鼻胃管管飼法和間歇性經(jīng)口至胃管飼法對高齡吞咽功能障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響

王巧如 朱子欣 姚沛怡

高齡患者因呼吸道感染、腦卒中等原因，吞咽困難發(fā)生率高。因疾病所致的協(xié)調(diào)不良、肌無力或者癱瘓等原因，加上患者本身吞咽肌群力量的減退，使吞咽困難持續(xù)時間長，并逐漸加重，導致誤吸、營養(yǎng)不良，甚至窒息等情況出現(xiàn)[1]。鼻胃管管飼法在一定程度上可促進吞咽困難康復(fù)，保證營養(yǎng)供給，且簡單方便，是臨床治療吞咽困難的主要方式。但該方法易造成鼻腔堵塞、鼻咽部黏膜出血及吸入性肺炎、反流性食管炎等并發(fā)癥，影響吞咽困難的后續(xù)康復(fù)[2]。間歇性經(jīng)口至胃管飼法是將水、食物、藥物等注入后隨即拔出胃管的方法，此方法避免了胃管與鼻腔的接觸，可彌補傳統(tǒng)鼻胃管管飼法持續(xù)插入的不足，但有關(guān)應(yīng)用的報道較少，因此，該管飼方法的具體優(yōu)勢尚未被充分認識?；诖?，本文旨在探討鼻胃管管飼法和間歇性經(jīng)口至胃管飼法對高齡吞咽功能障礙患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年12月東莞市石排醫(yī)院收治的72例高齡吞咽功能障礙患者。納入標準：（1）標準吞咽功能評估表（SSA）評分臨床檢查部分 ＜15分[3]；（2）年齡 ＞79歲；（3）住院時間＞3個月。排除標準：（1）嚴重感染；（2）咽喉、口腔畸形；（3）合并咽喉、口腔占位性疾病。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男19例，女17例；年齡80～94歲，平均（88.23±5.76）歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.13～19.47 kg/m2，平均（18.25±1.12） kg/m2；SAA總評分 22～36分，平均（29.14±5.56）分。觀察組男21例，女15例；年齡80～96歲，平均（88.97±7.11）歲；體質(zhì)量指數(shù) 16.86～19.21 kg/m2， 平 均（18.07±1.14）kg/m2；SAA總評分21～37分，平均（29.33±6.34）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，參加研究的患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組采取同樣治療方法和吞咽能力訓練。兩組每次食物注入量應(yīng)為 300～500 ml，溫度為 38 ℃～40 ℃，喂食間隔為2 h，具體以患者飽腹感為度。對照組予鼻胃管管飼法。取坐位或平臥位，采用石蠟潤滑硅膠鼻胃管（蘇州市鑫達醫(yī)療器材有限公司，14號）前端后經(jīng)鼻腔送至鼻咽部，此時囑患者做吞咽動作，并將鼻胃管迅速送入（45～55 cm）。若插入后無嗆咳或其他不適，則用注射器抽取胃液確保鼻胃管入胃，并將胃管固定于鼻部。進食前注食器先注入15 ml左右溫開水，然后緩注流質(zhì)食物，喂食結(jié)束后再次注入少量溫開水，避免食物留置胃管變質(zhì)。喂食3～6次/d，胃管每月更換1次。觀察組予間歇性經(jīng)口至胃管飼法。取坐位或半臥位，溫水潤滑硅膠口胃管（蘇州市鑫達醫(yī)療器材有限公司，14號）前端，沿口腔一側(cè)向咽后壁輕柔推進，達到咽喉部時囑患者做吞咽動作，口胃管插入（25～30 cm）即停止。確定插管成功方法及喂食方法同上。第1周插管次數(shù)為1次/d，待患者基本適應(yīng)后，從實際進食量決定每日插管次數(shù)。拔口胃管時應(yīng)迅速利落，選擇時機應(yīng)在患者呼氣末?？谖腹軠厮鍧嵏稍锖笸咨票４?，以備再次使用，并每周更換，若中途口胃管有性狀或顏色改變則及時更換。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組臨床療效。 根據(jù)藤島一郎吞咽困難分級量表進行臨床療效評估：干預(yù)后≥9分為基本痊愈；提高6～8分為明顯好轉(zhuǎn)；提高3～5分為好轉(zhuǎn)；提高1～2分為無效[4]?？傆行?基本痊愈+明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)。（2）比較兩組干預(yù)前后吞咽功能。采用藤島一郎吞咽困難分級量表（總分10分，分高吞咽功能好）和標準吞咽功能評估表（SSA，總計分值在18～46分，分值越低，吞咽功能越好）評價吞咽功能。（3）比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)。抽取患者外周靜脈血5 ml，血細胞分析儀檢測血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、鼻咽黏膜損傷、胃食管反流、吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.67%，高于對照組的72.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能評分比較

