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    癌痛患者用藥安全管理中規(guī)范化臨床藥學(xué)服務(wù)模式的應(yīng)用研究

    2022-02-26 23:08:07孫倩李若楠
    健康之家 2022年19期
    關(guān)鍵詞:臨床藥學(xué)工作流程服務(wù)模式

    孫倩 李若楠

    摘要:目的 為癌癥患者疼痛管理建立規(guī)范化的臨床藥學(xué)服務(wù)模式,提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和水平。方法 采用專家咨詢法構(gòu)建服務(wù)模型,制訂臨床藥師參與癌癥疼痛管理的工作流程、操作規(guī)范、實(shí)踐指南、藥學(xué)干預(yù)檔案、療效評(píng)估問卷(患者用藥、依從性、患者滿意度調(diào)查表)。將此工作模式運(yùn)用于癌癥疼痛管理的實(shí)踐中,考察患者在介入前后的疼痛控制、藥物依從性的改變以及疼痛管理的滿意度。結(jié)果 34例癌癥疼痛患者接受藥物治療前,最大疼痛程度(9.32±0.53)分、最輕微疼痛程度(5.61±1.19)分、平均疼痛程度(8.42±1.12)分、調(diào)查當(dāng)時(shí)疼痛程度(8.18±1.22)分;干預(yù)后,患者最大疼痛程度(4.12±0.89)分、最輕微疼痛程度(1.31±0.49)分、平均疼痛程度(2.62±1.11)分、調(diào)查當(dāng)時(shí)疼痛程度(2.21±0.93)分;各項(xiàng)疼痛級(jí)別評(píng)分均減輕50%以上?;颊叻幾駨男浴昂谩钡谋嚷蕪?5.29%提高到85.29%(P<0.01)。結(jié)論 制定了一種標(biāo)準(zhǔn)化的臨床藥學(xué)師服務(wù)模式,用于癌癥疼痛的管理。應(yīng)用后,患者對(duì)疼痛的控制和藥物遵從狀況有了顯著的提高;患者對(duì)疼痛治療方式、疼痛護(hù)理、疼痛治療效果滿意,但疼痛管理滿意度仍需進(jìn)一步改善。

    關(guān)鍵詞:癌痛管理;臨床藥學(xué);服務(wù)模式;工作流程;實(shí)踐指引

    疼痛是惡性腫瘤的主要臨床表現(xiàn),在中、晚期腫瘤患者中,疼痛發(fā)生率高達(dá)50%~60%。腫瘤鎮(zhèn)痛與緩和療法是WHO(世界衛(wèi)生組織)癌癥控制的主要工作。臨床上,對(duì)癌癥疼痛進(jìn)行有效的治療,能降低患者疼痛程度,改善患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生命周期[1~2]。自1990年世界衛(wèi)生組織實(shí)施三階段治療后,腫瘤疼痛的治療情況有所好轉(zhuǎn),但至今仍有很多患者未能有效地控制疼痛。為了進(jìn)一步提高我國(guó)癌痛規(guī)范化治療,改善對(duì)腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù),提高患者生活質(zhì)量,經(jīng)過多年的摸索,我國(guó)逐漸形成了標(biāo)準(zhǔn)化的腫瘤疼痛管理模式,并將之應(yīng)用于癌癥疼痛管理。

    1數(shù)據(jù)和方法

    1.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

    2020年4月~10月,我院腫瘤內(nèi)科34例患者全部被診斷為惡性腫瘤,并滿足疼痛平均NRS評(píng)分達(dá)7~10分、疼痛病程≥3個(gè)月、接受癌痛治療時(shí)間≥1周且疼痛緩解程度≤50%。18例男性,16例女性,年齡25~72歲,平均年齡(60±7.8)歲?;颊咛弁闯掷m(xù)時(shí)間為3~12個(gè)月,平均5.3個(gè)月。患者接受7~300 d的疼痛治療,平均38 d。疼痛病因以骨轉(zhuǎn)移為主,腫瘤局部侵犯或壓迫周邊組織或神經(jīng)為第二位。疼痛以脹痛、絞痛、牽拉痛為主,且有麻木、針刺感、燒灼感、放電樣的疼痛。

