礙與解剖結(jié)構(gòu)改變；②食管的清除功能障礙和食管上皮對(duì)胃酸、膽汁等異常因素的防御功能減弱；③肥胖、飲食不節(jié)、作息失常、吸煙、飲酒等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流屏障[10]。中醫(yī)古醫(yī)籍中并無“胃食管反流”一詞，將與之相關(guān)癥狀的一系列癥候群稱為“食管癉”“吐酸”“吞酸”等，如《醫(yī)學(xué)傳心錄》 “凡咽酸及吐酸者，無外乎脾虛失于運(yùn)化飲食，郁積已久…… 遂作酸也”[11]。先賢于《景岳全書》中亦指出: “吐酸、吞酸等諸癥，總由停積不化而然，而停積不化者，又總由脾胃失健而然?！盵12]2017年在深圳擬定的《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》[13]中，統(tǒng)一規(guī)定將“吐酸病”“食管癉”作為GERD的中醫(yī)病名，此命名較為準(zhǔn)確地反映出GERD的病位和癥狀。GERD的形成是包括生理和心理多方面因素共同參與的結(jié)果。喻斌教授認(rèn)為，GERD主要是由于飲食起居失節(jié)、情志失調(diào)，或外感邪氣等因素導(dǎo)致肝膽失疏、胃失和降?！杜R證指南醫(yī)案》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！盵14]144-145因上述因素導(dǎo)致氣機(jī)逆調(diào)，或木氣過旺，疏泄過而不及；或肝氣郁而不展，橫逆乘脾，后者受氣克伐，運(yùn)化失司，水濕阻滯中焦；抑或是肝氣疏泄失常，土反侮木。喻斌教授強(qiáng)調(diào)，無論是站在西醫(yī)學(xué)的角度，還是中醫(yī)的角度，GERD都是多因素共同參與的綜合性疾病，其病變部位主要在肝、脾兩臟，涉及肺、胃、膽、食管。因此，喻斌教授運(yùn)用中醫(yī)藥醫(yī)治GERD堅(jiān)持肝、脾、胃、肺多臟同調(diào)，“間者并行[15]”，主張和胃調(diào)肝為主要方向，以柴胡疏肝散為主方，根據(jù)患者具體癥狀進(jìn)行隨證加減。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)藥治病講究因人而異，臨證時(shí)需每隨癥候不同而隨證加減。對(duì)于泛酸癥狀明顯者，喻斌教授主張加用煅瓦楞子、海螵蛸制酸；《素問·至真要大論》指出:“諸逆沖上，皆屬于火；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！盵16]肝氣郁久化熱，或土受木乘，運(yùn)化不足而內(nèi)生痰濕，其癥狀多伴有燒心及上腹部燒灼感，可加用蒲公英、黃芩以清解肝胃濕熱，或可合用左金丸佐金平木。納呆、腹脹者，可加用焦三仙、雞內(nèi)金等消食之品；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，可予藿香、佩蘭、砂仁、栝蔞實(shí)清化濕熱?！吨貞c堂隨筆》中記載：“栝蔞實(shí)潤(rùn)燥開結(jié)……夫人知之，而不知其舒肝郁、潤(rùn)肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨(dú)善也?！盵17]病程日久者多伴脾胃氣血虧虛，虛則當(dāng)補(bǔ)，但溫補(bǔ)滋膩之品又有礙胃之虞。故可加用丹參、百合等輕清平補(bǔ)之品，或合用六君子湯加減健脾益中；胃陰虧虛，胃脘嘈雜者，可加用麥冬、石斛滋養(yǎng)胃陰；心煩失眠者，可加合歡皮、炒棗仁養(yǎng)肝血、和肝用；由反流導(dǎo)致咳嗽癥狀者，可運(yùn)用木蝴蝶疏肝和胃、利咽潤(rùn)肺。

以上加減均體現(xiàn)出喻斌教授肝脾同治之準(zhǔn)則，而肺主氣、主治節(jié)的生理功能亦與肝、脾的生理功能有關(guān)。王孟英云：“治節(jié)不行，則一身之氣皆滯?！狈谓鹬颇静焕?，亦可導(dǎo)致肝木偏旺，乘犯脾胃。正如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中提到: “人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜。”[14]29-30肝肺不和，則中州脾胃升降逆亂，酸濁逆泛。故喻斌教授主張?jiān)谂R床治療時(shí)要充分發(fā)揮整體思想的優(yōu)勢(shì)，不能局限于疏肝和胃，還應(yīng)在此基礎(chǔ)上輔以宣肅肺氣，予以桔梗、紫菀等舟楫之物宣發(fā)肺氣，配合旋覆花、代赭石沉降胃氣，以期升降相合，肝氣得舒。

