評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的研究進(jìn)展

段霞，王治鴻

作者單位：030001 山西 太原，1.山西醫(yī)科大學(xué)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心

1950年，張明覺先生研究家兔胚胎移植時(shí)發(fā)現(xiàn)了胚齡與子宮內(nèi)膜同步化的重要性，并首次提及子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity，ER)，指在特定時(shí)間子宮內(nèi)膜允許胚胎接觸、定位、黏附、植入的能力，而這一特定時(shí)間段被稱為“種植窗(window of implantation，WOI)”，WOI一般在正常月經(jīng)周期第20～24天或LH峰7～10天[1]。 近年來，ER越來越成為生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究重點(diǎn)，但其評(píng)估和治療方法研究進(jìn)展甚微。目前，評(píng)估ER方法包括宏觀評(píng)估(陰道超聲檢查)、微觀評(píng)估(子宮內(nèi)膜活檢、基因、分子等)、內(nèi)分泌測(cè)定以及宮腔鏡檢查等。本文就評(píng)估ER的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為科學(xué)研究與臨床工作提供參考。

1 宏觀評(píng)估方法

在ER評(píng)估方法中，經(jīng)陰道多普勒超聲具有簡(jiǎn)便廉價(jià)、分辨率高、無創(chuàng)傷以及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。目前ER超聲評(píng)估指標(biāo)包括子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness，EMT)、容積、類型、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及蠕動(dòng)波。

1.1 子宮內(nèi)膜厚度

EMT是目前評(píng)估ER最常見的指標(biāo)。一項(xiàng)回顧性研究表明，在新鮮體外受精與胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)和凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)中誘導(dǎo)排卵日EMT分別≤8 mm、7 mm時(shí)，臨床妊娠率、活產(chǎn)率顯著下降[2]。同時(shí)一項(xiàng)Meta分析顯示EMT預(yù)測(cè)臨床妊娠準(zhǔn)確性較低，EMT >7 mm時(shí)靈敏度和特異度分別為99%和3%，受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積為0.57(95%CI:0.52-0.61)，表明臨床妊娠與未妊娠婦女EMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

1.2 子宮內(nèi)膜容積

一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜容積(endometrial volume，EMV)評(píng)價(jià)ER較EMT更準(zhǔn)確。Maged AM等[4]研究發(fā)現(xiàn)取卵日和移植日妊娠組EMV較未妊娠組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)也表明EMV≥5 mL時(shí)預(yù)測(cè)ER的靈敏度較高，特異度較低，可作為排除指標(biāo)[5]。

1.3 子宮內(nèi)膜類型

根據(jù)不同回聲狀態(tài)子宮內(nèi)膜類型可分為A型(外層高回聲，內(nèi)層低回聲，宮腔線高回聲)、B型(內(nèi)層均勻高回聲，宮腔線清晰)、C型(均一高回聲或等回聲，宮腔線不明顯)3種。A型內(nèi)膜種植率和臨床妊娠率明顯高于B型和C型，而C型內(nèi)膜似乎不利于胚胎著床[6]。然而另有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜類型與活產(chǎn)率無顯著關(guān)聯(lián)，不應(yīng)單獨(dú)作為取消周期的決定性因素[3,7]。

1.4 子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

由于子宮動(dòng)脈終末分支螺旋動(dòng)脈血流主要供應(yīng)子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜血流及血管化程度更適合評(píng)價(jià)ER，主要包括螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)和搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)，子宮內(nèi)膜下血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管化血流指數(shù)(vascularized blood flow index，VFI)。 PI、RI越小，子宮和卵巢血流灌注越好。Li Z等[8]研究表明臨床妊娠結(jié)局與子宮內(nèi)膜下PI無相關(guān)性，與RI呈負(fù)相關(guān)，與內(nèi)膜下微血管分布呈正相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析表明取卵日子宮內(nèi)膜下FI與高臨床妊娠率有關(guān)，新鮮胚胎移植日子宮內(nèi)膜下FI與高臨床妊娠率無關(guān)，而臨床妊娠婦女子宮內(nèi)膜VI、VFI高于非臨床妊娠婦女[9]，總之取卵日內(nèi)膜下FI和移植日VI、VFI可能與IVF-ET妊娠發(fā)生有關(guān)，有助于確定移植的合適時(shí)機(jī)。

1.5 子宮內(nèi)膜波狀活動(dòng)(蠕動(dòng)波)

