幽門部淋巴結(jié)對食管胃結(jié)合部腺癌的指導(dǎo)意義

那 嵩， 張 健

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，遼寧 大連 116000

在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，近幾十年來，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。另外，在西方國家，大多數(shù)AEG患者的特征與食管腺癌的特征相似，而亞洲國家的大多數(shù)AEG患者與胃癌的特征相似，產(chǎn)生上述差異的原因可能是亞洲國家的AEG患者幽門螺桿菌的感染率較高[3]。

盡管當(dāng)代醫(yī)療對于AEG的診斷和治療方面取得了重大進(jìn)展，但其總體5年生存率依然較低?；颊?年生存率較低的一部分原因是未達(dá)到根治性切除，如果可以給予患者充足的淋巴結(jié)清掃后，患者的總體5年生存率也會相應(yīng)提高，所以對于AEG患者提供明確的手術(shù)切除范圍至關(guān)重要。

近年來，關(guān)于AEG中Siewert Ⅰ型患者手術(shù)切除范圍已逐步達(dá)成共識，其治療主要參照食管癌的治療原則，關(guān)于SiewertⅡ型和Ⅲ型，行食管下段切除加近端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)，目前一直存在較大爭議[3-5]。因此，本文分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者幽門部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與腫瘤部位、腫瘤大小等的關(guān)系，進(jìn)一步分析行近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)的術(shù)后生存率、短期并發(fā)癥、長期并發(fā)癥是否存在差異，從而為臨床上手術(shù)方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 AEG的定義、分型及分期

AEG在解剖學(xué)上與食管癌和胃癌相關(guān)，主要的病理類型是鱗癌，但目前越來越多地認(rèn)為AEG是一種不同于食管癌和胃癌的獨(dú)特的腫瘤類型。它們有一系列不同于食管癌和胃癌的危險因素和特定的遺傳結(jié)構(gòu)，所以需要特定的治療方案[6-7]。世界衛(wèi)生組織對AEG的定義是指起源于上消化道腺上皮并腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上下5 cm范圍以內(nèi)并累及食管胃結(jié)合部的腺癌[7-8]。

1998年德國學(xué)者Siewert等[9]根據(jù)腫瘤中心所在的位置將AEG分為3個亞型：Ⅰ型指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上方1～5 cm，并累及食管胃結(jié)合部的腺癌；Ⅱ型是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上方1 cm及下方2 cm范圍；Ⅲ型是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部下方2～5 cm并累及食管胃結(jié)合部的腺癌。

關(guān)于AEG患者的TNM分期，美國癌癥聯(lián)合會和國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布的第8版TNM分期系統(tǒng)中[10]有了清晰的定義，遵守“2 cm原則”，即腫瘤累及食管胃結(jié)合部且腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部下2 cm之內(nèi)的腫瘤按照食管癌分期系統(tǒng)(SiewertⅠ型、Ⅱ型)，若腫瘤中心位于齒狀線下2 cm范圍以外(SiewertⅢ型)按照胃癌分期系統(tǒng)。

2 AEG幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其清掃價值

SiewertⅡ型、Ⅲ型淋巴結(jié)清掃范圍尚未明確，仍存在較大爭議，特別對胃下部區(qū)域淋巴結(jié)清掃未做明確規(guī)定。Xdca等[11]通過Meta研究分析了4 662例患者得出SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG患者中不同組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，轉(zhuǎn)移率最高的是3組(46%)、1組(33%)、2組(27%)和7組(26%)，其次是4組(13%)、11組(13%)、9組(10%)、16組(10%)、110組(10%)和19組(10%)。其中10組(8%)、11P組(8%)、20組(8%)、8a組(6%)、4sa組(5%)、4sb組(5%)、4sb組(5%)、4d組(5%)的轉(zhuǎn)移率均低于10%，其中5組(3%)、6組(2%)、11d組(4%)、12a組(3%)的轉(zhuǎn)移率均低于5%。通過研究結(jié)果可以明顯地發(fā)現(xiàn)位于胃幽門部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于5%，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移。最近，日本的一項前瞻性多中心研究[12]表明：可以根據(jù)轉(zhuǎn)移率確定SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG的最佳淋巴結(jié)清掃范圍。根據(jù)轉(zhuǎn)移率將淋巴結(jié)分為三類，具體如下：第1類(強(qiáng)烈建議清掃)，轉(zhuǎn)移率>10%；第2類(弱推薦清掃)，轉(zhuǎn)移率5%～10%；第3類(不建議解剖)，轉(zhuǎn)移率<5%。在該研究中，遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)(5組和6組)的轉(zhuǎn)移率均<5%，但在腫瘤大小>6.0 cm的情況下，胃周5組或6組站中至少一個的轉(zhuǎn)移率>10%。并且一些回顧性研究[13-14]也同樣表明了由于遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低，不必要對SiewertⅡ型、Ⅲ型AEG進(jìn)行全胃切除。

