胎兒手術麻醉進展

楊曉慧，羅東

作者單位：610000 四川 成都，四川大學華西醫(yī)院麻醉手術中心

據(jù)報道，我國出生的嬰兒約有5.6%存在出生缺陷[1]。過去，這些出生缺陷的嬰兒大多是在產(chǎn)后進行治療，近20年來，隨著產(chǎn)前診斷和胎兒外科技術的發(fā)展，胎兒產(chǎn)前干預已經(jīng)得到了巨大的突破和進展。

胎兒干預的范圍從微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術到孕中期開放手術，再到分娩時的子宮外產(chǎn)時處理。根據(jù)手術干預的類型和胎兒特征，可以采用局部麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉。胎兒麻醉的循證實踐受到病例數(shù)量少和跨機構麻醉管理異質(zhì)性的阻礙，大多數(shù)由單中心觀察性研究組成。胎兒治療中，母親和胎兒都是麻醉的接受者。實施麻醉時，不僅要考慮手術類型和持續(xù)時間，還要考慮麻醉對胎兒的影響。本文就胎兒手術麻醉的研究進展進行綜述，為胎兒手術麻醉的臨床實施提供幫助。

1 麻醉選擇

1.1 妊娠中期微創(chuàng)胎兒手術的麻醉

超聲引導的穿刺術用于治療產(chǎn)前診斷的多發(fā)性積液和先天性囊性腺瘤樣畸形，也可進行宮內(nèi)輸血(intrauterine transfusion，IUT)。IUT是一種在超聲引導下為貧血胎兒進行的宮內(nèi)輸血術。IUT應用于胎兒溶血病、細小病毒B19感染及雙胞胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)等原因引起的貧血[2]。

膀胱羊水分流術用于治療下尿路梗阻胎兒，可提高圍產(chǎn)兒存活率，但腎臟發(fā)病率仍然很高[3]。

最常見的微創(chuàng)胎兒手術是胎兒鏡激光光凝術治療TTTS以及射頻消融術治療雙胎反向動脈灌注序列征。TTTS是雙胞胎間通過胎盤吻合口的血流不平衡導致的。該綜合征導致1例胎兒出現(xiàn)血容量減少和貧血，而另1例胎兒則出現(xiàn)高血容量和紅細胞增多癥。如果不進行治療，胎兒死亡率高達70%～100%。激光消融胎盤吻合口可將死亡率降至20%以下。激光光凝術治療TTTS已被證明比羊水減少術更成功，在6個月和6歲時激光消融組出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少[4]。

雙胎動脈反向灌注序列征是一種一個正常胎兒(雙胎泵)和一個畸形胎兒(沒有心臟)的雙胞胎異常綜合征?；仡?0年來98對雙胞胎的治療情況，超聲引導射頻消融術可使雙胞胎的存活率達到80%[5]，而未經(jīng)治療的雙胞胎死亡率超過50%。

超聲引導的經(jīng)皮針入路可以用于治療某些危重的先天性心臟畸形。Freud LR 等[6]研究發(fā)現(xiàn)在接受主動脈瓣成形術治療的胎兒中，超過30%的新生兒出生后有雙心室功能。

羊膜帶綜合征通常是因為胎兒的四肢或手指在子宮內(nèi)被纖維性羊膜帶卡住而導致的。對于患肢異常但仍存在多普勒血流信號的患者，松解羊膜帶后出生時肢體功能正常[7]。此類手術一般在微創(chuàng)胎兒鏡下進行。早產(chǎn)是主要并發(fā)癥，須權衡風險。

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是指部分或完全的膈肌發(fā)育不全，隨著胎兒的發(fā)育，腹部內(nèi)臟通過缺口向胸腔內(nèi)突出。胸腔內(nèi)壓力升高，從而抑制了肺的發(fā)育，導致肺發(fā)育不良和肺動脈高壓。經(jīng)過三十年胎兒外科治療CDH的改進，目前采用胎兒腔內(nèi)氣管閉塞(fetal endoscopic tracheal occlusion,FETO)技術。通過內(nèi)窺鏡檢查，外科醫(yī)生將氣囊閉塞裝置通過胎兒口腔推入氣管。然后將氣囊充氣，放置數(shù)周至數(shù)月?？傮w而言，F(xiàn)ETO技術在一定程度上改善了患者的預后[8]。