正常女性月經(jīng)周期中子宮平滑肌受雌孕激素調(diào)節(jié)引起類似胃腸道蠕動(dòng)的波動(dòng)稱為子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波，可控制胚胎移動(dòng)與定位。一般蠕動(dòng)波頻率≤2波/min時(shí)臨床妊娠率最高，≥3波/min時(shí)臨床妊娠率顯著降低。

2 微觀評(píng)估方法

2.1 胞飲突

胞飲突是子宮內(nèi)膜上皮頂端微絨毛水腫融合形成的突起，易受外源性雌孕激素影響，在種植窗口期參與囊胚與子宮內(nèi)膜黏附過程，是ER狀態(tài)的標(biāo)志。2017年Jin XY等[9]報(bào)道了126例接受FET婦女的胞飲突并形成發(fā)展中胞飲突(DP)和發(fā)育完全胞飲突(FDP)的百分?jǐn)?shù)評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)高胞飲突指數(shù)評(píng)分組胚胎著床率和妊娠率也較高。由于胞飲突結(jié)構(gòu)需要在掃描電子顯微鏡下觀察，且為侵入性檢查，價(jià)格昂貴，尚處于實(shí)驗(yàn)階段，目前缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 ER陣列

ER陣列(endometrial receptive array，ERA)是基于238個(gè)基因表達(dá)的定制陣列，與診斷功能容受性子宮內(nèi)膜的計(jì)算預(yù)測(cè)因子相結(jié)合，無論其組織學(xué)外觀如何，都可通過比較自然周期或激素替代治療周期測(cè)試樣本和對(duì)照樣本的轉(zhuǎn)錄圖譜來確定患者ER狀態(tài)，判斷患者的個(gè)體化種植窗，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化胚胎移植(personalized embryo transfer，pET)[10]。ERA應(yīng)用的微陣列技術(shù)原理是將被檢測(cè)生物細(xì)胞或組織中大量標(biāo)記的核酸序列與已知序列的基因探針進(jìn)行雜交，通過檢測(cè)相應(yīng)位置的雜交探針來實(shí)現(xiàn)基因信息的快速檢測(cè)[11]。

ERA分子基因檢測(cè)技術(shù)的引入對(duì)不孕癥患者評(píng)估ER以及進(jìn)行pET具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。2013年Ruiz-alonso M等[10]在一項(xiàng)前瞻性多中心介入性臨床試驗(yàn)中，選取85例反復(fù)植入失敗(repeated implantation failure，RIF)患者作為研究組，25例普通育齡期婦女作為對(duì)照組，根據(jù)ERA指導(dǎo)提供“個(gè)性化胚胎移植”，導(dǎo)致研究組最終達(dá)到與對(duì)照組相似的妊娠率(50.0%)和著床率(38.5%)，表明如果胚胎和“容受性狀態(tài)”子宮內(nèi)膜之間實(shí)現(xiàn)同步，子宮內(nèi)膜源性RIF患者可以達(dá)到正常的著床率和妊娠率。2014年Ruiz-alonso R等[12]報(bào)告了一對(duì)7次IVF失敗夫婦經(jīng)過pET治療后隨即成功妊娠并足月分娩的個(gè)案，隨后進(jìn)行試點(diǎn)研究，17例接受卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)的患者(常規(guī)胚胎移植失敗多達(dá)6次)經(jīng)pET治療后，臨床妊娠率達(dá)到了60%，而在ERA診斷的非接受性子宮內(nèi)膜中，常規(guī)ET后妊娠率只達(dá)到了19%。這些案例報(bào)告之后，研究者們開始使用ERA指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的pET。2015年一項(xiàng)針對(duì)印度人群的回顧性研究收集并分析了3組人群[RIF組、一次周期失敗組和子宮內(nèi)膜萎縮(<6 mm)組]的ERA數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示27.5% RIF患者的WOI有移位，而一次周期失敗組只有15%移位[13]；RIF組經(jīng)過pET治療后的總持續(xù)妊娠率和著床率與一次周期失敗組相似。有趣的是，ERA測(cè)試顯示25%的萎縮子宮內(nèi)膜組出現(xiàn)了移位WOI，盡管EMT<6 mm，pET后妊娠率可達(dá)66.7%。據(jù)報(bào)道無反應(yīng)的4 mm子宮內(nèi)膜也出現(xiàn)類似的情況[14]。2017年一項(xiàng)回顧性分析評(píng)估了50例RIF患者中有24% WOI移位，pET后達(dá)到了50%妊娠率[15]，與先前研究結(jié)果類似。因此，ERA指導(dǎo)的pET似乎可顯著改善不明原因RIF患者妊娠率和著床率。

