“腹直肌外直線法”操作通道布局在機器人輔助腹腔鏡上尿路尿路上皮癌根治術(shù)中的應(yīng)用*

毛祖杰 喻曉芬 沃奇軍

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，杭州 310014)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)是指發(fā)生于腎盂、腎盞、輸尿管尿路上皮的惡性腫瘤，發(fā)生率較低，占所有尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]。腎、輸尿管根治性切除、輸尿管壁內(nèi)段袖套狀切除是治療上尿路尿路上皮腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。機器人手術(shù)系統(tǒng)靈活、穩(wěn)定的操作性能，有效降低術(shù)中遠端輸尿管和膀胱袖狀切除、膀胱殘端縫合等關(guān)鍵操作的難度，一定程度上克服了膀胱袖套狀切除難度高、膀胱切口縫合重建張力高等腹腔鏡技術(shù)缺陷[3,4]，同時具有較腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、切緣陽性率更低的優(yōu)勢[5,6]。為了機器人手術(shù)操作的安全，手術(shù)操作必須在術(shù)者實時監(jiān)控下實施，同時手術(shù)器械能同時到達手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有位置并保持足夠的靈活性與自由度。機器人輔助腹腔鏡腎盂癌和(或)輸尿管癌根治手術(shù)操作同時涉及到腹腔、盆腔，手術(shù)區(qū)域跨度大，傳統(tǒng)的操作通道布局通過術(shù)中調(diào)整操作通道位置和床旁機械臂系統(tǒng)再次定泊保證手術(shù)操作安全，即分離切除腎臟及上段、中段輸尿管后，采取調(diào)整操作通道位置和床旁機械臂系統(tǒng)的再次定泊完成下段輸尿管、膀胱袖狀切除及膀胱切口縫合。術(shù)中調(diào)整操作通道位置和床旁機械臂系統(tǒng)的再次定泊，延長器械及手術(shù)系統(tǒng)準(zhǔn)備時間，增加手術(shù)操作復(fù)雜性[7，8]。我院泌尿外科機器人手術(shù)團隊2017年6月～2020年1月改良并優(yōu)化35例機器人輔助腹腔鏡腎盂癌和(或)輸尿管癌根治術(shù)操作通道布局(觀察組)，與2014年9月～2017年5月術(shù)中通過頭、足側(cè)2次床旁機械臂系統(tǒng)定泊完成手術(shù)操作的31例(對照組)進行回顧性比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究66例，男43例，女23 例。平均年齡62.6歲(36～88歲)。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿45 例，患側(cè)腰痛10 例，體檢超聲示腎盂或者輸尿管腫物11 例。平均腫瘤最大徑3.0 cm(2.3～3.8 cm)。術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖、生化全項、尿脫落細胞、腹部B超、全腹部CT平掃及增強、靜脈尿路造影、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、活檢、腎圖明確健側(cè)腎功能基本正常，且為單側(cè)、單發(fā)腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。合并原發(fā)性高血壓12例，糖尿病5例，原發(fā)性高血壓和糖尿病3例。既往有腦梗死史4例，無膀胱癌病史。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為血尿(鏡下血尿或者肉眼血尿)，單側(cè)腰背部鈍性疼痛或陣發(fā)性腎絞痛或無明顯臨床表現(xiàn)，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎盂內(nèi)和(或)輸尿管占位；②術(shù)前脫落細胞學(xué)檢查或液基薄層、泌尿系B超或超聲造影、腎臟CT平掃聯(lián)合增強或泌尿系CTU等檢查確診為腎盂和(或)輸尿管腫瘤，膀胱鏡檢查排除膀胱內(nèi)占位；③術(shù)前活檢病理診斷為UTUC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT或PET-CT等放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部、肝臟等器官轉(zhuǎn)移；②術(shù)前相關(guān)檢查提示患者心肺功能較差或凝血功能重度障礙而無法耐受手術(shù)。

