賈英杰教授從“濁毒致癌”辨治前列腺癌經驗薈萃*

孫彬栩，宋彥奇，李小江，孔凡銘，郭姍琦，賈英杰

（1．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2．天津醫(yī)科大學，天津 300203）

前列腺癌是歐美國家男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，也是男性癌癥死亡的第二大原因[1]。在中國，前列腺癌發(fā)病率雖遠低于歐美國家，但呈快速上升的趨勢[2]。中國前列腺癌患者分期構成與西方發(fā)達國家存在著巨大差別，在美國確診的新發(fā)前列腺癌病例中接近91%的患者為臨床局限型前列腺癌，其一線治療為根治性手術或根治性放療，接受標準治療后預后較好，5年生存率接近100%；而中國僅30%為臨床局限型患者，晚期轉移性患者居多，其一線治療為去勢治療，但約86%進展為轉移性去勢抵抗性前列腺癌而預后較差[3]。另外，現(xiàn)在患者不僅關注生存期，更關心臨床癥狀的改善和生活質量的提高[4]。因此，如何在前列腺癌的綜合治療中，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢，結合前列腺癌病證特點，通過中醫(yī)思維的建立，包括臟腑歸經、因機演化、證機要素，進而動態(tài)辨治成為研究重點。

中醫(yī)中雖無“前列腺癌”的明確記載，但結合其進行性排尿困難，尿流變細、尿程延長，尿頻、急、痛等，甚至是下肢水腫或會陰部、腰部、骨盆持續(xù)疼痛等臨床癥狀，散落于“癃閉”“淋證”“虛勞”“腰痛”“癌病”等病證范疇。

天津市名中醫(yī)賈英杰教授提出本元虛衰為癌病之根，邪濁（濁毒、瘀濁）內生，久蘊不解，膠結難化，克伐臟腑經絡，阻礙氣機升降、氣血運行，形成濁邪淤塞為癌病的根本病機[5]。賈英杰教授基于多年臨床經驗，總結前列腺癌病機為脾虛濁困、氣虛毒瘀，虛、濁、毒、瘀共同致病，提出“黜濁培本”的治療大法。其核心不離后天之本脾胃，位居中州，主升清降濁；治取中州、斡旋氣機，使升降有序，濁邪得化、毒邪得解[6]。筆者有幸侍診于側，總結賈英杰教授從濁毒致癌辨治前列腺癌的經驗。

1 循古道今

通過古籍溯源，賈英杰教授首先進行“基于中醫(yī)古文獻挖掘治療前列腺腫瘤相關用藥規(guī)律”分析[7]，從《中華醫(yī)典》中收集前列腺腫瘤條文，采用文獻研究法進行整理、鑒別、提取與內容分析，篩選代表方劑。并采用集成規(guī)則分析、復雜系統(tǒng)熵聚類等方法，分析古代治療前列腺腫瘤的相關臨床用藥規(guī)律和治療大法，結果顯示前列腺腫瘤臨床病證確屬中醫(yī)“癃閉”“淋證”“癥瘕”“積聚”“虛勞”“腰痛”范疇，用藥歸腎、脾、肝3經，治法以補益脾腎、利濕泄?jié)?、清熱解毒、補氣活血、滋陰清熱為主。循古道今，以充實賈英杰教授提出前列腺癌“本元虧虛，癌濁叢生”之病機，“黜濁培本”治法。關于前列腺癌病位，如《素問·靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》說：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”賈英杰認為水道之病歸結至三焦疏泄失常。

2 “濁”“毒”之意

2.1 “濁”之涵義及特性溯源 “濁”的定義可以分廣義和狹義。狹義之“濁”作“濁病”，指小便渾濁和精濁，病因有內外之分：外來之“濁”指自然界的穢濁之氣，內生之“濁”則為人體之病理產物，具黏滯、重濁特性[8]。廣義之“濁”，與“清”相對應，常代表物質之陰性、營之柔、面色之晦暗、水液之渾濁、谷氣、水谷之糟粕、精微之濃厚、經絡氣血之濁、內生濕濁之邪等?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“清邪居上，濁邪居下?！薄夺t(yī)原·濕氣論》云：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多?！比~天士認為“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，“濁邪居下，易傳里，且清濁相干。賈英杰教授提出前列腺癌致病之濁可歸之癌濁，位于下焦，膠固不化，病位較深。

2.2 “毒”之本意及毒助為攻 “毒”亦有廣義和狹義的之分：廣義的“毒”即“邪”，所謂“非我而害我者”。狹義的“毒”，如《說文解字》中謂之：“毒，厚也，害人之草，往往而生?！倍臼恰岸静荨?，厚乃程度較重；在《辭源》中毒為苦惡有害之物，并有強烈、猛烈之意?！督饏T要略·心典》載：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！辟Z英杰教授認為前列腺癌致病之毒，性竣烈為攻，且毒根深藏。前列腺癌之為病，首責之人體正氣的虧虛，繼而三焦氣化功能失常，致清陽不升、濁陰不降；而致病的關鍵在于邪蘊生毒，濁毒搏結成瘀之病機演化。