既往大量的研究表明，發(fā)生幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者相關(guān)預(yù)后較差[12，15-16]，其中，國內(nèi)學(xué)者Wang等[17]研究根據(jù)是否存在幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對AEG患者進(jìn)行了5年生存率的探討。該研究共納入1 008例患者，通過試驗分析得出，在進(jìn)行全胃根治性手術(shù)切除術(shù)后幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者5年生存率(23.5%)明顯低于幽門部轉(zhuǎn)移陰性的患者(62.9%)。其中，SiewertⅡ型患者出現(xiàn)5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為15.4%，6組的生存率為12.5%，相對于SiewertⅢ型的患者來說，出現(xiàn)5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率為30.2%，6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率為24.1%。Li等[18]研究結(jié)果同樣顯示盆腔側(cè)方淋巴結(jié)陽性和盆腔側(cè)方淋巴結(jié)陰性患者的5年總生存率在SiewertⅡ型AEG患者中分別為25.9%和52.8%，在SiewertⅢ型AEG患者中分別為19.9%和53.7%。

綜上所述，出現(xiàn)幽門部淋巴結(jié)(5組和6組)轉(zhuǎn)移是相對罕見的；然而，一旦這些部位出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存周期與年齡、組織學(xué)類型、腫瘤大小、TNM分期等無明顯關(guān)聯(lián)，患者預(yù)后極差，甚至類似于Ⅳ期疾病的患者，這通常表明常規(guī)外科手術(shù)可能不會延長患者的生存周期。

3 SiewertⅡ型、Ⅲ型幽門部淋巴結(jié)清掃價值

關(guān)于淋巴結(jié)清掃價值的評估，另外一種比較主流的方法是通過淋巴結(jié)清掃效益評估指標(biāo)(the index of estimated benefit from lymph node dissection，IEBLD)[19]進(jìn)行評估，該指數(shù)只計算每個淋巴結(jié)站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而不考慮其他淋巴結(jié)站的轉(zhuǎn)移。計算方法是將某一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站的轉(zhuǎn)移率乘以相應(yīng)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率，得出數(shù)值越大則說明清掃該組淋巴結(jié)越有意義，如果該數(shù)值接近0，則說明清掃該組淋巴結(jié)無任何治療價值，臨床上可不對該組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。所以為了驗證AEG SiewertⅡ型和Ⅲ型的患者幽門部淋巴結(jié)是否具有清掃的價值，可通過這一指標(biāo)進(jìn)行評價。

在Cao等[20]的研究中，共分析了216例SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者，其中分析141例SiewertⅡ型AEG患者和75例SiewertⅢ型AEG患者。得出在SiewertⅡ型AEG患者中，無論腫瘤深度和腫瘤分級如何，5組和6組淋巴結(jié)的IEBLD均為0。而在SiewertⅢ型AEG患者中，5組和6組淋巴結(jié)的IEBLD均>2，這說明SiewertⅡ型AEG患者行幽門部淋巴結(jié)清掃是無治療價值的，SiewertⅢ型對5組和6組淋巴結(jié)清掃有治療價值。另外，也有研究[12，16]同樣顯示，SiewertⅡ型AEG患者中5組和6組淋巴結(jié)的IEBLD均為0。Goto等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在SiewertⅢ型AEG患者中，5組和6組淋巴結(jié)站的IEBLD分別為2.6和0。說明對于SiewertⅡ型的患者來說清掃5、6組淋巴結(jié)無任何意義。

綜上所述，對于SiewertⅡ型的患者來說，常規(guī)清掃5、6組淋巴結(jié)是無任何臨床治療價值的，可以對發(fā)生5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危的患者進(jìn)行清掃，行全胃切除術(shù)。也可術(shù)中對5、6組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果以確定SiewertⅡ型患者行全胃切除術(shù)還是近端胃切除。相對于SiewertⅢ型患者來說，對5、6組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃存在治療價值，所以SiewertⅢ型患者常規(guī)行全胃切除術(shù)是必要的。

4 腫瘤大小及部位對幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的影響

對于SiewertⅢ型AEG患者中5組和6組淋巴結(jié)比SiewertⅡ型更容易受累的原因是什么？Miwa等[21]的報道指出，流向胃周下部淋巴結(jié)的淋巴來自胃中部1/3。與SiewertⅢ型AEG相比，SiewertⅡ型AEG患者的腫瘤中心距離食管胃結(jié)合部較近。因此，SiewertⅡ型AEG患者必須腫瘤直徑足夠大，才能浸潤交界處，并侵犯胃中部1/3。這就說明了SiewertⅡ型幽門部淋巴結(jié)很少受累的原因。

