體位復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療Kummell’s病的臨床研究

陳 舉,涂洪波,蔣仁偉,趙 軍

重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012

Kummell’s病是骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF)一種嚴重并發(fā)癥[1]，引起長期慢性腰背痛，如不及時干預(yù)，椎體會進一步壓縮、塌陷，壓迫脊髓，甚至導(dǎo)致癱瘓[2]。Kummell’s病非手術(shù)治療往往無效，對于Ⅰ、Ⅱ期患者，目前多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療，以緩解疼痛、穩(wěn)定椎體，但同時存在骨水泥滲漏風(fēng)險[1]。Kummell’s?、笃谧刁w后方皮質(zhì)破裂、椎管占位，伴脊柱后凸、脊髓受壓。此時，需行開放性手術(shù)切開減壓、矯正后凸畸形[3-4]。本研究回顧性研究2017年1月—2018年8月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院收治的診斷為Kummell’s?、?、Ⅱ期患者29例，采用體位復(fù)位結(jié)合PKP治療，術(shù)后予胸腰椎支具固定、正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療等常規(guī)處理，短期療效確切。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡61～79歲；(2)腰背部疼痛持續(xù)3個月及以上；(3)經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳；(4)骨密度(bone minernal density,BMD)<-2.5；(5)胸腰椎DR側(cè)位片示矢狀位Cobb角<30°；(6)患椎CT三維重建提示“空殼樣”變；(7)胸腰椎MR示單節(jié)段病變伴“真空裂隙征”；(8)致傷原因：平地跌傷、彎腰或無明顯外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱腫瘤、感染性病變所致骨折；(2)多節(jié)段椎體病變；(3)存在脊髓、神經(jīng)相關(guān)癥狀；(4)無法俯臥位完成手術(shù)者。

本組Kummell’s?、瘛ⅱ蚱诨颊?9例，男性11例，女性18例；年齡61～79歲，平均69.3歲；跌傷21例，彎腰拿重物損傷4例，無明顯創(chuàng)傷4例；T101例，T112例，T1212例，L110例，L23例，L31例。

2手術(shù)方法完善術(shù)前常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超、胸腰椎正側(cè)位X線片、患椎CT三維重建、胸腰椎MRI，糖尿病患者術(shù)前2d空腹血糖控制在8.0mmol/L以下、餐后2h血糖控制在11.1mmol/L以下；高血壓病患者術(shù)前2d控制在140/90mmHg以下；心臟病患者心功能至少在Ⅱ級及以上；術(shù)前1d患者在病床上練習(xí)俯臥位3～4次，每次持續(xù)40min。

患者取俯臥位，胸部及髂部墊高，腹部完全懸空，使胸腰段脊柱處于過伸狀態(tài)。C型臂X線機透視定位傷椎并做標(biāo)記，1名助手雙手在患者腋窩部位牽拉雙上肢，施加朝向頭側(cè)縱向牽引力，另1助手雙手握住雙踝部位，施加朝向尾側(cè)縱向牽引力。術(shù)者右手(或左手)掌根緊貼患椎部位中心，雙手交叉重疊，右手(或左手)五指伸直，雙臂伸直，在患椎處施加垂直壓力，以患者能夠承受疼痛為度。調(diào)整好體位，C型臂X線機透視下標(biāo)記傷椎左側(cè)椎弓根體表投影點“11點”外0.5～1.0cm處、右側(cè)椎弓根體表投影點“1點”外0.5～1.0cm處作為預(yù)定穿刺點。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。病例均采取雙側(cè)穿刺，進針點方向和位置根據(jù)“空腔”位置而隨時調(diào)整，以保證穿刺針精準(zhǔn)到達病灶部位。當(dāng)正位X線片顯示穿刺針到達椎弓根體表投影“眼睛”內(nèi)緣時，行側(cè)位透視，顯示穿刺針已到達或剛穿過椎體后緣時，穿刺滿意，放入導(dǎo)針，徒手插入或骨剝輕輕敲擊，透視下緩慢到達“空腔”處，透視下側(cè)位顯示導(dǎo)針到達椎體前中1/3處，正位顯示導(dǎo)針針尖未超過脊柱后正中線，置入工作通道，深度達椎體中后1/3,取出導(dǎo)針。再次調(diào)回側(cè)位，左右兩側(cè)先后放入球囊，擴張球囊恢復(fù)患椎高度。當(dāng)患椎高度恢復(fù)滿意或者球囊擴張到達椎體終板時，取出球囊，使用推桿將小細條狀明膠海綿通過工作通道推至“空腔”處，將“拉絲期”骨水泥分次、低壓注入椎體，注入量為胸椎3.0～4.0mL、腰椎4.0～6.0mL，待骨水泥凝固后拔出工作通道及推桿，無菌敷料包扎。