然而，即使上述研究肯定了ERA的臨床價(jià)值，仍有部分研究中心認(rèn)為ERA目前是一項(xiàng)不成熟的技術(shù)，否認(rèn)其臨床價(jià)值。2018年Tan J等[16]觀察到，和普通ET相比，經(jīng)pET后雖可得到較高的妊娠率和持續(xù)妊娠率(66.7%vs 44.4%，58.3% vs 33.3%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2019年Cozzolino M等[17]進(jìn)行回顧性多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ERA測(cè)試的使用似乎沒有顯著改善RIF組的妊娠結(jié)局；其他回顧性研究也沒有發(fā)現(xiàn)RIF患者pET與ET之間的臨床差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。以上研究樣本量均較少，且為回顧性研究，故仍需大型前瞻性研究來進(jìn)一步闡明ERA檢測(cè)技術(shù)在不孕癥患者中的作用。總之，ERA是目前診斷ER最客觀、最準(zhǔn)確的檢測(cè)技術(shù)，同時(shí)引入了個(gè)體化WOI及pET概念，體現(xiàn)了未來精準(zhǔn)醫(yī)療在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要性，有望成為評(píng)估ER以及診斷不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 子宮內(nèi)膜微生物組與免疫

近幾年研究發(fā)現(xiàn)微生物群落的平衡對(duì)器官生理功能發(fā)揮著重要作用。最新研究表明子宮內(nèi)膜存在常駐微生物群，與宮頸陰道菌群只有30%的一致性[19]。 基于測(cè)序技術(shù)發(fā)展微生物群落目前被定義為存在于子宮內(nèi)膜水平微生物及其基因組總和。Moreno I等[20]通過16S rRNA序列測(cè)定技術(shù)檢測(cè)了多達(dá)191個(gè)細(xì)菌屬分類單位，最后以乳酸桿菌為主和非乳酸桿菌為主微生物組進(jìn)行區(qū)分，發(fā)現(xiàn)非乳酸桿菌為主微生物組女性的著床率、妊娠率和持續(xù)妊娠率明顯較低。

隨著腸道微生物群及其代謝產(chǎn)物和宿主免疫相互作用的發(fā)現(xiàn)，研究者們開始探索在胚胎著床和胎盤形成過程中子宮內(nèi)膜微生物群與子宮免疫的相互作用[21]。人體子宮內(nèi)膜包含大量免疫細(xì)胞，如T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞，可分泌各種免疫分子和細(xì)胞因子，在胚胎著床、內(nèi)膜蛻膜化及維持妊娠中發(fā)揮重要作用[22]。越來越多的證據(jù)表明子宮內(nèi)膜免疫依賴于Th1細(xì)胞、Th17細(xì)胞、先天淋巴細(xì)胞與抑制性Foxp3+ Treg細(xì)胞的相互作用[23]。先天免疫系統(tǒng)通過模式識(shí)別受體感知病原體相關(guān)分子模式，如Toll樣受體、RIG-I樣受體以及NOD樣受體[24]。激活Toll樣受體可誘導(dǎo)核因子-κB信號(hào)通路，通過各種銜接蛋白啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)以產(chǎn)生適應(yīng)性免疫反應(yīng)[25]。2021年Basatvat S等[26]通過定量實(shí)時(shí)PCR比較健康婦女接受前(LH+2)和接受性(LH+8)子宮內(nèi)膜活檢的基因表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)接受性子宮內(nèi)膜活檢(LH+8)中的Toll樣受體-5和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子-β顯著下降；但RIF婦女子宮內(nèi)膜活檢組織中的Toll樣受體-9基因顯著上調(diào)。目前還需要研究來進(jìn)一步闡明子宮內(nèi)膜微生物群生物多樣性對(duì)生殖的影響、子宮內(nèi)膜環(huán)境中微生物定植和存活的機(jī)制以及微生物免疫潛在激活的所有信號(hào)通路等。

2.4 分子標(biāo)記物

2.4.1 同源盒基因A 同源盒基因A(Homeobox gene A， HOXA)是含有同源盒的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，具有高度保守的同源域結(jié)構(gòu)，其中HOXA10在月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜發(fā)育中起核心作用， HOXA10表達(dá)與雌激素和孕激素水平有關(guān)，黃體期表達(dá)增加，并在WOI達(dá)到峰值水平。HOXA10可改善ER，并接收胚泡信號(hào)，修飾子宮內(nèi)膜使其蛻膜化，使滋養(yǎng)層侵入和胎盤形成成為可能，可作為良好的ER標(biāo)志物。近年來HOXA10的上游調(diào)控得到了驗(yàn)證，S期激酶相關(guān)蛋白2 (S-phase kinase associated protein 2，SKP2)屬于F-box蛋白家族成員，SKP2通過促進(jìn)HOXA10的降解抑制HOXA10蛋白質(zhì)穩(wěn)定性，進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增殖和卵泡黏附，降低ER， SKP2也被定義為ER標(biāo)志物，并作為不孕癥診斷和治療靶點(diǎn)[27]。

