提高呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者床旁支氣管鏡檢查耐受率

——趙 穎 吳運(yùn)福 葛淑華

1 主題選定

圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，以評(píng)價(jià)法、權(quán)重法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，得分排名第一位的“提高呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者床旁支氣管鏡檢查耐受率”被選定為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-story判定，本期活動(dòng)主題為問(wèn)題解決型。

名詞定義：支氣管鏡檢查是一種經(jīng)口或鼻置入患者下呼吸道，用作肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察、活檢采樣、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查[1]。耐受性是指機(jī)體對(duì)支氣管鏡檢查反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)[2]。支氣管鏡檢查成功耐受的衡量標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：(1)支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)；(2)檢查中患者經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)≥90%；(3)檢查中患者無(wú)明顯不適，術(shù)中安靜，無(wú)咳嗽或偶有咳嗽，能接受下次支氣管鏡檢查。以上3條需同時(shí)滿足。

衡量指標(biāo)：支氣管鏡檢查耐受率=調(diào)查同期支氣管鏡檢查后患者成功耐受例數(shù)÷調(diào)查同期支氣管鏡檢查患者總例數(shù)×100%。

選題背景：支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，已在臨床廣泛應(yīng)用[4]。支氣管鏡檢查和治療是監(jiān)護(hù)室必不可少的臨床技術(shù)[5]。臨床實(shí)施床旁支氣管鏡檢查往往存在如下問(wèn)題：(1)術(shù)前調(diào)查?；颊咂毡槿狈ο嚓P(guān)知識(shí)，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理。(2)術(shù)中檢查?；颊叨喑霈F(xiàn)刺激疼痛、咳嗽、干嘔，從而降低手術(shù)操作安全性[2,6]。(3)術(shù)后復(fù)查。術(shù)后多需要反復(fù)檢查和治療，使患者更不易耐受[7]。日本有調(diào)查顯示，約41%的患者對(duì)支氣管鏡檢查不耐受[8-9]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科全年行床旁支氣管鏡檢查患者約1 400例，不耐受率高達(dá)58%。耐受率低，可對(duì)呼吸道疾病明確診斷和治療造成阻礙，延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)。因此，提高患者支氣管鏡檢查耐受率至關(guān)重要[4,10-11]。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 相關(guān)流程分析

3.2 現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析

圈員選取85例行支氣管鏡檢查患者，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物進(jìn)行調(diào)查，耐受患者36例，占42.35%。

進(jìn)一步分析顯示，患者劇烈咳嗽、患者自訴不適累計(jì)百分比為77.55%，根據(jù)“80/20”法則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值四方面，測(cè)算得出圈能力為74.16%。

根據(jù)公式[12]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=42.35%+(1-42.35%)×77.55%×74.16%=75.50%。即：在2020年5月31日前將患者床旁支氣管鏡檢查耐受率由42.35%提高至75.50%。

5 解析

5.1 原因分析

圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分別針對(duì)患者劇烈咳嗽、患者自訴不適繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 患者劇烈咳嗽的原因

圖3 患者自訴不適的原因

5.2 要因圈選

圈員以“5-3-1”評(píng)價(jià)法進(jìn)行要因圈選，總分50分，根據(jù)“80/20”法則，40分及以上為要因。最終確定患者配合程度差、術(shù)中停留時(shí)間長(zhǎng)、知識(shí)掌握不全面、麻醉效果差、操作流程不完善、宣教形式單一等6項(xiàng)為要因。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員統(tǒng)計(jì)2019年12月23日-2020年1月12日行支氣管鏡檢查患者，共70例，知識(shí)掌握不全面、術(shù)中停留時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效果差、患者配合程度差四項(xiàng)累計(jì)百分比為84.78%，根據(jù)“80/20”法則，為真因。

西雙在羅衫那里睡到很晚，半夜里被渴醒，爬起來(lái)找水喝，瞅一眼旁邊的羅衫，嚇得差點(diǎn)噴水。羅衫大睜著眼睛瞅著天花板，目光幽遠(yuǎn)，深不可測(cè)。西雙放下水杯，問(wèn)她，你怎么了？

6 對(duì)策擬定

全體圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)四項(xiàng)真因廣泛擬定對(duì)策(表1)，并就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)性、效益性、圈能力，以“5-3-1”評(píng)價(jià)法進(jìn)行對(duì)策選定。圈員共10人，總分150分，根據(jù)“80/20”法則，120分及以上為選定方策。

表1 對(duì)策擬定

同時(shí)，考慮方策共性，將選定方策整合為三大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)制定學(xué)習(xí)及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立監(jiān)督機(jī)制；(2)完善操作流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合；(3)改變麻醉方式，制定舒適性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：制定學(xué)習(xí)及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立監(jiān)督機(jī)制

對(duì)策內(nèi)容：(1)查閱文獻(xiàn)[2,11]，結(jié)合支氣管鏡檢查特點(diǎn)，修訂支氣管鏡檢查學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，并利用晨會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行成果驗(yàn)收。(2)建立護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督機(jī)制，開(kāi)展技能培訓(xùn)并考核。組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)支氣管鏡檢查流程，定期進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)；根據(jù)患者個(gè)體差異，實(shí)操時(shí)由呼吸治療師進(jìn)行動(dòng)態(tài)講解。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員予以考核并總結(jié)討論。(3)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行多元化教育。對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，并發(fā)放知識(shí)手冊(cè)以便查閱學(xué)習(xí)[2,13]；組織患者觀看檢查視頻，助其直觀了解手術(shù)過(guò)程，減少恐懼。(4)制定患者支氣管鏡知識(shí)掌握評(píng)判表，術(shù)前在護(hù)士給予宣教后進(jìn)行考核，由責(zé)任護(hù)士評(píng)判、跟進(jìn)?？己藵M分100分，≥95分為合格。對(duì)于不合格患者繼續(xù)宣教、講解，直至合格。

