中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的研究概況

陳一恒 石明鵬 譚博洋 李振華

摘要：腰椎間盤突出癥（LDH）主要采用保守治療，而中醫(yī)推拿手法在腰椎間盤突出癥保守治療中具有重要地位，療效明顯，可顯著改善患者功能活動，減輕疼痛癥狀。但是目前中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制尚未明確，聯(lián)合治療方案缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，本研究通過對腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制及癥狀、中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥作用機制及效果進行綜述，以期指導(dǎo)臨床治療及研究。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)推拿手法；綜述

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation， LDH）是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。根據(jù)日本骨科協(xié)會（JOA）2021年公布的數(shù)據(jù)顯示，腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率約為1%，且多見于20～40歲中青年男性，嚴(yán)重影響了社會生產(chǎn)力。相關(guān)指南提出，臨床治療腰椎間盤突出癥應(yīng)首選保守治療，如無效再行手術(shù)治療。在保守治療方面，中醫(yī)治療常被采用。《素問·血氣形志篇》曰：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十九》云：“痛生筋脈皮膚之間，為痹不仁，故以按摩醪醴”，均表明對于經(jīng)脈瘀阻不通而導(dǎo)致的疼痛，可使用推拿按摩或湯藥治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，推拿手法是以一種機械性力的刺激作用于人體體表的特定部位，將機械能轉(zhuǎn)化為熱能，使局部微環(huán)境向穩(wěn)態(tài)靠攏，從而達到止痛的目的[2]。

1腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制及癥狀

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制歸于以下幾點：腰椎間盤退行性變、各種急慢性損傷、炎癥反應(yīng)、身體免疫機制以及機械性壓迫[3]。椎間盤突出后，刺激對應(yīng)神經(jīng)根，引起腰痛、下肢放射痛及各種下肢神經(jīng)學(xué)癥狀。

1.1.1 椎間盤退變

造成腰椎間盤突出的基礎(chǔ)是椎間盤組織的退行性改變，在此基礎(chǔ)上受到相應(yīng)的損傷即可產(chǎn)生椎間盤突出。椎間盤退變主要是由生物力學(xué)因素導(dǎo)致，此外營養(yǎng)供應(yīng)、細胞過度凋亡等細胞層面因素，年齡及遺傳等個人因素，也可以導(dǎo)致椎間盤退變[4]。椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的主要病理基礎(chǔ)之一，隨著年齡的增加，黃韌帶會出現(xiàn)代償性肥厚，導(dǎo)致腰椎節(jié)段失穩(wěn)，進一步加速椎間盤退變，逐漸發(fā)展為下腰痛，進而進一步發(fā)展成腰椎間盤突出癥[5]。

1.1.2 急慢性損傷

急性損傷包括急性腰扭傷、急性運動損傷等，這些都是在間接外力的影響下，導(dǎo)致脊柱本身力學(xué)形態(tài)發(fā)生改變，進而使腰椎間盤破裂形成突出，出現(xiàn)疼痛癥狀。慢性損傷是由于長期伏案工作時姿勢不正確或下蹲彎腰工作，導(dǎo)致腰部肌肉始終處于高張力狀態(tài)，使椎間盤壓力上升，引起局部缺血、水腫、炎癥反應(yīng)，繼而出現(xiàn)椎間盤突出[6]。

1.1.3 炎癥反應(yīng)

部分患者的椎間盤突出在影像學(xué)上表現(xiàn)并不明顯，但神經(jīng)學(xué)癥狀非常嚴(yán)重，發(fā)生這種情況的主要原因就是神經(jīng)根周圍存在炎癥反應(yīng)。從解剖學(xué)角度來看，脊神經(jīng)的神經(jīng)束外有一層束膜，可以起到化學(xué)屏障的作用，但神經(jīng)根的神經(jīng)束膜極其不發(fā)達，容易招致炎性刺激，引起疼痛的發(fā)生[7]。

1.1.4 身體免疫機制

椎間盤作為人體最大的無血管結(jié)構(gòu)，本身由于纖維環(huán)的包裹并不能與免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)，但椎間盤突出后，髓核內(nèi)的蛋白多糖物質(zhì)突破纖維環(huán)，暴露于免疫系統(tǒng)內(nèi)，引發(fā)自身免疫性炎癥反應(yīng)，外周血免疫球蛋白IgG與IgM出現(xiàn)異常增高，增高幅度越大，疼痛表現(xiàn)越重[8]。