2.4.2 白血病抑制因子 白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)在胚胎-子宮內(nèi)膜相互作用、基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化、滋養(yǎng)層侵襲、子宮白細(xì)胞浸潤(rùn)、胚泡生長(zhǎng)、前列腺素合成以及胚胎著床過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[28]。最新研究發(fā)現(xiàn)LIF基因在健康育齡婦女中接受期子宮內(nèi)膜活檢較接受前表達(dá)上調(diào)，然而尚未發(fā)現(xiàn)健康女性與IVF失敗個(gè)體子宮內(nèi)膜活檢LIF mRNA表達(dá)變化，與先前報(bào)道不孕婦女子宮沖洗液中LIF濃度明顯低于健康女性結(jié)果不同。LIF的具體作用機(jī)制需進(jìn)一步探討[26]。

2.4.3 整合素 整合素(integrin，ITG)是由α、β亞基非共價(jià)連接組成的跨膜糖蛋白家族，參與細(xì)胞間以及細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的黏附，同時(shí)介導(dǎo)胚胎著床，決定胚胎侵入性。整合素αvβ3及其配體骨橋蛋白在整個(gè)正常月經(jīng)周期協(xié)同表達(dá)，且于分泌中期表達(dá)增多，與種植窗口期協(xié)同一致。相關(guān)研究表明不明原因不孕患者子宮內(nèi)膜整合素β3 mRNA表達(dá)水平明顯低于育齡婦女(P=0.043)[29]。分泌型磷酸蛋白-1，也稱骨橋蛋白，與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面整合素結(jié)合，與LIF、載脂蛋白D和瘦素相互作用，刺激細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-細(xì)胞外基質(zhì)的黏附和通訊，在胚胎著床過程中發(fā)揮重要作用，相關(guān)研究也證實(shí)各種生殖障礙婦女分泌中期子宮內(nèi)膜中骨橋蛋白失調(diào)[30]。近幾年ITGB8也在上皮細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控中被報(bào)道，ITGB8通過激活子宮下游信號(hào)分子黏著斑激酶促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的蛻膜化以及滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲進(jìn)而獲得胚胎著床[31]。

2.4.4 基質(zhì)金屬蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs )是一類可水解細(xì)胞間基質(zhì)與細(xì)胞膜的蛋白水解酶，與多種組織重建的生理和病理過程有關(guān)，如月經(jīng)發(fā)生、排卵、乳腺發(fā)育、腎臟炎癥、甲狀腺疾病及多種腫瘤發(fā)生。已證實(shí)MMP-9在子宮內(nèi)膜黃體中期特異性表達(dá)增加，有助于胚胎植入。目前MMPs研究尚少。

2.4.5 微小RNAs 微小RNAs是由細(xì)胞通過外泌體、凋亡小體、脂質(zhì)結(jié)合體或RNA結(jié)合復(fù)合蛋白分泌； Kuokkanen S等[32]研究發(fā)現(xiàn)，分泌中期子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞miR30b、miR-30d以及miR-31 較增殖后期表達(dá)上調(diào)[33]。近期Chen CH等[34]創(chuàng)新性通過panel chip多基因表達(dá)譜平臺(tái)并借助實(shí)時(shí)PCR技術(shù)來篩選可能成為種植窗標(biāo)記物的微小RNAs。該研究對(duì)36例不孕女性的子宮內(nèi)膜進(jìn)行活檢的同時(shí)進(jìn)行ERA測(cè)試，最終鑒定出6種在RIF組(n=8)和對(duì)照組(n=17)中差異表達(dá)的微小RNAs，分別是 hsa-mir-155-5p、hsa-mir-20b-5p、hsa-mir-330-5p、hsa200 mir-718、hsa-mir-940以及 hsa-mir-144-3p，與ERA測(cè)試結(jié)果一致，表明RIF組和對(duì)照組子宮內(nèi)膜表達(dá)具有差異性。研究中RIF定義為2次IVF失敗，而不是3次，只有極少數(shù)(13/36，36%)的受試婦女是因RIF接受IVF治療，其余(23/36，64%)為對(duì)照組，均為首次移植周期。