干預(yù)前，兩組藤島一郎吞咽困難分級量表評分、SSA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組藤島一郎吞咽困難分級量表評分均高于干預(yù)前，SSA評分均低于干預(yù)前，且觀察組藤島一郎吞咽困難分級量表評分高于對照組，SSA評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能評分比較[分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能評分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 藤島一郎吞咽分級量表SSA干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=36） 3.75±0.73 7.96±1.13* 29.33±6.34 23.12±4.06*對照組（n=36） 3.69±0.68 7.40±1.01* 29.14±5.56 25.39±4.31*t值 0.361 2.217 0.135 2.300 P值 0.719 0.030 0.893 0.024

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較[g/L，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較[g/L，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 血紅蛋白 白蛋白 總蛋白干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=36） 120.55±11.49 132.08±8.44* 30.07±2.62 34.87±3.41* 55.77±7.67 63.52±9.14*對照組（n=36） 122.61±12.47 127.84±9.37* 30.23±2.68 33.18±3.62* 54.04±7.61 59.21±8.91*t值 0.961 2.017 0.338 2.039 1.266 2.026 P值 0.339 0.048 0.736 0.045 0.208 0.047

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

吞咽功能障礙又稱吞咽困難，是指食物從口腔入胃過程中出現(xiàn)梗阻感，甚至食物不能通過，嚴重降低了生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床常采用持續(xù)留置鼻胃管管飼法以保障高齡吞咽功能障礙患者的基本攝入，但由于胃管的持續(xù)留置，上腭不能上抬，吞咽反射減退，影響吞咽功能的恢復(fù)，其次胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥進一步加重了患者的康復(fù)難度[5]。間歇性經(jīng)口至胃管飼法可大大減少持續(xù)留置對咽喉、食管的刺激性，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，因此該方法對改善患者吞咽功能有著積極作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組總有效率為91.67%，高于對照組72.22%（P＜0.05），觀察組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均高于對照組（P＜0.05），觀察組藤島一郎吞咽困難分級量表評分高于對照組，SSA評分低于對照組（P＜0.05）。說明間歇性經(jīng)口至胃管飼法可提高臨床療效、改善營養(yǎng)狀態(tài)、加強吞咽功能。究其原因可能是傳統(tǒng)方式因胃管留置鼻咽，使鼻咽腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，影響自主吞咽能力，同時吞咽反射減弱，進一步延緩?fù)萄使δ艿幕謴?fù)[6]。而長期的置入，也使患者在心理上對治療產(chǎn)生消極抵抗作用，影響本身可保證的營養(yǎng)需求供給。間歇性經(jīng)口至胃管飼法僅在需要時插入，更符合生理節(jié)律，同時減少了長時間佩戴的不適，降低病恥感，更能保證營養(yǎng)的充分攝入。每次插入時刺激舌根部，并囑患者做吞咽動作，可刺激吞咽反射發(fā)生，有利于患者鍛煉主動吞咽能力，促進吞咽功能恢復(fù)。

觀察組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，低于對照組的27.78%（P＜0.05），表明間歇性經(jīng)口至胃管飼法可降低并發(fā)癥的發(fā)生?？赡苁莻鹘y(tǒng)方式胃管留置時間長，位置深，影響消化道的正常菌群環(huán)境，其次影響食管括約肌收縮閉合功能，刺激呼吸道分泌，從而增加胃食管反流、吸入性肺炎、誤吸等風險[7-9]。間歇性經(jīng)口至胃管飼法無鼻腔接觸，更符合生理習慣，且在插管前后均會對口咽進行清潔，避免異物在咽喉部堆積，直接減少了誤吸風險。同時，該方法留置時間短，插入位置淺，對口咽部刺激小，食物通過胃管到達食管末端，在重力作用下到達胃部，避免胃管對胃的直接刺激，減少并發(fā)癥風險[10-12]。其中，觀察組僅有1例鼻咽黏膜損傷是因為留置時間短，不會壓迫咽喉部。

綜上所述，間歇性經(jīng)口至胃管飼法能提高臨床療效，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得進一步探索推廣。