1例全身多處犬咬傷繼發(fā)感染的臨床報告

黃秀玲,彭 青，谷 宇，薛嘉宇，蔣琪霞

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診傷口護理中心，南京 210002

犬咬傷是指犬齒切割人體組織、咬合導致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。犬咬傷是目前最常見的動物咬傷類型，在急診外科中占1%[1]。犬咬傷傷口可見于全身各個部位，成人多見于四肢，其中上肢、手部最常見，咬傷位于四肢54%～85%(其中手部18%～68%)，其次頭頸部15%～27%。隨著飼養(yǎng)寵物的人數不斷增加，被咬傷的可能性越來越高。正確及時處理傷口是治療犬咬傷的關鍵[2-3]。本研究報道筆者醫(yī)院以傷口造口?？谱o士為主導的多學科診療模式(multiple disciplinary team，MDT )治療多處犬咬傷患者1例。

臨床資料

1 一般資料患者男性，32歲，既往健康，身高170cm，體重70kg，體質量指數(BMI)17.3kg/m2。2021年4月21日被阿拉斯加成犬咬傷，立即送往南京市第二醫(yī)院注射狂犬病被動免疫制劑、接種狂犬病疫苗?；颊呷矶嗵巶?，傷口局部給予過氧化氫清洗、碘伏消毒，無菌紗布包扎固定。于2021年4月22日來筆者醫(yī)院門診傷口護理中心處理傷口。

2局部評估根據WHO推薦的狂犬病暴露程度劃分的為III 級的傷口有4處，分別位于左側腋下、右前臂外側、右前臂內側、左手無名指。右前臂腫脹明顯，腫脹范圍波及整個前臂。使用傷口評估三角工具評估傷口。使用壓瘡愈合計分(pressure ulcer scale for healing,PUSH)評價傷口愈合情況，總分17分，分數越高表示傷口越嚴重，0分表示愈合[4]。疼痛的評估：根據數字評定量表(number rating scale，NRS)，由0～10共11個點組成，0表示不痛，10表示劇痛無法忍受，根據個人感受，在0～10選一個數字表示疼痛級別[5-6]。 采用紅外線測溫儀測量傷口床及傷口四周皮膚溫度[7]，若溫度相差>1℃，則表示傷口有炎癥、感染。實驗室檢查：取傷口分泌物做細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結果為多殺巴斯德菌、類香味菌屬、生長棒狀桿菌類屬某種。腫脹的測量：囑患者平臥位，雙手置于身體兩側，用厘米尺測量肢體腫勢最明顯處肢體周徑(記號筆標記)，同時測量健側同一位置肢體周徑，數字精確到0.1cm，記錄兩者差值[8]。機體發(fā)生創(chuàng)傷后，會導致機體炎癥反應，一般在傷后48～72h到達高峰[9]。患者咬傷72h后右側前臂與左側前臂周徑長差值最大，最大相差5.1cm?；颊哂疑现珓×姨弁矗顒邮芟?。初診評估傷口記錄見表1。

表1 初診傷口評估結果

本病例難點分析：(1)傷口外口小，伴有潛行，引流不暢：傷口外口較小，但潛行深，傷口深部不易清洗；細而深的傷口不利于傷口滲液引流。(2)多重細菌感染：傷口感染，傷口分泌物細菌培養(yǎng)結果為多重細菌感染；傷口局部表現為發(fā)紅、腫脹明顯、劇烈疼痛。(3)傷口疼痛：由于局部炎癥反應，患者劇烈疼痛；傷口清洗、清創(chuàng)會加重患者的疼痛，給患者帶來處理傷口的恐懼感。如何減輕患者的疼痛，是傷口處理時需要解決的問題。(4)患肢腫脹：右前臂傷口周圍腫脹，腫脹范圍為右手至整個前臂。劇烈疼痛，影響活動。

3治療方法采用以造口?？谱o士主導的MDT[10]，聯合急診、疼痛科、中醫(yī)圍繞本病例進行討論，制定最優(yōu)的治療方案。

3.1全身處理方法 急診檢查血象，根據《中國犬咬傷治療急診專家共識(2019)》預防使用抗生素。同時大劑量服用維生素C、復合維生素B加快傷口愈合。

3.2局部處理方法

3.2.1改良傷口清洗法：患者傷口外口細長，清創(chuàng)后最深的潛行為2.5cm，擦洗法無法徹底清洗傷口深部。本例采用碘伏渦流沖洗法沖洗傷口。局部使用過氧化氫沖洗后，使用20mL一次性注射器抽吸碘伏，勻速推出水流，形成渦流式水流沖洗創(chuàng)面。由創(chuàng)面中心向潛行處沖洗連續(xù)4次。適當的加壓能有效去除傷口中的小顆粒和細菌，疼痛評分感比擦洗法低[11]。

3.2.2疼痛管理：評估患者疼痛為中度-重度疼痛，疼痛科醫(yī)師建議局部使用1%鹽酸達克羅寧膠漿濕敷后再進行清創(chuàng)。鹽酸達克羅寧膠漿是達克羅寧局麻藥的一種新劑型，穿透力強，一般 2～10min 起效，可維持2～4h[12]。傷口清洗后，用注射器抽取1%鹽酸達克羅寧膠漿5mL，將膠漿打入傷口潛行處，同時局部照射紅光10min。作用機制：細胞中線粒體對紅光的吸收最大，在紅光照射后，線粒體的過氧化氫酶活性增加，這樣可以增加細胞的新陳代謝。一方面刺激機體的防御能力，表現免疫功能的加強，加速組織活性物質的生成和疼痛物質的代謝，促進炎癥消除。紅光照射還可以有效抑制神經興奮，使疼痛部位充分進行有氧代謝，達到緩解疼痛的目的[13]。10min后再次進行疼痛評估，疼痛值從8降到5。

