心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)的直立T波預(yù)測(cè)NSTEMI患者介入治療預(yù)后研究

張璠

（確山縣人民醫(yī)院 心電圖室，河南 駐馬店 463200）

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）為治療非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的首選方法，能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌供血［1-2］，但由于多種因素影響，部分NSTEMI 患者治療后仍會(huì)發(fā)生心血管不良事件，預(yù)后較差［3］。因此，早期對(duì)NSTEMI 患者介入治療預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)并積極干預(yù)至關(guān)重要。心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T波的出現(xiàn)與心肌異常復(fù)極密切相關(guān)，是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素［4］。鑒于此，本研究就心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)的直立T 波對(duì)NSTEMI 患者介入治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值做以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2018 年8 月至2020 年8 月確山縣人民醫(yī)院收治的105 例NSTEMI 患者作為研究對(duì)象。其中，105 例患者中男62 例，女43 例；年齡55～70 歲，平均年齡（62.48±3.13）歲；合并癥（可同時(shí)合并2 種）：高血壓43 例，糖尿病22 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》［5］中NSTEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PCI 治療指征［6］；③首次確診為NSTEMI，未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史；②合并肺源性心臟病、心力衰竭等其他心血管疾??；③嚴(yán)重肺功能、肝腎功能不全；④存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、全身性感染等；⑤合并心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯；⑥預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查方法 靜息狀態(tài)下囑患者取仰臥位，使用iSE 型理邦心電圖機(jī)進(jìn)行檢查，于相應(yīng)的部位連接導(dǎo)聯(lián)線，按開始鍵走紙（速度為25 mm/s）；記錄患者心電圖中ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)及aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波情況。

1.2.2 PCI 治療 所有患者在心電圖檢查1 d 內(nèi)行PCI 治療，介入前接受抗凝藥物治療，并參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［6］中相關(guān)內(nèi)容行PCI 治療；術(shù)后使用抗凝藥物、β 受體拮抗劑、他汀類藥物治療，治療時(shí)間為6 個(gè)月。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估 通過門診隨訪至PCI 后6 個(gè)月，記錄患者心血管不良事件發(fā)生情況，包括心源性休克、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等，將發(fā)生心血管不良事件判定為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，得到曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)ST 壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)及aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波對(duì)NSTEMI 患者介入治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5 無價(jià)值，0.5～0.7 價(jià)值較低，＞0.7～0.9 價(jià)值中等，＞0.9 價(jià)值高；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況比較

隨訪至治療后6 個(gè)月，105 例患者中預(yù)后不良32 例（30.48%），預(yù)后良好73 例（69.52%）。

2.2 心電圖結(jié)果比較

預(yù)后不良組患者ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)高于預(yù)后良好組，aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波占比高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 心電圖結(jié)果比較

2.3 心電圖結(jié)果對(duì)NSTEMI 患者介入治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

將ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)、aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T波作為檢驗(yàn)變量，將預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后良好，0=預(yù)后不良），經(jīng)繪制ROC 曲線（見圖1）得出ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)、aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波預(yù)測(cè)NSTEMI 患者介入治療預(yù)后的AUC＞0.7，均具有較高的價(jià)值。見表2。

圖1 心電圖參數(shù)對(duì)NSTEMI 介入治療患者發(fā)生心律失常的ROC 曲線

表2 心電圖表現(xiàn)對(duì)NSTEMI 介入治療患者發(fā)生心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

NSTEMI 是由冠狀動(dòng)脈病變引起血供中斷所致，雖然通過PCI 治療可在短期內(nèi)改善患者臨床癥狀，但部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想［7］。張莉等［8］研究中，412 例NSTEMI 患者經(jīng)PCI 治療后心血管不良事件發(fā)生率為30.10%。本研究結(jié)果顯示，隨訪至介入治療后6 個(gè)月，105 例患者預(yù)后不良率為30.48%，與上述結(jié)果相近，提示NSTEMI患者經(jīng)PCI 治療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，早期對(duì)NSTEMI 患者PCI 治療預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究中，預(yù)后不良組患者ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)高于預(yù)后良好組，aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波占比高于預(yù)后良好組，初步推測(cè)NSTEMI 患者PCI 治療預(yù)后與ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)及aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波有關(guān)。分析原因在于，心電圖ST 段壓低是由心肌細(xì)胞受損所致，正常情況下心電向量自心內(nèi)膜指向心外膜，當(dāng)發(fā)生NSTEMI 后，心電向量方向改變，且改變程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)隨心肌細(xì)胞損傷程度加重而增加［9-10］。因此，ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)越高，患者預(yù)后相對(duì)越差，但ST 壓低易受其他因素影響，如室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)及血脂水平等，導(dǎo)致預(yù)測(cè)價(jià)值較為局限［11］。正常情況下，aVR 導(dǎo)聯(lián)T 波較為低平，且其方向與QRS 波群相同，而心室肌缺血壞死后，引起心室壁張力升高所致，而心肌受損后復(fù)極較晚，導(dǎo)致T 波向量指向梗死區(qū)域，從而發(fā)生aVR 導(dǎo)聯(lián)的直立T 波［12-13］。另外，當(dāng)心肌梗死發(fā)生于前壁、下壁及側(cè)壁時(shí)，可導(dǎo)致心肌透壁性缺血，引起心肌電生理改變；同時(shí)心室肌細(xì)胞在復(fù)極化的過程中需要較多的能量，而發(fā)生NSTEMI 后，心肌能量供應(yīng)不足，可損傷心室肌舒張、收縮功能，導(dǎo)致aVR 導(dǎo)聯(lián)的直立T 波出現(xiàn)［14-15］。因此，aVR 導(dǎo)聯(lián)的直立T 波對(duì)患者介入治療預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。最后，繪制ROC 曲線得到，ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)、aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波預(yù)測(cè)NSTEMI 患者介入治療預(yù)后的AUC＞0.7，且aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波的預(yù)測(cè)價(jià)值最高?？紤]是由于直立T 波主要發(fā)生在心室肌缺血、壞死后，僅與心室肌舒張、收縮功能有關(guān)，不易受到其他因素影響，因此對(duì)NSTEMI 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，心電圖ST 段壓低程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)及aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波對(duì)NSTEMI 介入治療患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且aVR 導(dǎo)聯(lián)直立T 波的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。