1.2 方法

2組手術(shù)為同一醫(yī)療組實施，所有手術(shù)均由專科組護士配合完成。

1.2.1 手術(shù)設(shè)備及器械 美國直覺手術(shù)機器人公司(Intuitive Surgical)第3代Si機器人手術(shù)操作系統(tǒng)[批文號：國食藥監(jiān)械(進)2011第3222694號]，Olympus UHI-2氣腹機，ERBE雙極電凝切割系統(tǒng)。機器人手術(shù)器械包括大號持針器、單極彎剪，馬里蘭雙極抓鉗或單孔彎頭雙極電凝鉗，30°機器人鏡子、校準(zhǔn)器、0.8 cm穿刺器及內(nèi)芯、無菌套(器械臂、鏡頭臂、攝像頭)。另備常規(guī)腹腔鏡相應(yīng)?？破餍?，1.2 cm強生穿刺器、腹腔鏡吸引器頭、鈦夾，并根據(jù)器械材質(zhì)選用高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 麻醉與體位 患者入手術(shù)室臥于身下安置溫毯的手術(shù)床上，氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。留置尿管，排空膀胱內(nèi)尿液。吉西他濱1000 mg或鹽酸表柔比星50 mg于膀胱內(nèi)灌注，夾閉導(dǎo)尿管，半小時后開放導(dǎo)尿管。取60°健側(cè)臥位，頭側(cè)低于足側(cè)15°～20°，腹壁靠近床沿，患側(cè)上肢自然下垂布單固定于身體一側(cè)，健側(cè)上肢外展并用手托板支撐，健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90°屈曲，患側(cè)下肢稍向后向下伸直，使腰部充分伸展，兩下肢間安置海綿枕，固定架妥善固定骶尾部、背部，固定架與皮膚接觸處墊海綿墊，約束帶固定雙下肢，身體著力部位安置凝膠墊。

1.2.2.2 操作通道布局的設(shè)計 觀察組采用“腹直肌外直線法”操作通道布局設(shè)計：平臍患側(cè)腹直肌外側(cè)緣為觀察孔通道(1.2 cm)，以觀察孔通道為中心，腹直肌外側(cè)緣頭側(cè)方向距觀察孔通道8 cm處為第一機械臂操作通道(左側(cè)病灶為第二機械臂操作通道)，腹直肌外側(cè)緣足側(cè)方向距觀察孔通道8 cm處為第二機械臂操作通道(左側(cè)病灶為第一機械臂操作通道)，根據(jù)患者體型布局1.2 cm輔助操作孔通道，矮胖體型者位于臍下0.5～1.0 cm，反之臍上0.5～1.0 cm。病灶位于右側(cè)，在腋后線肋緣下增加0.5 cm輔助操作孔通道(圖1，2)，置入自主研發(fā)的蛇骨肝牽開器[9]牽拉肝臟；左側(cè)病灶無需該輔助操作孔通道。對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡操作孔通道布局的設(shè)計,模仿傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)習(xí)慣，觀察孔通道位于患側(cè)平臍旁開0.5～1.0 cm。處理腎臟及輸尿管中、上段時機械臂操作通道布局分別是臍上8 cm腹直肌旁及腋中線平臍處；處理輸尿管下段及膀胱底部時機械臂操作通道布局分別是臍下8 cm腹直肌旁及腋中線平臍處；處理腎臟、輸尿管中、上段及輸尿管下段與膀胱底部均在臍下3 cm布局1.2 cm輔助操作孔通道。病灶位于右側(cè)，在腋后線肋緣下增加0.5 cm輔助操作孔通道，術(shù)中牽拉肝臟采用與觀察組相同方法。

1.2.2.3 游離中、上段輸尿管及腎臟 建立氣腹(氣腹壓力12～15 mm Hg)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，1號臂安置單極彎剪，縫合時更換為持針器，2號臂安置馬里蘭雙極抓鉗或單孔彎頭雙極電凝鉗。對照組床旁機械臂系統(tǒng)從患側(cè)肩部45°進入后定泊。觀察組床旁機械臂系統(tǒng)與背部90°定泊，打開患側(cè)側(cè)腹膜，推開腸襻并向內(nèi)側(cè)推離，輸尿管中段用Hem-o-lok夾閉不離斷，沿輸尿管上段向腎盂方向游離。右側(cè)打開腔靜脈鞘，沿腔靜脈分離至腎蒂；左側(cè)打開腹主動脈鞘內(nèi)側(cè)，沿主動脈向上游離至腎蒂；仔細游離腎蒂，后方顯露出腰大肌，腎蒂游離后，2.5～4.5 cm血管切開閉合器離斷腎蒂，腎包膜外分離腎臟，高?；颊咄瓿闪馨徒Y(jié)清掃。

