急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理的效果＊

黃少曼 林凱勝 林育微 陳麗君 羅世煒

腦卒中以患者腦部血管突發(fā)破裂，血液循環(huán)出現(xiàn)障礙引發(fā)的腦組織損傷類疾病，多以起病急、致死率高為主要臨床特點(diǎn)。急性腦卒中后極易出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙指口腔內(nèi)攝入液體或食物，準(zhǔn)備吞下時(shí)出現(xiàn)障礙無(wú)法順利入至胃內(nèi)，出現(xiàn)嗆咳、哽噎等；又因吞咽時(shí)水、食物易嗆入肺部，引發(fā)肺炎及窒息等，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量及生命安全[1]。故及時(shí)給予患者科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者吞咽功能、提高生活質(zhì)量具有重要意義。但臨床常用的常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施較簡(jiǎn)便，在急性腦卒中患者中的護(hù)理效果并不十分理想。近些年筆者研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理為臨床醫(yī)學(xué)中新型的護(hù)理手段，該護(hù)理措施多用于存在功能障礙易出現(xiàn)后遺癥的患者，通過(guò)早期為患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理，以有效提高臨床康復(fù)效果。鑒于此，筆者對(duì)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，并取得了顯著的護(hù)理效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月本院收治的100例急性腦卒中吞咽障礙患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：與文獻(xiàn)[2]急性腦卒中吞咽障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；表現(xiàn)為不省人事、猝然昏倒、語(yǔ)言不利、口眼歪斜及失語(yǔ)等；經(jīng)MRI、CT等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度的飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀；年齡＞40歲且＜80歲；男女不限；均為首次發(fā)病，且病程＜72 h；生命體征穩(wěn)定，可積極配合早期康復(fù)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在咽喉及口腔占位病變；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神類疾病、深度昏迷；存在嚴(yán)重反流及需要使用鼻飼管；病情嚴(yán)重未能進(jìn)行飲水試驗(yàn)；臨床資料不全，治療依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為護(hù)理組與對(duì)照組，各50例。護(hù)理組中，男28例，女22例；年齡46～75歲，平均（61.23±9.15）歲；病程 1～13 h，平均（7.46±2.03）h；發(fā)病類型：腦出血26例，腦梗死24例。對(duì)照組中，男31例，女19例；年齡47～79歲，平均（64.72±10.18）歲；病程 3～15 h，平均（8.26±2.17）h；發(fā)病類型：腦出血27例，腦梗死23例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有臨床分組研究?jī)r(jià)值。所有患者知曉本研究并簽署知情同意書，且本研究項(xiàng)目獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)后執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)共3個(gè)月，具體方法如下，（1）心理護(hù)理：與患者交流緩解其焦慮等負(fù)面心理，使其重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)治療及護(hù)理措施，促進(jìn)其早日康復(fù)。（2）口腔護(hù)理：確保患者口腔衛(wèi)生與清潔，每天為患者清理口腔2次，及時(shí)清理患者口腔內(nèi)殘留分泌物及食物，防止因誤吸引發(fā)窒息等。（3）合并肺炎護(hù)理：及時(shí)為患者翻身并拍背，幫助患者取平臥位，并將其頭部偏向一側(cè)，防止痰液無(wú)法順利咳出引發(fā)窒息；若患者痰液黏稠因遵醫(yī)囑為其實(shí)施霧化吸入治療等。