另外，日本胃癌治療指南(第5版)[22]通過計算治療價值指數(shù)，提出了腫瘤直徑≤4 cm的AEG不必清掃幽門部淋巴結(jié)。然而，根據(jù)Siewert的定義來看，SiewertⅢ型的腫瘤直徑一定是>4 cm的，所以對于SiewertⅢ型的患者來說，行全胃切除術(shù)是必要的。另有研究[23]分析SiewertⅡ型AEG原發(fā)灶部位與幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果表明當(dāng)腫瘤下緣距食管胃結(jié)合部齒狀線≤3 cm時，發(fā)生幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.2%，低于5%，患者行近端胃切除是完全合理的；腫瘤下緣距EGJ>5 cm時，幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.0%，行全胃切除術(shù)是必要的。Li等[18]的研究顯示，腫瘤直徑>5 cm或pT4分期的患者發(fā)生5組和6組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為34.69%和33.03%，轉(zhuǎn)移率>10%，同樣也證實了腫瘤直徑>5 cm的患者更可能出現(xiàn)幽門部淋巴結(jié)陽性，做全胃切除術(shù)是必要的。

5 全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)的療效對比

大部分人推測，由于進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率增加，全胃切除術(shù)勢必要優(yōu)于近端胃切除術(shù)，但Zhu等[24]的研究得出與上面相反的結(jié)論。其通過使用SEER數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，T分期和腫瘤大小不是生存的獨(dú)立因素，我們只要將腫瘤完全切除，無論腫瘤的分期如何，腫瘤的大小和浸潤深度均不會影響患者的預(yù)后，可以得出行近端胃切除術(shù)治療的患者與行全胃切除術(shù)治療的患者之間的總生存率無顯著差異。近端胃切除術(shù)是一種可行且安全的替代全胃切除術(shù)方案，其5年總存活率、復(fù)發(fā)率與全胃切除術(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，為了實現(xiàn)微觀治愈切除，傾向于對腫瘤較大(侵犯胃的直徑≥5 cm)的病例行全胃切除術(shù)。

另外，有研究[25]表明，行近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)相比，傳統(tǒng)的近端胃切除術(shù)術(shù)后吻合口狹窄和反流性食管炎發(fā)生率較高。為了解決這一問題，可以行雙管道或管狀胃，兩者在吻合口狹窄和反流性食管炎中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但近端胃切除術(shù)后血清總蛋白和白蛋白水平升高明顯高于全胃切除術(shù)組，所以近端胃切除雙道重建術(shù)與全胃切除術(shù)相比更具有優(yōu)勢[26]。

在AEG患者中，只有少數(shù)患者發(fā)生幽門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤涉及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在賁門旁(1、2組)、胃小彎(3組)和胃左動脈旁淋巴結(jié)(7組)。所以，向下的胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)(幽門部淋巴結(jié))提供的治療益處微不足道。所以行全胃切除術(shù)并不能明顯改善Siewert Ⅱ型患者的生存結(jié)果，這可能是近端胃切除和全胃切除的結(jié)果可比的原因。

6 結(jié)論

通過以上的研究我們得出SiewertⅢ型AEG患者的5、6組淋巴結(jié)清掃是具備治療價值的，手術(shù)方式應(yīng)選擇全胃切除術(shù)加相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。然而，SiewertⅡ型AEG患者以上大量的試驗結(jié)果未顯示出胃幽門部淋巴結(jié)清掃術(shù)的生存獲益，行近端胃切除是有理論依據(jù)的，為預(yù)防近端胃術(shù)后的胃食管反流，可采用間置空腸或雙道重建術(shù)來解決這一問題。綜上所述，Siewert Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者一旦出現(xiàn)幽門部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較差，甚至生存率相當(dāng)于Ⅳ期的AEG患者相當(dāng)。所以，SiewertⅢ型AEG應(yīng)選擇全胃切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃。然而，SiewertⅡ型AEG患者來說當(dāng)腫瘤下緣距食管胃結(jié)合部>5 cm時予以全胃切除術(shù)，或外科醫(yī)師可以在腹腔鏡下對幽門部淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，根據(jù)術(shù)中冰凍的結(jié)果篩選出適合于SiewertⅡ型患者的治療方案。

7 總結(jié)與展望

SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG行食管下段切除加近端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)，目前一直存在較大爭議，但外科治療仍是SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者的主要治療手段。所以，對于SiewertⅢ型的AEG患者來說，清掃幽門部淋巴結(jié)具有臨床意義，所以行全胃切除術(shù)是必要的。而對于SiewertⅡ型AEG患者來說，首先考慮行近端胃切除術(shù)，其在手術(shù)安全性、術(shù)后長期營養(yǎng)水平、減少腸梗阻清掃等方面存在優(yōu)勢，并且清掃幽門部淋巴結(jié)的意義非常小，不推薦做常規(guī)的清掃。只有當(dāng)腫瘤較大(侵犯胃的直徑≥5 cm)或術(shù)中對幽門部淋巴結(jié)活檢陽性的患者行幽門部淋巴結(jié)清掃，即行全胃切除術(shù)。但本研究引用的文獻(xiàn)大多為回顧性研究，未來應(yīng)納入更多的前瞻性研究來驗證這一觀點(diǎn)。