1.2.2.4 輸尿管袖套狀切除 對照組調(diào)整穿刺器位置，床旁機械臂系統(tǒng)改從患側(cè)髂前上棘水平45°進入后定泊。觀察組床旁機械臂系統(tǒng)位置不變。沿輸尿管向下游離，接近膀胱底部，提起輸尿管，輸尿管與膀胱銜接處即可見輸尿管膨大部分，此時適當(dāng)牽拉輸尿管，使膀胱壁呈帳篷樣隆起，作為切開膀胱的標(biāo)記，此時膀胱內(nèi)注入蒸餾水100 ml充盈膀胱，先完全切開膀胱肌層(必要時助手從輔助操作孔通道置入無損傷腹腔鏡鉗協(xié)助提拉)，后引流尿液至膀胱空虛，游離輸尿管至膀胱壁內(nèi)段，確認輸尿管末端并用Hem-o-lok夾閉黏膜，行膀胱黏膜層袖狀切除，置入腔鏡取物袋，標(biāo)本置入腔鏡取物袋內(nèi)移置對側(cè)盆腔；2-0倒刺線全層連續(xù)縫合膀胱，漿膜層2-0可吸收線加固，高?；颊咄瓿闪馨徒Y(jié)清掃。

1.2.2.5 撤機 43～45 ℃無菌蒸餾水沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血。左側(cè)病灶腹主動脈旁、右側(cè)病灶腔靜脈旁和盆腔各放置1根引流管，退鏡、關(guān)氣，臍下輔助孔操作通道擴大切口至臍，取出標(biāo)本，清點器械、敷料、縫針及雜項與術(shù)前無誤后，逐層縫合切口及各操作通道。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)方式改變：操作器械不能到達手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有位置和(或)操作器械的運動不能受到術(shù)者的實時監(jiān)控導(dǎo)致手術(shù)方式的更改，包括術(shù)中改為腹腔鏡、開放手術(shù)或者單機位改為頭、足側(cè)2次定泊完成手術(shù)操作。②手術(shù)時間：從首個套管支架與穿刺器開始對接至手術(shù)結(jié)束縫合皮膚完畢的時間。③術(shù)中出血量：手術(shù)結(jié)束時吸引器瓶內(nèi)液體量-沖洗量+術(shù)中紗布含血量(每塊10 cm×10 cm 12層紗布完全浸濕計20 ml出血量)。④術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目：術(shù)后病理證實具體數(shù)量。⑤醫(yī)護滿意度。自行設(shè)計滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括操作便利、減少器械護士工作量、減少巡回護士工作量、總體評價4個維度。每項10分最滿意，0分最不滿意。總分36～40分為非常滿意，24～35分為滿意，23分以下為一般。每例手術(shù)分別調(diào)查主刀醫(yī)師、床旁助手、洗手護士與巡回護士各1名，手術(shù)結(jié)束由護士長發(fā)放調(diào)查表，并獲得被調(diào)查者的知情同意，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋調(diào)查目的、意義與填寫方法，被調(diào)查者獨立填寫，當(dāng)場回收。共發(fā)放調(diào)查問卷264份，回收有效問卷264份，有效回收率100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組與對照組術(shù)中手術(shù)方式均未改變，2組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組操作便利、減少巡回護士工作量、減少器械護士工作量及總體評價均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組手術(shù)情況比較