1.2.2 護(hù)理組 共護(hù)理3個(gè)月，于患者卒中手術(shù)后開始實(shí)施直至出院，所有護(hù)理措施均由?？谱o(hù)士執(zhí)行，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理，具體方法如下，（1）心理護(hù)理：因急性腦卒中多因心臟、神經(jīng)等疾病引發(fā)，又因該發(fā)病突然，患者易在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)機(jī)體障礙，由此使其出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒。護(hù)理人員應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言為患者講解急性腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)，以全面提高患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度；同時(shí)根據(jù)患者自身情況及情緒為其實(shí)施具有針對(duì)性的心理護(hù)理，同時(shí)為患者創(chuàng)建安靜、舒適的住院環(huán)境，通過(guò)聊天、講笑話、播放小品等方式分散患者注意力，以快速穩(wěn)定患者情緒，充分改善其負(fù)性心理，全面提高患者治療及護(hù)理配合度。（2）頰肌、舌肌及咀嚼肌訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者鼓腮、屏氣，以充分張開口、伸縮舌部，同時(shí)告知患者將舌部在兩側(cè)口角與軟硬腭部位置伸舔，再縮回舌部，閉口時(shí)將上下牙齒碰撞以達(dá)到咀嚼、磨牙等運(yùn)動(dòng)，練習(xí)應(yīng)在餐后30 min進(jìn)行，5～10 min/次，1～2次/d。（3）感官刺激訓(xùn)練：相關(guān)資料表明，機(jī)體前口腔的咽部存在溫度與機(jī)械的相關(guān)感覺(jué)受體，經(jīng)適宜、有效的刺激可促進(jìn)機(jī)體吞咽功能，3次/d給予患者局部冷刺激可增加吞咽敏感性。護(hù)理人員通過(guò)冰棒對(duì)患者咽喉、舌根及軟腭產(chǎn)生輕度刺激，對(duì)咽反射造成一定刺激后，指導(dǎo)患者完成空吞咽動(dòng)作，以促進(jìn)吞咽功能；同時(shí)護(hù)理人員還可用手指、壓舌板及棉簽等對(duì)患者舌部、面頰及口唇進(jìn)行刺激，提高以上部位的敏感性；還應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)“啊”“哦”等發(fā)聲，以促進(jìn)咽縮肌的開放。（4）吸吮動(dòng)作訓(xùn)練：為患者提供嬰童用奶嘴，指導(dǎo)其進(jìn)行吸吮訓(xùn)練，以充分感受吸吮時(shí)的感覺(jué)，5～10 min/次，1～2次/d。（5）進(jìn)食訓(xùn)練：護(hù)理人員應(yīng)在患者協(xié)助進(jìn)食或自主進(jìn)食時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，對(duì)錯(cuò)誤方式及時(shí)進(jìn)行糾正指導(dǎo)，告知患者家屬確保病房?jī)?nèi)安靜，使患者在進(jìn)食時(shí)達(dá)到全神貫注，進(jìn)食期間禁止交流，防止出現(xiàn)嗆咳；進(jìn)食時(shí)根據(jù)患者自身具體情況幫助其取適宜體位，防止進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)誤吸或反流，合理為患者選擇進(jìn)食種類及進(jìn)食工具，確保進(jìn)食安全；進(jìn)食結(jié)束后及時(shí)為患者清理口腔，以保證口腔衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理效果：兩組患者護(hù)理后采用洼田飲水試驗(yàn)判定護(hù)理效果：治愈：護(hù)理后洼田飲水試驗(yàn)顯示分值增加2級(jí)以上，飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀消失；顯效：護(hù)理后洼田飲水試驗(yàn)顯示分值增加1～2級(jí)，飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀顯著改善；有效：護(hù)理后洼田飲水試驗(yàn)顯示分值增加1級(jí)，飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀有所改善；無(wú)效：護(hù)理后洼田飲水試驗(yàn)顯示分值無(wú)變化，飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀無(wú)任何改善或加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）吞咽功能：護(hù)理前后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估兩組患者吞咽功能改善情況，幫助患者取坐臥位，護(hù)理人員準(zhǔn)備30 ml溫開水，記錄患者整個(gè)評(píng)估過(guò)程飲水量及耗費(fèi)時(shí)間，滿分10分，以0分為無(wú)嗆咳及吞咽障礙，未出現(xiàn)任何障礙，以10分為嗆咳嚴(yán)重，無(wú)法正常吞咽[2]。（3）負(fù)性情緒：采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組患者護(hù)理前后抑郁情況，＜53分為無(wú)抑郁；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；＞72分為重度抑郁。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估兩組患者護(hù)理前后焦慮情況，＜50分為無(wú)焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮。（4）生活質(zhì)量：采用歐洲治療組織制定的生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ-30）評(píng)估兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量，該量表包括情緒、軀體、角色、社會(huì)功能及整體生活質(zhì)量5個(gè)維度，各維度滿分100分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。（5）護(hù)理滿意度：采用本院自制護(hù)理滿意調(diào)查表調(diào)查兩組患者對(duì)本次護(hù)理滿意度情況，滿分100分，以＜50分為不滿意，50～80分為比較滿意，＞80分為十分滿意?？倽M意度=（十分滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

護(hù)理組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組護(hù)理效果比較[例（%）]

2.2 兩組吞咽功能比較

護(hù)理后，兩組吞咽功能評(píng)分低于護(hù)理前（P＜0.05），護(hù)理組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組吞咽功能比較[分，（±s）]

表2 兩組吞咽功能比較[分，（±s）]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值護(hù)理組（n=50） 7.13±0.88 1.35±0.44 10.623 ＜0.05對(duì)照組（n=50） 7.46±0.82 4.82±0.63 4.187 ＜0.05 t值 1.840 30.292 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組負(fù)性情緒比較

護(hù)理后，兩組SDS、SAS評(píng)分均低于護(hù)理前（P＜0.05），護(hù)理組SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組負(fù)性情緒比較[分，（±s）]

表3 兩組負(fù)性情緒比較[分，（±s）]

組別 SDS評(píng)分SAS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值護(hù)理組（n=50） 75.18±10.35 52.64±8.63 43.666 ＜0.05 71.58±9.68 46.52±7.46 48.548 ＜0.05對(duì)照組（n=50） 76.05±10.06 68.79±8.85 12.136 ＜0.05 69.32±9.19 57.08±8.51 20.461 ＜0.05 t值 0.426 9.238 1.197 6.598 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理后，兩組情緒、軀體、角色、社會(huì)功能及整體生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前（P＜0.05），護(hù)理組情緒、軀體、角色、社會(huì)功能及整體生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表5 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