2.3 “濁毒”合虐 水谷精微疏布失常，濕聚成濁，郁而成毒，濁毒內生蘊積體內。濁與毒性質相近，相互化生且相助為虐。濁性黏滯，易阻滯經絡、壅塞氣機，毒性迅猛，易耗氣傷津、壅腐氣血，濁毒互助日久不解，損耗臟腑經絡氣血津液致病[8]。濁毒既是損害人體臟腑經絡氣血津液的致病因素，也是導致臟腑功能紊亂，陰陽失衡，氣血運行失常的病理產物[9]。

3 從濁毒辨治前列腺癌的病機要素分析

中醫(yī)注重“審證求機”，把握病機是提高中醫(yī)臨床療效的關鍵，前列腺癌中醫(yī)病機復雜，臨證病例中往往包含多個單一病機（即病機要素），且相生、相化。賈英杰教授認為前列腺癌雖病機繁雜，但總歸之濁、毒、瘀互結，終致津液代謝失調，氣血紊亂。初病及膀胱及腎，膀胱不利，腎封藏失職，而現(xiàn)小便頻數(shù)或見渾濁；繼而三焦氣化失常，開闔失節(jié)，而現(xiàn)小便澀滯不暢；或津凝成痰，濕蘊為濁，而水濕、濕濁內蘊，則可見欲小便而淋瀝不已、量少不暢，或見水腫；水濕濁毒久蘊化熱，濕熱郁阻下焦，膀胱氣化不利，多見小短赤灼痛；濁毒久結，氣滯不暢成瘀，濁瘀互結阻塞，終致小便點滴而下，時排尿中斷，或尿如細線。濁毒之邪性烈善變，故前列腺癌的臨床癥狀頗多，初期癥狀不顯，中期癥狀百出且變證橫生，后期治療棘手，整個過程濁毒多有參與。前列腺癌之為病，濁毒之邪滯留不去，疾病遷延不愈，證機復雜，尤其是晚期前列腺癌的病機，遂分別從前列腺癌患者的癥、征聚類分析和因子分析進行臨床前列腺癌患者的證機要素的摸索和提取。

3.1 癥征聚類 賈英杰教授團隊開展60例晚期前列腺癌的臨床癥狀分析[10]，以初步摸索晚期前列腺癌復合病機中的單一證機要素，研究從泌尿、消化、骨骼四肢、舌象、脈象5個維度，進行初步的證機要素提取，維度分類如圖1，結合研究結果證機要素顯示標實以熱毒、濁毒、瘀濁，本虛為氣虛、陰虛、陽虛。

圖1 維度分類Fig.1 Dimension classification

3.2 因子分析 通過收集前列腺癌骨轉移患者的一般資料及各量化四診信息，分別采用描述性統(tǒng)計分析、因子分析每一類別病例具有的共同特點，再將個案結果與標準證型分類對比，推導出基本證候分布規(guī)律，得出證機要素。賈英杰教授的研究結果[11]顯示：癥狀分析以小便不利（66例，62．3%）、尿頻多（60 例，56．6%）、納少腹脹（49 例，46．2%）、神疲乏力（48 例，45．3%）、脈澀（31 例，29．2%）、定位刺痛（28例，26．4%）、舌紅苔黃膩（27例，25．5%）等為主；因子分析以尿頻多、渴不欲飲、身熱不揚、少腹脹痛、口唇紫暗、舌紅苔黃膩、脈弦等為主，病機要素提取標實以氣滯、濁毒、瘀濁，本虛為脾氣虛、腎陰虛。

通過前列腺癌的基本病機要素整理，賈英杰教授認為在前列腺癌的中醫(yī)辨治中當謹守病機，把握本虛（脾氣虛、腎陰虛）、標實（氣滯、濁毒、瘀濁）之間的關系，活用“黜濁培本”之治法。

4 “黜濁培本”辨治前列腺癌

4.1 細察詳辨，以證測方 賈英杰教授提出，運用“黜濁培本”辨治前列腺癌可分為兩個方面，“黜濁”包括清利濕熱、分消走泄、降濁行瘀；培本包括健脾升清、補益脾腎、溫補腎陽，治療過程中應兩者兼顧，分清緩急輕重。