表3 2組醫(yī)護滿意度比較

3 討論

UTUC好發(fā)于老年人，根據(jù)美國國立癌癥研究所大型腫瘤登記注冊數(shù)據(jù)庫“監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫”(Surveillance, Epidemiology and End Results，SEER)的資料顯示，1997～2005年校正年齡后上尿路腫瘤診斷的平均年齡高達73歲[10]。老年患者通?；加性l(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等合并癥，手術(shù)風(fēng)險較大，不能耐受長時間手術(shù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡腎、輸尿管根治性切除、輸尿管壁內(nèi)段袖套狀切除手術(shù)區(qū)域跨度大，經(jīng)歷從多個體位聯(lián)合普通腹腔鏡術(shù)式，到多個體位完全機器人術(shù)式，到單個體位完全機器人床旁機械臂系統(tǒng)頭、足側(cè)2次泊位術(shù)式，再到單機位術(shù)式的發(fā)展過程[4]。術(shù)中體位改變、穿刺通道位置調(diào)整實現(xiàn)手術(shù)操作器械達到手術(shù)區(qū)域中的任何位置，滿足工作空間完全覆蓋手術(shù)區(qū)域及可視空間達到機器人手術(shù)器械末端工作空間的要求，有效避免手術(shù)器械脫離視野而誤觸碰傷病灶區(qū)域周圍正常臟器的風(fēng)險[5，6,11]。術(shù)中體位改變、穿刺器位置調(diào)整會導(dǎo)致床旁機械臂系統(tǒng)的再次定泊，延長手術(shù)和麻醉時間，一方面增加手術(shù)風(fēng)險，特別是伴隨基礎(chǔ)疾病的老年患者；同時增加巡回護士、洗手護士及床旁助手的工作量；另一方面術(shù)中體位改變、調(diào)整穿刺通道位置及床旁機械臂系統(tǒng)再次定泊導(dǎo)致主刀醫(yī)生較長時間等待，術(shù)中長時間等待會影響主刀醫(yī)生對手術(shù)操作器械選擇[12]。機器人器械為限制性次數(shù)使用的器械，術(shù)中更改機器人操作器械，增加成本支出。隨著機器人手術(shù)團隊操作技術(shù)的改進及經(jīng)驗積累，逐漸出現(xiàn)單體位、單機位完成機器人輔助根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除手術(shù)方式的文獻[13～15]報道。王衛(wèi)平等[11]報道單一體位、床旁機械臂系統(tǒng)頭、尾兩側(cè)定位完成機器人輔助根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)的嘗試。Park等[13]報道單機位機器人輔助根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)，顯著降低因改變體位、床旁機械臂系統(tǒng)再次定泊而增加的術(shù)中風(fēng)險和手術(shù)時間的延長。本研究結(jié)果顯示對照組手術(shù)時間明顯長于觀察組(P=0.014)。