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表5（續(xù)）

表5（續(xù)）

3 討論

急性腦卒中患者多出現(xiàn)手部及面部突然無(wú)法施力，出現(xiàn)暈厥、半身不遂、口眼歪斜、行動(dòng)不便及說(shuō)話困難等癥狀，同時(shí)還易使患者出現(xiàn)吞咽障礙等，若此類患者未及時(shí)接受治療，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎及窒息等危險(xiǎn)，對(duì)患者日常生活及生命安全造成嚴(yán)重的影響[3-4]。故為確保急性腦卒中吞咽障礙患者功能快速恢復(fù)，及時(shí)為患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。以往臨床常用的常規(guī)護(hù)理措施簡(jiǎn)便，在此類患者中護(hù)理效果并不十分理想。故近些年筆者研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理在急性腦卒中吞咽障礙患者中的護(hù)理效果顯著。

早期康復(fù)護(hù)理為近些年臨床新型的護(hù)理干預(yù)手段，該護(hù)理措施旨在強(qiáng)調(diào)提前為患者實(shí)施系統(tǒng)、有效的康復(fù)護(hù)理，以全面提高患者康復(fù)效果[5-6]。因吞咽障礙患者功能康復(fù)速度較慢，患者對(duì)該疾病的認(rèn)知較欠缺，又因多數(shù)患者待病情穩(wěn)定后選擇回家休養(yǎng)，由此缺乏專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督與指導(dǎo)，降低其自我康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)，進(jìn)而使病情逐步嚴(yán)重化。本研究中于患者卒中手術(shù)后便開展早期康復(fù)護(hù)理，通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，起一定的引導(dǎo)作用，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，使其積極配合臨床醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)治療及護(hù)理工作，以全面緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，由此全面提高護(hù)理質(zhì)量[7-8]。李玲[9]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腦卒中伴吞咽困難患者采取早期康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，可有效改善臨床護(hù)理效果，還有利于緩解其不良情緒。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理組總有效率（96.00%）高于對(duì)照組（72.00%）（P＜0.05）；護(hù)理后，護(hù)理組SDS、SAS評(píng)分均顯著低于護(hù)理前及對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理可顯著提高急性腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理效果，改善其負(fù)性情緒[10-11]。

早期康復(fù)護(hù)理將患者病情具體情況與訓(xùn)練手法相結(jié)合，為其制定適宜的、循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練方式，以此重建患者腦側(cè)支循環(huán)功能，使病變部位周圍組織代償及重組達(dá)到理想效果，促進(jìn)患者部分損傷神經(jīng)元再生，達(dá)到良好的護(hù)理效果[12]。為患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理時(shí)，為患者實(shí)施面部肌肉訓(xùn)練，加強(qiáng)面部肌肉的鍛煉，可逐步恢復(fù)麻痹肌肉；同時(shí)對(duì)口唇及舌頭進(jìn)行訓(xùn)練，可有效恢復(fù)患者舌頭及口唇肌肉的各項(xiàng)功能，此外，給予患者適當(dāng)刺激訓(xùn)練，能對(duì)其吞咽功能產(chǎn)生一定的刺激作用，促進(jìn)吞咽功能逐步恢復(fù)[13-14]。鮑海琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中后吞咽障礙患者采取早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者吞咽障礙。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，護(hù)理組吞咽功能評(píng)分低于護(hù)理前及對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理可顯著改善急性腦卒中患者吞咽功能。

楊明瑩[16]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理實(shí)施對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者來(lái)說(shuō)，具有提高生活質(zhì)量的重要意義。本次研究針對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，所得結(jié)果可見(jiàn)，護(hù)理后，護(hù)理組情緒、軀體、角色、社會(huì)功能、整體生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于護(hù)理前及對(duì)照組（P＜0.05），表明早期康復(fù)護(hù)理在急性腦卒中吞咽障礙患者中對(duì)提高其生活質(zhì)量有積極的促進(jìn)作用。吞咽障礙為急性腦卒中患者常見(jiàn)后遺癥，若未及時(shí)為其實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)以改善其反射神經(jīng)及吞咽功能，易對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。本次研究主張為對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，以恢復(fù)患者吞咽功能，改善反射神經(jīng)，吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練中采用的訓(xùn)練方式，均與患者病情具體情況相結(jié)合，循序漸進(jìn)地實(shí)施功能鍛煉，以重建患者腦側(cè)支循環(huán)功能，以達(dá)到其病灶周圍組織重組及代償?shù)念A(yù)期效果，進(jìn)一步促進(jìn)患者部分損傷神經(jīng)元再生，以有效改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[17-18]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理組護(hù)理總滿意度（90.00%）高于對(duì)照組（68.00%）（P＜0.05），分析原因多為急性腦卒中吞咽障礙患者接受早期康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，整體護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，可構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，以全面提高患者護(hù)理依從性及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[19-20]。

綜上所述，急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理的效果顯著，有利于改善患者吞咽功能，緩解焦慮、抑郁負(fù)性情緒，還可有效提高患者生活質(zhì)量及其對(duì)護(hù)理工作的滿意度，使護(hù)理工作得以延續(xù)。