臨證應用時，結合前列腺癌患者癥見小便點滴不通、或量極少而短赤灼熱、口黏不欲飲，濕濁之邪侵犯膀胱，致氣化不利，治以清利濕熱、通利小便，可予以八正散；而前列腺癌患者，濁毒內生，氣機升降失調而致瘀，癥見小便點滴而下，時有排尿中斷，或尿如細線，甚則阻塞不通，治以升清降濁、行瘀通利，可予五苓散合桃紅四物湯。另外，“黜濁”之法辨治前列腺癌，亦體現(xiàn)“提壺揭蓋法”。如葉天士于《溫熱論》中記載：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！薄镑頋帷敝窒咝轨`活運用于前列腺癌的辨治中，體現(xiàn)了下病上治，欲降先升之用。賈英杰教授在臨證辨治前列腺癌，多三焦分治：邪郁上焦予以宣降肺氣，藥用瓜蔞、桑白皮、葶藶子、蘇子等利氣寬胸瀉濁；濁蘊中焦則予以運脾化濁，藥用雞內金、焦三仙健脾助運，佩蘭、砂仁、荷葉等芳香醒脾化濁，使脾運濁化，毒無所依；若濁毒遷延下焦，則予通利泄?jié)幔幱密嚽白?、淡竹葉、萹蓄等淡滲利濕之品通利下焦?jié)駶?；若兼見下焦腑實，大便秘結，傳導失司，則藥用大黃、炒萊菔子等降氣寬腑，通腸泄?jié)帷?/p>

4.2 常證變證，動態(tài)辨識 結合西醫(yī)的治療手段，對患者證型演化、病機轉化都有一定的影響，因此在中醫(yī)的辨治中，須當結合前列腺癌不同的治療手段，如手術、內分泌治療、化療、放療，目前治療方案以綜合治療為主，常證變證，治分階段，動態(tài)辨治。前列腺癌患者在手術去勢或者去雄治療后常常伴隨出現(xiàn)潮熱、汗出之證，亦需結合病機隨證治之。一方面，證候是迅速動態(tài)變化的，而證候要素是病機的基本要素，是疾病發(fā)展變化傳變中的最小單位，是某一階段矛盾的主要方面，能反映本質變化；不同具體證素變化時即是動態(tài)辨治前列腺癌的節(jié)點[12]。

4.3 辨證辨病，有機結合 在“黜濁培本”的治療大法的基礎，酌情予以辨病，選擇一些具有抗腫瘤作用的藥物。如在化濁方面，配合應用車前子、王不留行、大黃等通利泄?jié)犷愃幬?；在解毒方面，運用白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒類藥物；在化瘀方面，選用川芎、莪術、雞血藤、姜黃等活血祛瘀，軟堅散結類藥物；在搜風通絡方面，選用全蝎、蜈蚣、蜂房等攻毒止痛類藥物。臨證需根據濁、毒、瘀的特點及主次不同，辨證、辨病有機結合用藥。

4.4 雜合以治，多臟兼顧 前列腺癌病機總屬正虛邪實，病機主則濁毒走注，病及他臟；另一方面，采用西醫(yī)相關治療而變證，臨證要在復雜表象中抓住本質及重點，同時，還需兼顧多臟并調，標本同治。因此，在“黜濁培本”的大法之下，復法合用，如《素問·異法方宜論》所說：“雜合以治，各得其所宜?！?/p>

在前列腺癌的中醫(yī)辨治中，既以癌濁為抓手，然以治取中州為法。一方面，脾胃為后天之本，氣血生化之源。營衛(wèi)之氣亦源于此。另一方面，天地之間，精氣充于其間。其清而浮者為陽，其沉而濁者為陰。陰陽之間，即為中氣。中氣者，氣機升降之樞紐也。脾胃之升降正常，出入有序，方能保持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”之正常生理功能。此外，最重要的一點為脾胃功能與濁邪生成關系密切，脾胃一損，氣虛、血虛、陰虛、陽虛隨之而致，水停、飲蓄、痰濁、濕阻、濕瘀互結終致癌濁應運而生。從濁毒致癌思考前列腺癌的中醫(yī)辨證，予以黜濁培本法，落腳于治取中州之用。而在晚期前列腺癌的中醫(yī)辨治中，更是補腎不如補脾。結合西醫(yī)前列腺癌患者的發(fā)病年齡，考慮本病之本虛中，確含年老體弱致腎陽不足、命門火衰而致蒸化無力，氣化失司。因而，“補腎”亦為一治法。西醫(yī)認為前列腺癌為雄激素依賴性疾病，外源性雄激素的補充會加快疾病進展，而有些補腎陽的中藥具有類雄激素樣作用或激活雄激素受體而提高血清睪酮水平，而為禁忌。針對晚期前列腺癌的中醫(yī)治療而言，補脾代替補腎，既可解患者臨床癥狀，又避免補腎陽藥物所帶來的潛在危害。從臟腑辨治看，晚期前列腺癌患者的臨床表現(xiàn)多為累及脾腎兩臟所致，擅調脾胃者，可以治5臟，培植本元，以補脾代替補腎，即所謂扶正即是祛邪。