國內(nèi)報道的單機位機器人輔助腹腔鏡根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除通常采用腹膜外入路，因腹膜后間隙術(shù)野狹小，不利于遠端輸尿管、膀胱處理及閉孔、髂外血管旁等淋巴結(jié)的清掃。王晨陽等[16]率先進行單機位經(jīng)腹機器人輔助腹腔鏡根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除的嘗試，避免腹膜外入路的缺點，但在患側(cè)輸尿管口周圍膀胱壁全層的切除及殘端縫合時采用直視下完成，仍然具有較大的創(chuàng)傷。我們泌尿外科機器人手術(shù)團隊參考文獻[17,18]報道，結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗及患者的個體情況，采用的“腹直肌外直線法”操作通道布局設(shè)計，有利于單機位經(jīng)腹腔入路根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)的實施，同時實現(xiàn)機器人下完成遠端輸尿管和膀胱袖狀切除、膀胱殘端縫合等關(guān)鍵操作步驟?！案怪奔⊥庵本€法”操作通道布局遵循的原理是：置入頭側(cè)方向機械臂操作通道的器械操作桿長度必須等于大于該操作孔至膀胱底部距離與機器人穿刺器與套管支架對接處至移動中心點長度之和，確保機械臂的有效長度最遠能觸及膀胱底部；置入足側(cè)方向機械臂操作通道的器械操作桿長度必須等于大于該操作孔至腎上極距離與機器人穿刺器與套管支架對接處至移動中心點長度之和，確保機械臂的有效長度最遠能觸及腎上極外側(cè)。另一方面，以觀察通道為中心，鏡頭臂、機械臂操作通道間距離≥8 cm的穿刺通道布局，確保術(shù)中足夠操作空間，實現(xiàn)所有手術(shù)操作均在主刀醫(yī)生實時監(jiān)控下實施，為避免處理輸尿管末端時因器械方向一致造成相鄰器械距離過短，出現(xiàn)類似單孔操作，使器械容易發(fā)生碰撞的現(xiàn)象，床旁助手對trocar進行深、淺和頭側(cè)、足側(cè)微調(diào)，并以中線為標(biāo)準(zhǔn)，trocar 向內(nèi)、外微調(diào)，以增加相鄰trocar間距離，必要時主刀醫(yī)生根據(jù)操作習(xí)慣，啟用3號臂，并把1號臂的單極彎剪移至3號臂，1號臂停止使用，確保手術(shù)區(qū)域內(nèi)機器人器械原有自由活動角度的靈活性，便于發(fā)揮機器人器械的特有優(yōu)勢，避免機械臂間及助手與機械臂間碰撞干涉導(dǎo)致機器人故障而影響手術(shù)進程，也避免床旁助手輔助操作通道內(nèi)腔鏡器械與主刀機器人操作臂器械及機械臂與內(nèi)鏡臂間的碰撞，有利于主刀醫(yī)生靈活操作及其與助手默契配合，使手術(shù)更加安全、有效。觀察組手術(shù)均在單機位順利完成，術(shù)中未見更改手術(shù)方式，術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，合理的手術(shù)操作通道布局是單機位機器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹入路UTUC根治術(shù)順利實施并成功完成的重要條件，“腹直肌外直線法”操作通道布局設(shè)計優(yōu)點包括：①能充分利用每個操作通道，確保機械臂有盡可能足的空間施展，避免機械臂間及助手與機械臂間碰撞，提升分離、縫合等精細操作的效率；②術(shù)中無需更改患者體位、增加穿刺孔以及重新定泊床旁移動平臺，節(jié)省手術(shù)時間和麻醉時間，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)；③實現(xiàn)機器人下完成遠端輸尿管和膀胱袖狀切除、膀胱殘端縫合等關(guān)鍵操作步驟，避免直視下完成輸尿管末段、膀胱袖狀切除及殘端縫合導(dǎo)致的較大創(chuàng)傷，也避免使用切割縫合器完成膀胱袖狀切除縫合在膀胱腔內(nèi)殘留吻合釘導(dǎo)致結(jié)石形成的風(fēng)險。為盡可能避免切除輸尿管末端時，膀胱暴露于腹腔導(dǎo)致腫瘤細胞脫落種植，我們采取以下4個措施確保無瘤原則：①術(shù)前留置尿管排空膀胱后用吉西他濱2.0 g夾閉導(dǎo)尿管30 min，便于化療藥物與膀胱內(nèi)腫瘤細胞作用，30 min后放開導(dǎo)尿管排空膀胱，防止切開膀胱時尿液殘留外溢；②切開膀胱時，先切開膀胱肌層，必要時助手用無損傷腹腔鏡鉗協(xié)助提拉，確認輸尿管末端并在末端黏膜處Hem-o-lok夾閉，再袖狀切除膀胱黏膜，盡可能減少腹腔與膀胱腔直接相通的時間；③中上段腫瘤，先低位游離并用Hem-o-lok夾閉遠端輸尿管，減少腎盂、輸尿管腫瘤細胞通過尿液播散、種植轉(zhuǎn)移的概率；④關(guān)閉穿刺孔前用溫?zé)嵴麴s水灌洗腹腔，使脫落于腹腔內(nèi)的游離腫瘤細胞腫脹、破裂，從而失去活性。本研究為單中心，樣本量較小，隨著我院第4代(Xi)機器人手術(shù)系統(tǒng)的啟用，器械的靈活度更高且各方面性能和穩(wěn)定性均有所提升，我們將采用前瞻性研究佐證單機位機器人輔助腹腔鏡UTUC根治術(shù)“腹直肌外直線法”操作通道布局的合理性。

致謝本文承蒙我院泌尿外科張大宏教授給予指導(dǎo)，特此致謝!