4 驗(yàn)案舉隅

患者晏某，男，17歲，2021年6月4日初診，主訴反酸、燒心，伴胃脘部刺痛9月。患者訴平素因?qū)W業(yè)繁重，情志不舒，飲食不規(guī)律。近9月來出現(xiàn)反酸、燒心，胃脘部刺痛，夜間加重。兼見偶有胸骨后梗阻感，口干苦，晨起欲嘔，納食不馨，夜寐夢(mèng)擾，大便干結(jié)，一日一行，小便調(diào)，舌邊尖稍紅，苔黃膩，脈弦。于2020年10月15日行胃鏡檢查示：反流性食管炎(LA-A型)；慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸??；肝郁脾虛，濕熱內(nèi)擾證。西醫(yī)診斷：胃食管反流病—反流性食管炎(LA-A型)?！澳臼柰?，則脾滯以行”，喻斌教授治擬疏肝和胃，抑木扶土。予以柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，陳皮10 g，丹參10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，吳茱萸3 g，川黃連3 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，茯苓10 g，百合10 g，蘇葉10 g，蒲公英10 g，旋覆花10 g，白蔻仁5 g，煅瓦楞子10 g，甘草5 g。共10劑，每日1劑，囑患者每次水煎服200 mL，每日兩次飯后半小時(shí)服用。

2021年6月15日二診,患者訴反酸、燒心感明顯緩解，仍時(shí)覺胃脘部夜間刺痛，口稍干苦，夜寐不謐。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。方證合拍，肝胃較前和諧，當(dāng)輔以宣肺佐金平木。喻斌教授指出，患者夜寐不謐，乃由“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”[18]。濕熱已祛大部，予初診方去川黃蓮、法半夏、瓜蔞皮、蒲公英、旋覆花、白蔻仁、瓦楞子，加炒酸棗仁15 g，合歡皮15 g以期養(yǎng)肝安神；加當(dāng)歸10 g，合白芍滋肝平木，肝木得以濡養(yǎng)，則一可使肝木不來下犯脾土，二可藏魂安神，三可如《石室秘錄》所言“滑而利之，則火邪利于直下……不只平肝木而救脾土也”[19]；加太子參10 g健脾益氣，加桔梗10 g，合蘇葉以佐肺金，期其制木之能。

2021年7月7日三診,患者訴諸癥明顯緩解，已無胃脘部疼痛、反酸、燒心。方證合拍，守二診方續(xù)進(jìn)7副鞏固，并囑患者養(yǎng)成良好生活、飲食習(xí)慣，保持精神恬淡。

按語：肝脾氣機(jī)主升，肝主疏泄條達(dá)，生發(fā)五臟之陽，故“肝氣行則一身之氣皆行”。若肝失疏泄，則橫逆之氣循經(jīng)犯脾，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，胃以降為順，失于和降則泛酸上逆。泛酸病患者因所處地域、氣候、飲食習(xí)慣、先天稟賦的不同，辨證結(jié)果可能有郁熱、血瘀、痰凝之分，但其起病之因總以肝失疏泄、肝脾不和為主。因此，治療當(dāng)直奔要害，以疏肝和胃為主旨，輔以臨證加減。肝氣舒則不去遠(yuǎn)凌脾土，土得養(yǎng)而木愈舒，木舒而氣爽，各臟亦相安其位，吐酸漸止也。

5 小結(jié)

GERD是多因素共同參與的疾病，患者的心理、精神因素在GERD的病程中扮演重要角色[20]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，社會(huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為適當(dāng)通過語言溝通、藥物輔助等渠道幫助患者構(gòu)筑良好心理狀況尤為必要，此與中醫(yī)之肝脾同治、多臟調(diào)燮的治則相符。同時(shí)，臨床醫(yī)師要重視GERD的一、二級(jí)預(yù)防[21]，對(duì)易感人群進(jìn)行定期宣教，從生活、飲食習(xí)慣入手，做到未病先防，既病防變。臨證運(yùn)用柴胡疏肝散時(shí)，喻斌教授亦時(shí)時(shí)告誡，不可拘泥原方，需隨證加減，力求方證合拍，方可收獲良效。正應(yīng)先賢費(fèi)伯雄于《醫(yī)醇賸義》中言：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇?！盵22]