采用子宮操作(激光消融術、射頻消融術、分流術、IUT)的微創(chuàng)胎兒外科手術的麻醉包括局麻、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和/或椎管內(nèi)(通常是硬膜外或腰硬聯(lián)合)麻醉。1例對TTTS或雙胎動脈反向灌注序列征患者的回顧性研究認為，對于微創(chuàng)胎兒手術患者來說，局麻配合鎮(zhèn)靜應該優(yōu)先考慮[9]。

羊膜帶綜合征和CDH手術的麻醉一般采用椎管內(nèi)阻滯和/或全麻。某些病例(如FETO)可能需要胎兒固定，胎兒固定可以通過產(chǎn)婦輸注瑞芬太尼或胎兒直接給藥來實現(xiàn)。一般很少需要明顯的術中子宮松弛，圍手術期給予一定劑量的宮縮抑制藥物，以預防早產(chǎn)。局麻配合鎮(zhèn)靜被認為具有并發(fā)癥發(fā)生率低、藥物暴露少、縮短術后住院時間等優(yōu)點[10]。綜上所述，局麻配合鎮(zhèn)靜在微創(chuàng)妊娠中期胎兒手術的麻醉中具有很大的優(yōu)勢及安全性。

1.2 妊娠中期開放式胎兒手術的麻醉

妊娠中期開放式胎兒手術中最常見的是產(chǎn)前胎兒脊髓脊膜膨出修復術(fetal repair of myelomenigocele,MMC)，有研究比較了開放式胎兒手術和產(chǎn)后修復術，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前手術組的腦室腹腔分流置入率和后腦疝發(fā)生率更低，神經(jīng)學和功能評分總體上更好。一項為期30個月的隊列研究證實，開放式胎兒手術組患兒精神和運動功能，包括行走和自我護理評分得到了改善[11]。

目前大多數(shù)中心采用開放胎兒手術，雖然開放式技術比微創(chuàng)技術提供了更好的手術暴露，但也帶來了更大的母體并發(fā)癥風險，包括自發(fā)性胎膜破裂、剖宮產(chǎn)部位子宮破裂及接受胎兒手術的嬰兒早產(chǎn)率較高等。這促使一些中心使用宮腔鏡微創(chuàng)技術，經(jīng)皮插入腹腔鏡器械，排出大部分羊水，并在子宮內(nèi)充滿二氧化碳。研究表明，產(chǎn)后平均心率大于88次/min，發(fā)生早產(chǎn)的概率隨產(chǎn)婦心率的增加而增加。而將術中舒張壓和術后心率維持在基線值的20%以內(nèi)，可能會對宮內(nèi)手術后妊娠結局產(chǎn)生積極影響。在子宮內(nèi)手術患者的術中和術后護理階段，保持穩(wěn)定的圍手術期血流動力學非常重要[12]。

MMC的麻醉方式一般為全麻復合硬膜外麻醉，麻醉的維持通常采用吸入麻醉劑和靜脈泵注瑞芬太尼。也包括一種小劑量吸入麻醉劑和丙泊酚輸注的聯(lián)合方法。全麻誘導后安置有創(chuàng)動脈監(jiān)測。腰椎硬膜外置管則是方便在術后進行硬膜外鎮(zhèn)痛(通常使用阿片類藥物和局部麻醉劑的組合)。根據(jù)適應證，可以使用子宮松弛劑，包括鎂和/或硝酸甘油。開放胎兒手術早期聯(lián)合給予硫酸鎂可以在較低的揮發(fā)性吸入麻醉藥物濃度下獲得足夠的子宮松弛[13]。Manrique S等[14]發(fā)現(xiàn)與胎兒鏡MMC相比，開放式手術需要更高劑量的吸入麻醉劑，并導致更明顯的母體血流動力學改變，而血管收縮藥物的使用與手術方式無關。該研究中二氧化碳的使用也沒有對母體血氣造成影響，提示胎兒鏡手術中子宮內(nèi)充二氧化碳可能不會對胎兒產(chǎn)生影響，這一點需要進一步的研究來證實。