4.5 典型病案 患者男性，90歲，2019年9月15日初診?；颊咧饕蚺拍蚶щy，就診于本院查總前列腺特異性抗原（TPSA）＞100．00 ng/mL，游離前列腺特異性抗原（FPSA）＞30．000 ng/mL，查前列腺磁共振平掃+增強示前列腺癌周圍侵犯（IV期），不除外病變累及精囊腺；盆腔多發(fā)轉移性淋巴結，骶骨、骨盆及兩側股骨多發(fā)骨轉移。于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院行前列腺穿刺病理示：（左基、左外基）前列腺腺癌（腺泡癌、浸潤癌）；（右基）前列腺腺癌（腺泡癌、篩狀癌、浸潤癌）；（左中、右中）前列腺腺癌（腺泡癌），局部侵神經。（左尖）前列腺腺癌（腺泡癌）；（右尖）前列腺腺癌（腺泡癌、浸潤癌），局部侵及神經；（右外基）前列腺腺癌（腺泡癌、篩狀癌）。Gleason=4+4分，西醫(yī)治療予注射戈舍瑞林+口服比卡魯胺。初診刻癥：主癥神疲乏力，少氣懶言，排尿困難；兼癥少腹、腰背刺痛，夜間尤甚，面色無華，納差，寐欠安，大便每日1～2次，不成形，舌淡暗苔白膩，脈沉弦。

西醫(yī)診斷：前列腺癌。

中醫(yī)診斷：癌病。

辨證分析：辨病機為脾腎虧虛、濁瘀互結，證屬虛實夾雜，為晚期前列腺癌的典型證型?！吧衿７αΓ贇鈶醒?，大便不成形、舌淡苔白膩”為脾虛濕盛之候，“少腹、腰背刺痛，夜間尤甚，舌暗”為瘀血內阻。

治法：黜濁培本（益氣健脾，利濕祛瘀）。

方藥：予健脾利濕化瘀方加減。處方：黃芪30 g，太子參 15 g，茯苓 15 g，白術 15 g，澤瀉 15 g，車前草15 g，薏苡仁 15 g，陳皮 10 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，王不留行10 g，當歸15 g。水煎熱服，每日1劑。

2診（2019年9月29日）：患者乏力癥狀較前緩解，腰背部酸痛，排尿仍困難，稍有緩解，納尚可，夜寐欠安（主因腰背部酸痛），大便每日1～2次，不成形，舌淡暗苔白膩，脈沉弦。治法：黜濁培本（益氣健脾，滋陰養(yǎng)血，利濕祛瘀）。予健脾利濕化瘀方加減，原方去陳皮，改黃芪為60g，加生地黃15g，白芍15g，五味子10 g，雞血藤15 g。水煎熱服，每日1劑。

3診（2019年10月13日）：患者腰背部酸痛明顯減輕，納可，寐安，二便可，舌淡暗苔白微膩，脈沉弦。故繼服原方。

按語：脾胃為后天之本，氣血生化之源。賈英杰教授認為前列腺癌臨證辨治，當把握證機要素，活用黜濁培本法。若濁毒之邪漸盛，可酌加半枝蓮、半邊蓮、貓爪草、白花蛇舌草等清熱解毒藥；尤注肝、脾、腎3臟的調補，不宜一味攻邪，黜濁、培本兼顧，治以益氣健脾、滋陰養(yǎng)血，佐以解毒利濕、祛瘀散結；通過“潔凈府”以利下焦?jié)駶峄驖駸?，給邪以出路，以改善前列腺癌患者小便不暢等癥狀。本案首診方中黃芪、太子參、白術、茯苓以益氣健脾，澤瀉、車前草、薏苡仁以泄?jié)犰顫瘢艚?、姜黃、王不留行、當歸以養(yǎng)血活血、化瘀止痛?；颊邚驮\乏力癥狀緩解，賈英杰教授重劑黃芪補虛以扶正托毒[13]，并伍以五味子、生地黃、白芍等酸收甘養(yǎng)之品，于“陰中求陽”，使生氣之源泉不絕，羸弱之軀可日漸復元；另外，患者瘀血濁毒互結未解，繼予澤瀉、薏苡仁、車前草，以祛濕瀉濁，加雞血藤以助補血行血之功。賈英杰教授認為中醫(yī)藥在前列腺癌治療的增效減毒、提高生活質量、延長生存時間等方面具有獨特優(yōu)勢[14]，從“濁”“毒”入手，謹守病機，兼予動態(tài)活用“黜濁”以辨治前列腺癌。