1.1.5 機械性壓迫

椎間盤突出物對神經(jīng)根存在機械性壓迫，造成毛細血管通透性增加，導(dǎo)致神經(jīng)根纖維組織增生，血漿外滲，導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)纖維組織增生，內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)根慢性損害。此外，當(dāng)神經(jīng)根受到壓迫力刺激后，其本身會產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放如組織胺等炎性介質(zhì)，亦同樣具有致痛作用[9]。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇，《景岳全書》云：“腰為腎之府，腎與膀胱為表里，故在經(jīng)則屬太陽，在臟則屬腎氣?！惫恃甸g盤突出癥發(fā)生與腎關(guān)系最為密切[10]。腎主骨，生髓，通于腦，這從生理上說明脊柱的生理、病理與腎有著必然的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家對腰椎間盤突出癥的病因病機進行了進一步完善，認(rèn)為腎虛、血瘀以及風(fēng)寒濕邪氣等是腰椎間盤突出癥的重要致病因素[11]。以上可以看出腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制較為復(fù)雜，多種原因均可以導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的出現(xiàn)。

2 中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制

目前中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制尚未明確。通過整理文獻發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制主要包括改善病變節(jié)段結(jié)構(gòu)、維持脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)[12]。

2.1 改善病變節(jié)段結(jié)構(gòu)

中醫(yī)推拿手法可以使突出物回納或部分回納，改善病變節(jié)段突出物與神經(jīng)根的相對位置關(guān)系，或者通過改變局部力學(xué)結(jié)構(gòu)，擴大椎間隙，降低椎間盤壓力，以達到緩解壓迫的目的。但是這種位移不管是將髓核向內(nèi)還納，還是加重髓核向椎管方向的突出，都有可能發(fā)生。

2.2 維持脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)

中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥可從內(nèi)源性、外源性為脊柱提供穩(wěn)定的生物力學(xué)支持。椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成，能夠承受一定的壓力。關(guān)于維持內(nèi)源性脊柱穩(wěn)定性的方面，有研究認(rèn)為，斜扳手法可糾正脊柱三維空間的生物力學(xué)失衡，尤其是在改善突出物與神經(jīng)根之間的空間位置方面起到重要作用，并且可以促進周圍的血液循環(huán)，加快炎癥介質(zhì)的代謝吸收，從而緩解神經(jīng)根由機械壓迫所導(dǎo)致的疼痛、麻木癥狀。另有研究認(rèn)為，中醫(yī)推拿手法能夠緩解神經(jīng)周圍的卡壓位點，解除黏連、滑利關(guān)節(jié)、改善突出髓核與神經(jīng)根的相對位置，從而改善腰椎間盤突出癥的神經(jīng)學(xué)癥狀。

外源性的脊柱穩(wěn)定性是指病變節(jié)段周圍的關(guān)節(jié)力學(xué)改變、肌肉力量平衡、肌肉運動的協(xié)調(diào)性。中醫(yī)推拿手法可從外源性作用機制改善神經(jīng)根學(xué)疼痛癥狀，包括改變肌肉的協(xié)調(diào)性，增加背闊肌、豎脊肌等肌群的核心力量，改善其離心收縮力，從而更好地改善其對骨骼、間盤的束縛力，緩解神經(jīng)根支配區(qū)域的肌肉疼痛程度。

綜上所述，中醫(yī)推拿手法可以從內(nèi)源性、外源性兩個方向改善患者的疼痛情況，有助于間盤回納，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的功能障礙。

3中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的效果

3.1 單純中醫(yī)推拿手法治療效果

單純中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥常用斜扳法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、牽腿壓腰法、復(fù)合手法等。運用倒懸推拿手法治療腰椎間盤突出癥合并骨盆旋移綜合征，總有效率達88.89%，遠高于對照組治療總有效率80.00%。說明單純中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥具有明顯的臨床效果。

3.2 聯(lián)合治療效果

以中醫(yī)推拿手法為主，同時輔以其他治療方法已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的主流趨勢。目前臨床上主要聯(lián)合針刺治療、中藥治療及穴位貼敷治療。