術(shù)后第2天復(fù)查患椎正側(cè)位X線片、CT三維重建，在胸腰椎支具保護下逐步下地行走，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，即口服碳酸鈣D3片、阿侖膦酸鈉、肌注鮭降鈣素至少3個月或靜滴密固達1次，門診隨訪(術(shù)后1、2、3、6、12個月)。

3觀察指標(biāo)(1)視覺模擬評分(VAS),在紙上畫1條10cm橫線，一端為“0”，為無痛，另一端為“10”，表示劇痛，兩者之間表示不同程度疼痛，0～3分為可以忍受的輕微疼痛，不影響睡眠；4～6分為疼痛影響睡眠，應(yīng)適當(dāng)干預(yù)；7～10分為疼痛無法忍受。(2)椎體高度：直接測量側(cè)位X線片上傷椎上、下終板垂直距離。(3)矢狀位Cobb角：側(cè)位X線片傷椎上、下終板的平行線連線夾角即為椎體后凸角度。(4)Oswertry功能障礙指數(shù)(ODI)：總共10個項目，各0～5分，分值越高表示功能障礙越嚴重，將每項得分結(jié)果相加后計算占總得分比值。所有數(shù)據(jù)由2名非手術(shù)醫(yī)師詳細記錄。

4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。配對t檢驗分析比較術(shù)前術(shù)后VAS、椎體高度、矢狀位Cobb角、ODI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5結(jié)果患者均獲得12～20個月隨訪，平均16.2個月，術(shù)后第2天及1、2、3、6、12個月VAS、椎體高度、矢狀位Cobb角、ODI較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。共出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏或椎間隙滲漏6例，滲漏率20.7%，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。典型病例見圖1。

如何加統(tǒng)計???

表1 手術(shù)前后VAS、椎體高度、Cobb角、ODI比較

圖1 患者女性，68歲，因“跌傷致腰背部疼痛5個月”就診。a.術(shù)前腰椎正側(cè)位片示L1椎骨折，壓縮明顯，見“空腔”樣改變，胸腰段后凸；b.矢狀位CT重建示L1椎體內(nèi)低密度影；c.冠狀位CT三維重建示L1椎體內(nèi)低密度影；d.腰椎MR示T2像上T1椎體呈混雜信號，見“真空裂隙征”；e.術(shù)前體位手法復(fù)位；f.體位手法復(fù)位后透視見L1椎前、中柱高度恢復(fù)明顯，局部Cobb角顯著變小，椎體后緣序列顯著恢復(fù)；g.按預(yù)定穿刺點雙側(cè)穿刺正位X線片；h.側(cè)位片調(diào)整穿刺方向，以保證穿刺針精準(zhǔn)到達“空腔”病灶；i.工作通道到達椎體后1/3；j.側(cè)位X線片透視見骨水泥在“空腔”處彌散良好，未見明顯靜脈及椎管內(nèi)滲漏；k.正位X線片透視見骨水泥雙側(cè)均勻彌散；l.1年后復(fù)查示椎體高度維持良好，無明顯塌陷；m.1年后復(fù)查示椎體前緣、中線、后緣高度維持良好，Cobb角無明顯增大