骶尾部畸胎瘤是新生兒最常見的腫瘤，發(fā)病率約為1∶40 000[15]。在腫瘤負荷較大的情況下可以通過開放入路切除，但其死亡率較高，但仍有可能提高存活率。微創(chuàng)激光消融或射頻消融腫瘤最近已有報道[16]。然而，還需要更大規(guī)模的研究來確定這些干預措施是否有益。

開放式骶尾部畸胎瘤切除的麻醉方式與開放式MMC相類似，在產(chǎn)婦全身麻醉下使用揮發(fā)性麻醉劑，并根據(jù)子宮松弛需要靜脈注射硝酸甘油，以達到切除后繼續(xù)妊娠的目的。胎兒部分暴露于宮腔外，并建立靜脈通道。脈搏、血氧飽和度和超聲心動圖分別用于監(jiān)測胎兒心率和心功能。最重要的是，手術團隊應該做好治療胎兒大量失血和凝血功能障礙的準備。

1.3 子宮外產(chǎn)時手術的麻醉

子宮外產(chǎn)時手術(ex-utero intrapartum treatment,EXIT)在嚴重氣道阻塞的情況下確保新生兒的氧合[17]，是一種救命的手術。適應證包括切除頸部腫瘤、巨大的胸部腫塊、取出用于胎兒鏡下氣管閉塞的球囊、先天性高氣道阻塞綜合征合并氣管閉鎖或喉閉鎖、作為新生兒體外膜肺氧合的橋接治療等。

大多數(shù)EXIT都是在全麻下進行的，可能會聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛，誘導后置入動脈導管及建立大口徑靜脈通路(甚至中心靜脈導管)。根據(jù)手術方式的不同，如何進行子宮松弛和胎兒固定是成功的關鍵。目前采用低濃度的地氟烷聯(lián)合硝酸甘油，最大限度降低了產(chǎn)婦和胎兒血流動力學影響的同時又達到了子宮松弛的效果[18]。剖宮產(chǎn)時，胎兒肢體部分分娩，建立靜脈通道，胎兒注射阿片類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑，建立氣道，可以使用纖維支氣管鏡加以確認。在某些情況下，氣道的建立是手術的最終目標。新生兒分離后，麻醉醫(yī)生必須關注子宮收縮和子宮肌張力恢復的情況，避免子宮收縮不良可能導致的產(chǎn)科大出血。應停止使用揮發(fā)性麻醉劑，改用丙泊酚維持麻醉，并使用催產(chǎn)素等宮縮劑刺激宮縮。

2 胎兒麻醉

疼痛由兩部分組成：神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應，以及情緒上的負面感知。胎兒未成熟的疼痛系統(tǒng)能夠增加對疼痛刺激的行為反應，這從微創(chuàng)胎兒手術中胎兒遠離刺激的運動中可以看出。事實上，在未麻醉的胎兒中，死亡率和胎兒損失率超過20%。曾報道過1例胎兒因沒有被充分麻醉而導致其疼痛伴心動過緩，并提出了孕中期前的胎兒可能確實感覺到疼痛的假說[19]，因此，胎兒是需要麻醉的。