效果：經(jīng)過(guò)上述對(duì)策實(shí)施，因醫(yī)護(hù)人員及患者能正確掌握相關(guān)知識(shí)，使支氣管鏡檢查耐受率由42.35%提高至65.72%。

對(duì)策二：完善操作流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合

對(duì)策內(nèi)容：(1)查閱文獻(xiàn)[4,6]，結(jié)合呼吸科檢查特點(diǎn)，完善支氣管鏡檢查操作流程(圖4)，懸掛于儀器之上，便于查閱學(xué)習(xí)。(2)制定檢查前物品準(zhǔn)備明細(xì)表，要求將物品按照操作先后順序擺放，操作前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)。(3)開(kāi)展虛擬支氣管鏡技能培訓(xùn)。要求醫(yī)技人員在上崗前進(jìn)行虛擬支氣管鏡技能培訓(xùn)，合格后頒發(fā)培訓(xùn)證書(shū)，方可進(jìn)行實(shí)際操作。合格標(biāo)準(zhǔn)為：整體呼吸道檢查、部位定點(diǎn)、操作需在5 min內(nèi)完成。(4)取得合格證的醫(yī)生、技師進(jìn)行實(shí)際操作演練，建立“醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制”，增加配合默契度。

圖4 支氣管鏡檢查操作流程

效果：經(jīng)過(guò)上述對(duì)策實(shí)施，因流程規(guī)范、用物準(zhǔn)備及操作技術(shù)優(yōu)化，使支氣管鏡檢查耐受率由65.72%提高至77.65%。

對(duì)策三：改變麻醉方式，制定舒適性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)策內(nèi)容：(1)改變麻醉方式。傳統(tǒng)麻醉采用手捏噴霧及霧化吸入等方式。手捏噴霧易使部分患者產(chǎn)生惡心、嘔吐，且噴頭易碰傷鼻粘膜[14]，特別是聲門(mén)麻醉，效果欠佳；霧化吸入需要設(shè)備支持，時(shí)間長(zhǎng)[15]，部分患者配合不佳。對(duì)此，改用麻醉氣霧劑，其具有管腔小、長(zhǎng)且壓力大等特點(diǎn)[16]， 可做到更深入、更全面的麻醉，節(jié)約麻醉時(shí)間。(2)參照文獻(xiàn)[17-18]，制定麻醉效果評(píng)判表，在術(shù)后由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息采集、評(píng)判。(3)在檢查前、檢查中均給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到讓患者術(shù)前預(yù)知、術(shù)中配合的目的。①檢查前。向患者解釋檢查目的、配合注意事項(xiàng)；制作檢查前物品準(zhǔn)備清單及注意事項(xiàng)小卡片，發(fā)放給患者。②檢查中。悉心指導(dǎo)，緩解緊張情緒；根據(jù)患者狀況擺好體位，教會(huì)手勢(shì)示意；術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察，在入鏡、退鏡、活檢采樣時(shí)均提前告知；檢查全程播放輕音樂(lè)，營(yíng)造輕松氛圍，緩解緊張情緒。(4)查閱文獻(xiàn)[2,6]，針對(duì)可能出現(xiàn)的不適癥狀，制定舒適性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從鼻腔粘膜刺激、感覺(jué)憋氣、喉嚨腫脹、聲音嘶啞、胸悶氣短、咳嗽劇烈、感覺(jué)頭暈等方面，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不適積極處理。

效果：經(jīng)上述對(duì)策實(shí)施，因麻醉方式改變、護(hù)理干預(yù)及時(shí)，使支氣管鏡檢查耐受率由77.65%提高至85.57%。

8 效果確認(rèn)

圈員選取2020年4月13日-5月15日行床旁支氣管鏡檢查患者共82例，耐受62例，占75.61%。目標(biāo)達(dá)成率為100.3%，進(jìn)步率為78.54%。

同時(shí)，通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，圈員在責(zé)任感、溝通配合、和諧程度等方面均呈正向增長(zhǎng)。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)活動(dòng)，圈員修訂一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，即支氣管鏡檢查學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)；制定五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，包括支氣管鏡檢查操作流程標(biāo)準(zhǔn)、支氣管鏡檢查舒適性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、支氣管鏡檢查實(shí)施規(guī)范、支氣管鏡檢查物品準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)、支氣管鏡檢查麻醉效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

10 檢討與改進(jìn)

全體圈員對(duì)活動(dòng)進(jìn)行檢討，發(fā)現(xiàn)工作中仍存在一些不足，比如：圈員品管圈手法仍有缺陷，應(yīng)用不靈活；支氣管鏡檢查耐受率仍有待進(jìn)一步提高等。以上問(wèn)題將在今后工作中不斷完善。

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建終末期肺氣腫患者肺減容術(shù)后集束化干預(yù)模式。