討 論

1895年德國外科醫(yī)師Kummell首先報道了6例遲發(fā)性椎體壓縮骨折病例[1]，患者多為中老年，主要表現(xiàn)為不同程度的脊柱創(chuàng)傷后，常經(jīng)歷數(shù)周至數(shù)月無明顯癥狀期，繼而出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛以及脊柱后凸畸形,后來學(xué)者將此病稱作Kummell’s病或創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死。Kummell’s病主要發(fā)病機制包括缺血性骨壞死以及假關(guān)節(jié)形成[5-7],目前大多數(shù)學(xué)者支持由椎體缺血性壞死所致。椎體缺血性壞死是輕微外傷后引起椎體骨小梁的微骨折,在此基礎(chǔ)上椎體的營養(yǎng)血管受到微骨折影響,出現(xiàn)供血動脈閉塞,椎體血供不足,骨小梁發(fā)生缺血性壞死,導(dǎo)致微骨折修復(fù)受阻；而胸腰段脊柱活動范圍較大，存在不利于骨愈合的動力載荷，反復(fù)外力作用使微骨折進一步發(fā)展，最終導(dǎo)致椎體塌陷骨折[8]。Kummell’s病最典型的影像學(xué)表現(xiàn)是椎體內(nèi)空氣裂隙征[5,9]。

Steel根據(jù)MRI的不同表現(xiàn)，將Kummell’s病分為Ⅲ期[10]:Ⅰ期，椎體高度壓縮<20% ，且沒有鄰近椎間盤退行性病變;Ⅱ期，椎體高度壓縮≥20%，合并鄰近椎間盤退行性病變，此期易發(fā)生繼發(fā)性骨折;Ⅲ期，出現(xiàn)椎體后方破裂，并可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。對于Ⅰ、Ⅱ期患者，目前一般采用PVP及PKP治療。兩種手術(shù)方式均可緩解疼痛，但PKP可矯正部分后凸畸形、恢復(fù)椎體高度，并且可降低骨水泥滲漏風(fēng)險。本研究病例均為Kummell’s?、?、Ⅱ期，采取手法復(fù)位結(jié)合PKP治療，效果明顯。對于Ⅲ期患者，椎體后方破裂、出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，同時后凸畸形嚴重，此時PVP及PKP無法解決脊髓神經(jīng)損傷及矯正嚴重后凸畸形，多需要開放手術(shù)加壓、固定甚至融合。李業(yè)成等[11]報道了使用骨水泥強化椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療Ⅲ期Kummell’s病，效果良好。彭立軍等[12]采用后路短節(jié)段內(nèi)固定加PVP治療Kummell’s?、笮停Ч@著。

PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏。謝勝榮等[13]報道了在PKP治療Kummell’s病過程中骨水泥滲漏率達55.6%，而既往研究顯示PKP治療OVCF的骨水泥滲漏率僅7%～25%。Kummell’s病大多表現(xiàn)為前中柱壓縮，部分患者脊柱屈伸動力側(cè)位片檢查發(fā)現(xiàn)椎體前緣存在“開合”現(xiàn)象，CT及MR檢查見“空腔裂隙征”，PKP治療時骨水泥滲漏到椎體前緣及椎旁風(fēng)險較大，故本研究在手術(shù)過程中推骨水泥前使用推桿將小細條狀明膠海綿通過工作通道推至“空腔”處，后將“拉絲期”骨水泥分次、低壓注入椎體，出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏4例、椎間隙滲漏2例，總體滲漏率20.7%，滲漏率相對較低。

單純PKP治療Kummell’s病報道較多，采取體位手法復(fù)位結(jié)合PKP治療Kummell’s病報道相對較少。本研究中，患者俯臥位后腹部完全懸空，胸腰部過伸，在局部施加垂直力量手法復(fù)位，可有效部分恢復(fù)椎體高度及局部矢狀位Cobb角，結(jié)合PKP手術(shù)，效果良好，證明體位復(fù)位結(jié)合PKP治療Kummell’s病安全、有效。但本研究樣本量較小、隨訪時間相對較短、對復(fù)位的機制研究不夠，后期需大樣本、長期隨訪、更深入研究。

作者貢獻聲明：陳舉：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；涂洪波：論文修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集、論文撰寫；趙軍：術(shù)前評估及手術(shù)操作、病例資料整理及統(tǒng)計學(xué)分析、研究(內(nèi)容)設(shè)計；蔣仁偉：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費支持、病例隨訪、數(shù)據(jù)整理