    1.2 方法

    根據(jù)前期工作結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),初步擬定了腫瘤疼痛管理的臨床藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化模型。由10名藥事管理專家和資深臨床藥師組成,對(duì)初步擬定的工作模式進(jìn)行了咨詢,并在此基礎(chǔ)上反復(fù)修改,最終得出了較為統(tǒng)一和更可靠的方案。根據(jù)本方案制訂的《工作程序》《操作規(guī)程》和《實(shí)施指南》,對(duì)納入的患者進(jìn)行了藥物干預(yù)。干預(yù)后,使用量表對(duì)干預(yù)前后疼痛控制、藥物依從性的改變和患者對(duì)疼痛管理的滿意程度進(jìn)行評(píng)估。

    1.2.1 藥劑干預(yù)工作程序

    按照WHO藥物調(diào)查的原則,制訂藥學(xué)干預(yù)的工作程序,分為檢查、診斷、治療、隨訪4個(gè)階段。在臨床試驗(yàn)中,對(duì)患者進(jìn)行基本信息收集、疼痛初始評(píng)估、止痛藥物應(yīng)用調(diào)查、藥物遵從評(píng)估。在診斷期,根據(jù)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,找出藥物治療過程中出現(xiàn)的問題,并對(duì)影響用藥依從性的因素進(jìn)行分析。在治療階段,根據(jù)問題采取不同的藥物干預(yù),如:提供專業(yè)的鎮(zhèn)痛藥物咨詢、參與個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案制定、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、患者宣教和患者家庭訓(xùn)練等。在后續(xù)治療中,患者對(duì)疼痛的處理及其遵從性進(jìn)行問卷調(diào)查,并對(duì)存在的問題進(jìn)行強(qiáng)化和改善。

    1.2.2 臨床藥師介入的操作規(guī)程與實(shí)施指南

    (1)癌癥疼痛評(píng)價(jià):根據(jù)癌癥疼痛管理的特殊性和我國(guó)實(shí)際情況,臨床藥師要想?yún)⑴c到癌癥疼痛的治療中來,不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),還要有對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí);熟練掌握癌癥疼痛的評(píng)定方法及技巧。根據(jù) NCCN 《成人癌痛臨床指南》和《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011版)》,臨床藥師按照“量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則,對(duì)疼痛進(jìn)行了評(píng)價(jià)?!傲炕狈ㄊ峭ㄟ^使用疼痛評(píng)定量表來獲得精確的疼痛分?jǐn)?shù),可以縱向地比較患者的痛苦狀態(tài),從而指導(dǎo)調(diào)整治療計(jì)劃?!叭妗本褪菍?duì)患者疼痛的病因、部位、程度、性質(zhì),疼痛緩解或加劇因素,疼痛病史,疼痛治療史,重要器官功能狀態(tài),心理和心理狀態(tài),對(duì)患者的家庭和社會(huì)支持、精神病史、濫用藥物史、酒精依賴史等進(jìn)行細(xì)致評(píng)價(jià)。通過對(duì)疼痛進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),找出藥物使用中存在的差錯(cuò)和潛在危險(xiǎn),對(duì)患者和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行藥物治療,從而為臨床制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛治療方案奠定基礎(chǔ)?!皠?dòng)態(tài)”是指重復(fù)評(píng)價(jià),對(duì)于沒有達(dá)到穩(wěn)定緩解的患者,每日進(jìn)行一次評(píng)價(jià),對(duì)于疼痛已穩(wěn)定緩解的患者,每隔三天進(jìn)行一次評(píng)價(jià),以快速減輕疼痛,并進(jìn)行持續(xù)的治療。