2.4.6 其他相關(guān)因子 集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 、細(xì)胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)以及免疫球蛋白超家族(immunoglobin-super family,IG-SF)等也被認(rèn)為與ER相關(guān)，但其具體作用還須進(jìn)一步研究。

2.5 蛋白組學(xué)與脂質(zhì)組學(xué)

2020年Kasvandik S等[35]使用質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)從6名健康育齡婦女分泌期子宮腔液中檢測(cè)到3 158種蛋白質(zhì)，其中367種在分泌早期子宮內(nèi)膜向中期轉(zhuǎn)變時(shí)發(fā)生了顯著的蛋白質(zhì)組學(xué)變化(P<0.05)；又用靶向技術(shù)發(fā)現(xiàn)21種蛋白質(zhì)在對(duì)照組早期和RIF組中期內(nèi)膜之間水平相似，表明RIF組WOI位移；也證明蛋白檢測(cè)能較好地評(píng)估ER。

胞外囊泡作為細(xì)胞間信號(hào)傳遞信使在胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞與上皮細(xì)胞相互作用中發(fā)揮重要作用，促進(jìn)胚胎著床。一項(xiàng)人類外泌體實(shí)驗(yàn)已證實(shí)胞外囊泡參與分泌中期子宮內(nèi)膜功能表達(dá)[36]。2019年一項(xiàng)病例對(duì)照研究從41例接受全冷凍周期治療的患者中收集子宮內(nèi)膜液樣本，通過分析內(nèi)膜液中脂質(zhì)成分，并構(gòu)建ROC曲線，曲線下面積為84.0%，表明子宮內(nèi)膜液脂質(zhì)組學(xué)特征可用于確定WOI確切時(shí)間，可有效降低反復(fù)種植失敗發(fā)生率[37]。

3 其他評(píng)估方法

3.1 內(nèi)分泌測(cè)定

雌激素(estrogen，E2)和孕激素(progestogen，P)通過相應(yīng)受體調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜，在胚胎植入中起主導(dǎo)作用，還涉及多種因子表達(dá)，如同源盒轉(zhuǎn)錄因子、前列腺素以及生長(zhǎng)因子。E2與子宮基質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞受體結(jié)合，通過旁分泌、自分泌調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖。Ncoa6， 雌激素受體的輔激活劑，正常生理?xiàng)l件下可增強(qiáng)受體泛素化并加速其降解，減弱E2靈敏度，有助于子宮內(nèi)膜容受狀態(tài)開放，目前E2靈敏度調(diào)節(jié)ER的潛在機(jī)制尚不清楚，相反，Ncoa6的缺失導(dǎo)致E2過度響應(yīng)誘發(fā)植入失敗[38]。孕激素受體在女性卵巢、子宮內(nèi)膜中均有表達(dá)，且受P、E2、胰島素、胰島素生長(zhǎng)因子-1等激素調(diào)節(jié)，在生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)揮重要作用。有研究表明不明原因不孕患者子宮內(nèi)膜細(xì)胞孕激素受體呈低表達(dá)[39]?？傊瓻2、P及其受體是決定ER窗口期的關(guān)鍵因素，其具體分子機(jī)制尚未明晰。

3.2 宮腔鏡評(píng)估ER

宮腔鏡檢查目前常用于IVF-ET失敗、實(shí)驗(yàn)室可獲得優(yōu)質(zhì)胚胎卻不能成功妊娠的患者。當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜肌瘤、息肉以及宮腔粘連時(shí)可予相應(yīng)處理，對(duì)于宮腔無明顯病變者可于種植窗口期進(jìn)行血管及腺體檢查來評(píng)估ER。然而近期一項(xiàng)研究提示常規(guī)宮腔鏡檢查并未改善超聲提示宮腔形態(tài)正常的不孕患者IVF妊娠結(jié)局[40]。Smit JG等[41]研究也表明超聲提示宮腔形態(tài)正常的RIF患者在IVF前進(jìn)行宮腔鏡檢查并不能顯著改善活產(chǎn)率。因此目前認(rèn)為單純宮腔鏡檢查并未改善ER，在臨床實(shí)踐中不常規(guī)使用。

綜上，如何提高臨床妊娠率一直是生殖領(lǐng)域研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，良好的ER依然是著床成功的關(guān)鍵。評(píng)價(jià)ER方法眾多，但仍缺乏評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，各種無創(chuàng)和有創(chuàng)評(píng)估手段仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。