3.2.3傷口清創(chuàng)：評估傷口組織類型為25%腐肉組織，75%肉芽組織。在麻藥作用后采用保守性銳器清創(chuàng)分次逐步清除腐肉組織。清創(chuàng)以局部不出血、不損傷正常組織為準。在清創(chuàng)及腫脹消失后，傷口潛行增大。清創(chuàng)后傷口記錄見表2。

表2 傷口清創(chuàng)后傷口評估結果

3.2.4控制感染：傷口清創(chuàng)后使用愛可欣納米銀醫(yī)用抗菌敷料(深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司)進行填塞。傷口外口小，但潛行深，使用無紡紗布為載體的銀離子敷料。根據傷口大小及深度，裁剪合適大小，填塞到傷口深部，阻止細菌生長繁殖，保持引流通暢[14]。每次處理傷口時評估傷口，用PUSH記錄傷口變化，分值呈下降趨勢，則表示此方案有效。當組織腫脹消失、滲液量變少后，暫停使用銀離子敷料。

3.2.5局部消腫：中醫(yī)科建議局部使用如意金黃散濕敷(江蘇七〇七天然制藥有限公司)。如意金黃散具有保護血管內皮細胞、降低血管通透性、迅速恢復血管彈性的特點。同時激活吞噬細胞，從而達到滅菌、消腫作用[15]。根據紅腫范圍取適量的如意金黃散，倒入無菌治療盤中，攪拌成黏稠度適中的糊狀。再將無菌紗布浸漬在如意金黃散糊狀物中。以取出紗布糊狀物不成線性流淌為準。取少許糊狀物涂抹在手臂觀察10min有無過敏反應。避開傷口，將浸漬如意金黃散的紗布，覆蓋在傷口周圍紅腫部位。覆蓋范圍需超出紅腫范圍1～2cm，再用無菌紗布包扎固定。平時囑患者調高患肢，防止下垂。

3.2.6促進肉芽增生：傷口控制感染后，使用藻酸鹽敷料。藻酸鹽敷料能使表皮移動加快、促進新生微血管增生。藻酸鹽吸收性是紗布的5～7倍[16]，可以延長換藥的時間，每2d更換敷料1次，直到傷口上皮化。

3.2.7傷口上皮化：使用泡沫敷料，促進傷口上皮化，同時保護新生的上皮組織。

3.2.8預防瘢痕：傷口愈合后，遵醫(yī)囑給予積雪苷霜軟膏局部涂抹，每日兩次，持續(xù)使用3～6個月，預防瘢痕的增生。

4結果右上肢連續(xù)使用如意金黃散3d后，局部腫脹消失，患者活動自如、疼痛減輕。左手食指15d愈合，左側腋下傷口18d愈合，右前臂外側傷口28d愈合，右前臂內側28d愈合。傷口局部沒有增生。

討 論

犬咬傷的傷口外口細小，潛行深，改良清洗方式確保傷口清洗徹底。采取分泌物做細菌培養(yǎng)時，需要在傷口清洗后再進行咽拭子采樣，避免雜菌對結果的影響。由巴斯德菌引起的感染中，以侵肺和多殺巴斯德菌多見[17]。巴斯德菌感染多是由于人被貓或犬抓咬引起，從被咬傷的傷口中分離出，是引起局部組織感染的主要原因之一，不易引起全身反應。美國臨床實驗實驗室標準化協會M45-A2文件表示，從咬傷傷口中分離出巴斯德菌一般不需要做藥物敏感試驗，經驗用藥通常有效[17]。類香味菌(Myroides spp)原屬黃桿菌屬細菌，該菌屬為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，廣泛存在自然環(huán)境當中，常從泥土、海水、潮濕的環(huán)境以及昆蟲腸道分離出來。目前對其致病性及治療尚未有明確的定論[18-19]。

犬咬傷正確的早期傷口處理、易感染傷口預防性抗生素應用、根據需要及免疫史進行狂犬病等疾病預防是犬咬傷處理的基本原則。為了制定更好的治療方案，采用以傷口造口?？谱o士主導MDT，由來自兩個以上相關學科圍繞案例進行討論，綜合各學科意見制定最佳的治療方案。1948年，英國國家健康保健計劃首次提出了MDT[20]。國際上眾多傷口中心采用MDT，既高度分化又高度綜合的多學科合作是醫(yī)學發(fā)展的趨勢。以傷口造口?？谱o士主導的多學科診療模式，傷口?？谱o士占主導地位，全面、準確地評估傷口為傷口的治療奠定了基礎。本案例根據傷口難點，改良清洗方式，進行疼痛管理，合理選擇敷料，中西結合治療腫脹，進行物理干預，體現了以患者為中心的服務理念。

傷口護理不僅僅是處理一個傷口問題，要結合患者全身情況給予一個整體的護理方案。以傷口造口?？谱o士為主導的多學科診療模式為患者提供一個全面、最佳的治療方案，促進傷口的愈合。今后工作中應進一步探索多學科治療傷口最佳運作模式。

作者貢獻聲明：黃秀玲：論文修改及審校、資料搜集、論文撰寫、數據整理；彭青、谷宇：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；薛嘉宇：病例資料整理及統計學分析；蔣琪霞：研究指導、論文修改、病例隨訪