    (2)癌癥疼痛的治療:依據(jù)WHO癌癥三階段的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),在精確的疼痛評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上,制訂出個(gè)性化的止痛方案。建立起平衡鎮(zhèn)痛觀念,既要注意阿片類、非甾體抗炎藥的使用,又要注意治療神經(jīng)病理疼痛的藥物、抗焦慮抑郁藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物;要正確對(duì)待止痛藥的不良反應(yīng),正確應(yīng)用通便藥、止吐藥、護(hù)胃藥;在疼痛控制方面,盡量做到疼痛控制(疼痛程度小于3分,24 h內(nèi)發(fā)作痛不超過3次,24 h內(nèi)必須使用藥物治療3次),達(dá)到疼痛控制和可容忍藥物副作用的良好效果。

    (3)對(duì)患者的宣教與患者家屬的訓(xùn)練:建立癌痛的規(guī)范化教學(xué),包含癌癥疼痛的知識(shí)和癌癥疼痛的治療。內(nèi)容包括癌痛的成因、疼痛治療的重要性、癌痛評(píng)估的工具和應(yīng)用;癌癥疼痛藥物治療和非藥物治療,止痛藥物不良反應(yīng),患者自我監(jiān)護(hù);治療癌癥疼痛時(shí)的一些誤區(qū)。依據(jù)患者對(duì)癌癥痛認(rèn)識(shí)的不同,采取口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)材料等方法進(jìn)行有針對(duì)性教育,并進(jìn)行效果檢測(cè),以達(dá)到預(yù)期目的,患者可以主動(dòng)匯報(bào)疼痛;對(duì)疼痛的描述更加精確;消除患者對(duì)鴉片成癮的畏懼和擔(dān)心,并自覺遵從醫(yī)生的指示用藥;培養(yǎng)患者的基本自我保護(hù)能力,能夠在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物副作用的預(yù)防與治療;讓患者了解到非藥物鎮(zhèn)痛的方法,可以用非藥物的方式來減輕疼痛。在開展患者教育的過程中,要培養(yǎng)患者家屬對(duì)疼痛的了解,讓他們能夠理解、共情患者,為患者提供最大程度的心理支援與情緒關(guān)懷,并掌握護(hù)理技巧,協(xié)助患者合理用藥;能對(duì)藥品的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行積極監(jiān)測(cè),對(duì)治療中的異常情況進(jìn)行及時(shí)匯報(bào)。

    (4)患者追蹤:建立患者追蹤機(jī)制,每周一次電話跟蹤患者,以掌握患者的痛苦狀況,并引導(dǎo)其合理用藥;要有效地防止和控制止痛藥的副作用,正確應(yīng)用非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù),以減少患者的痛苦,維持持續(xù)的疼痛。

    1.2.3 藥物介入記錄

    所有臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)流程都在《臨床藥師參與癌癥疼痛管理工作表》中進(jìn)行。CPM工作表分為2個(gè)部分:基線狀況調(diào)查和疼痛監(jiān)測(cè)?;€條件一欄為患者基本信息(病例號(hào),姓名,性別,年齡,身高,體重);聯(lián)系方式,腫瘤診斷,婚姻家庭狀況;教育程度,疼痛教育,醫(yī)療費(fèi)用類別);疼痛評(píng)估欄:評(píng)估時(shí)間,疼痛部位,疼痛程度;疼痛的性質(zhì),影響因素,病程;有治療疼痛史,有基礎(chǔ)疾病,有精神病史;吸毒史、酗酒史);鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用(已用過的鎮(zhèn)痛藥物的名稱,劑量,療程;副作用和處理)。在疼痛監(jiān)測(cè)一欄中,還設(shè)有3個(gè)欄,分別為患者的疼痛重新評(píng)價(jià)(與初始的疼痛評(píng)定);鎮(zhèn)痛藥推薦欄(醫(yī)師是否接受);患者教育欄(癌痛病因,止痛治療的重要性,癌痛評(píng)估工具的應(yīng)用;止痛藥物的使用,止痛藥物的副作用和處理,止痛效果的自我監(jiān)測(cè);癌癥疼痛的治療誤區(qū)),調(diào)整生活方式,非藥物止痛。