3.2.1 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合針刺治療效果

對于中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥患者未能有效緩解的神經(jīng)學(xué)癥狀，聯(lián)合針刺療法往往能夠獲得良好的效果。采用中醫(yī)正骨手法配合針刺治療腰椎間盤突出癥，50例研究組患者采用中醫(yī)推拿手法配合針刺治療；對照組采取單純中醫(yī)推拿手法治療，結(jié)果顯示研究組臨床療效顯著高于對照組。表明中醫(yī)推拿手法與針刺治療聯(lián)合可有效提高腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。

3.2.2 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合中藥治療效果

中藥是中醫(yī)治法的重要組成部分。根據(jù)腰椎間盤突出癥患者的證型，選擇不同的中藥湯劑治療，能夠標(biāo)本同治，提高療效。對照組給予腰痹逐瘀止痛湯口服治療腰椎間盤突出癥；觀察組運用腰痹逐瘀止痛湯聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤突出癥，結(jié)果顯示觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組。由此可見，聯(lián)合治療可以增強治療效果。

3.2.3 中醫(yī)推拿手法聯(lián)合穴位貼敷治療效果

穴位貼敷法是指在穴位上貼敷藥物，通過藥物和腧穴的共同作用以防治疾病的方法。將腰椎間盤突出癥患者分為對照組和觀察組，對照組口服塞來昔布及仙靈骨葆膠囊2次/d治療，觀察組采用穴位按摩聯(lián)合穴位貼敷治療，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組。可以得出，中醫(yī)推拿手法聯(lián)合穴位貼敷具有良好的治療效果。

4討論

本研究對于中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制的闡述尚不能作為權(quán)威的說明，但通過對目前中醫(yī)推拿手法結(jié)合其他治療方法進行了初步總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥可獲得良好療效，但相比單一中醫(yī)推拿手法治療，聯(lián)合其他治療方法如針刺治療、中藥治療、穴位貼敷的治療效果更為顯著。但是在中醫(yī)推拿手法治療的臨床觀察中，如何控制手法的力度、位置及活動角度等變量是一個十分復(fù)雜且困難的問題，缺少明確的量化方案，致使目前大部分的臨床觀察類研究數(shù)據(jù)均可能存在一定的偏差，聯(lián)合治療時也存在大量不能明確量化的變量。從臨床療效出發(fā)，中醫(yī)推拿手法治療具有操作簡單、無藥物副作用等眾多優(yōu)勢，相比手術(shù)也有更廣的適用范圍。但從研究角度來看，如何明確各種變量是目前關(guān)于推拿手法類研究的一個重要方向。目前關(guān)于腰椎間盤突出癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)欠佳，尤其在干預(yù)措施的臨床療效、安全性方面尚不能提供高質(zhì)量的證據(jù)，大量RCT存在盲法、隱匿性隨機化的缺陷。在未來的研究中，有待高質(zhì)量方法學(xué)、臨床試驗設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗以增強循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。除此之外，中醫(yī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制研究缺乏，尚不能將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床實踐，這方面有待加強。

參考文獻

[1] 李梅.推拿按摩聯(lián)合中藥熏蒸與中醫(yī)護理治療腰椎間盤突出癥的效果[J].中外女性健康研究，2022（9）：98-99.

[2] 王冰倩，陳水金，林志剛，等.推拿對緩解疼痛的作用機制的研究進展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2020，11（24）：6-10.

[3] 段紅光.腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制和診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4227-4230.

[4] 陳平，云文科，李志軍.椎間盤退變相關(guān)影響因素研究進展[J].疑難病雜志，2014，13（4）：434-436.

[5] 于文強，趙瑞，張淑云.非特異性下腰痛病因機制研究現(xiàn)狀[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（98）：60-61.

[6] 段紅光.腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制和診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4227-4230.

[7] 姚重界，孔令軍，朱清廣，等.推拿干預(yù)腰椎間盤突出癥相關(guān)疼痛的機制探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（4）：2143-2147.

[8] 郭光昕，朱清廣，孫武權(quán)，等.推拿干預(yù)腰椎間盤突出癥的免疫機制研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（7）：3132-3135.

[9] 林明發(fā).推拿治療腰椎間盤突出癥的文獻研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[10] 曹盼舉，田永衍，吳建民，等.腰椎間盤突出癥古代中醫(yī)文獻溯源[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，41（3）：16-18.

[11] 牛朝陽，李鵬超，孟慶良.腰椎間盤突出癥的中醫(yī)診療思路探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（9）：37-40.

[12] 李俊毅，孔賞，馬虎升，等.手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制研究進展[J].中醫(yī)正骨，2019，31（4）：40-42.