    1.2.4 藥物治療的療效評(píng)估

    (1)藥物遵從性評(píng)價(jià):根據(jù) Morisky調(diào)查問卷,設(shè)計(jì)了癌癥疼痛患者的藥物遵從性調(diào)查表。調(diào)查包括4項(xiàng): a.您有沒有忘記服用鎮(zhèn)痛藥物?b.您有沒有在感覺到疼痛減輕時(shí)停止或降低使用鎮(zhèn)痛藥物?c.您在感覺到疼痛加劇時(shí),有沒有停止使用鎮(zhèn)痛藥物?d.您覺得您是否有痛苦的服用止痛藥?4個(gè)問題的答案都是“否”,表示遵從性良好,如果有一個(gè)或以上的問題的答案是“是”,則表示遵從性差。

    (2)患者滿意程度:參照美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)《患者對(duì)術(shù)后疼痛管理滿意度調(diào)查表》,設(shè)計(jì)了癌癥疼痛患者對(duì)疼痛管理的滿意程度。本研究共設(shè)八項(xiàng)測(cè)驗(yàn),包含四項(xiàng)疼痛指標(biāo)(患者在24 h內(nèi)最大疼痛程度、最輕微疼痛程度、平均疼痛程度;對(duì)疼痛的評(píng)估)及四項(xiàng)滿意度(患者對(duì)疼痛處理方式的滿意度、住院期間的疼痛護(hù)理滿意度、止痛療效滿意度、關(guān)于疼痛宣教的滿意程度[3]。根據(jù)患者的疼痛程度,采用數(shù)字分類法和主訴疼痛等級(jí)分級(jí)(VRS),以0~10為單位進(jìn)行評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高,說明疼痛的程度越重?;颊邼M意程度按Likert-5進(jìn)行,分別有不滿意、一般滿意、非常滿意。

    1.3 數(shù)據(jù)分析

    資料統(tǒng)計(jì)和分析采用軟件SPSS 22.0,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1 藥學(xué)干預(yù)前后患者疼痛情況

    4項(xiàng)疼痛指數(shù)有顯著的提高,疼痛程度從重度疼痛降低到輕度和中度;4種不同的疼痛指數(shù)對(duì)疼痛的減輕程度都超過了50%。與治療前相比,疼痛得分有顯著性下降(P<0.01)。見表1。

    2.2 藥學(xué)干預(yù)前后患者的用藥依從性情況

    患者評(píng)價(jià)用藥依從性“好”的情況,從干預(yù)前的35.29%提高到干預(yù)后的85.29%,兩組數(shù)據(jù)差異顯著(P<0.01)。見表2。

    3討論

    建立和推行標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)模式,能夠保證藥師在腫瘤疼痛管理中的工作質(zhì)量,達(dá)到較好的藥學(xué)干預(yù)效果,有利于提高藥師的職業(yè)形象;建立醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬對(duì)藥師的信賴,促進(jìn)臨床藥師在癌癥疼痛管理中的應(yīng)用,在理論上和實(shí)踐上都有很大的作用。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 周晨,高海玲.基于現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的中藥臨床藥師工作模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2022,30(16):136-138.

    [2] 董媛媛,尹登科.癌痛規(guī)范化用藥對(duì)我院癌痛患者用藥及處方質(zhì)量的影響[J].腫瘤藥學(xué),2020,10(4):503-507.

    [3] 李果.不同途徑鎮(zhèn)痛治療對(duì)于癌痛患者用藥安全性的護(hù)理策略分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2019,31(13):134-136.

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