胎兒的麻醉主要包括鎮(zhèn)痛和制動兩方面。日本一篇多機構回顧性研究報道有39%的胎兒治療使用了胎兒鎮(zhèn)痛和制動，其中經(jīng)母體靜脈或吸入麻醉的占80%、母體靜脈或吸入麻醉聯(lián)合胎兒肌肉注射麻醉的占8%、單純胎兒肌肉注射麻醉的為4%、母體靜脈或吸入麻醉聯(lián)合臍靜脈注射麻醉的占4%、單純臍靜脈注射麻醉占4%[20]。對于胎兒，胸腔羊水分流和FETO涉及潛在的有害刺激，胎兒固定有利于正確的分流位置和提高氣管鏡檢的簡易性。IUT 、射頻消融術和胎兒鏡激光光凝術分別是在臍帶、無心雙胞胎和胎盤上進行的手術。這些手術不需要與胎兒直接接觸，但胎兒運動可能會導致針頭或激光束移位，可能導致胎兒創(chuàng)傷、出血等并發(fā)癥。經(jīng)母體靜脈輸注胎兒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑可以單用瑞芬太尼或聯(lián)用右美托咪啶及咪達唑侖。胎兒肌肉直接注射芬太尼和肌松劑有助于胎兒完全制動和鎮(zhèn)痛[21-23]。有產(chǎn)科醫(yī)生表示，胎兒直接給藥需要一根單獨的針插入子宮，可能會導致子宮收縮或增加胎膜早破的風險，即使對胎兒制動和鎮(zhèn)痛的作用比直接給藥小，也更傾向于通過母體途徑給藥。

3 母體及胎兒監(jiān)護

母體及胎兒監(jiān)護是實施胎兒手術麻醉的根本保證。產(chǎn)婦建立兩條靜脈通路，橈動脈置管監(jiān)測動脈血壓，并在術前、術中及術后進行血氣分析，中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓。除了常規(guī)監(jiān)測以外，其他包括呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)、肌松監(jiān)測、食道溫度、出血量及每小時尿量，必要時采用微創(chuàng)血流動力學檢測儀估計心輸出量指數(shù)、每搏輸出量變異和全身血管阻力指數(shù)，以計算輸液量[14]。

在手術中，監(jiān)測胎兒的方法包括通過多普勒或超聲檢查連續(xù)或間歇性記錄胎兒心率、胎兒血管或子宮血管的流量。監(jiān)測的目的是在早期階段通過監(jiān)測胎兒血流灌注的變化，從而發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧。使用其他形式的監(jiān)測，旨在評估懷孕期間胎兒的血流動力學狀況，并將結果納入到術中，能夠預測不良事件的發(fā)生。在臍動脈多普勒超聲檢查中，出現(xiàn)反向或無舒張期血流被認為是胎盤功能不全的征兆。

靜脈導管是胎兒時期特有的一根特殊而重要的血管，連接于臍靜脈與下腔靜脈之間，把高氧分的血流直接輸入心臟。靜脈導管血流頻譜異常主要表現(xiàn)為a波消失或反向，多由于右心房壓力增高導致右心房與臍靜脈間壓力差異變化所致，主要見于右心功能異常、胎兒宮內(nèi)缺氧及TTTS等。靜脈導管的多普勒超聲檢查提供了有關胎兒心臟功能效率的信息。它對缺氧的反應主要是擴張，可以確保心臟和大腦等重要器官有足夠的氧氣和葡萄糖供應[24-25]。與主動脈峽部一樣，主動脈峽部在兩個平行的循環(huán)之間起到了有效的分流作用，從而滿足了胎兒上半身及下半身的灌注，超聲監(jiān)測血流模式可以提供有關大腦氧合和胎盤血流的可靠信息[26]。

4 母體手術麻醉對胎兒大腦的影響

胎兒手術麻醉需要考慮母體麻醉對胎兒大腦發(fā)育的遠期影響，美國食品和藥物管理局警告稱，對于妊娠晚期的孕婦和3歲以下的兒童，全身麻醉藥和鎮(zhèn)靜劑的使用時間不超過3 h。列出的麻醉藥物包括咪達唑侖、丙泊酚和吸入麻醉劑(異氟烷、七氟烷和地氟烷)，這些制劑可能會影響兒童大腦的發(fā)育。

Olutoye OA等[27]認為，以下幾點可能會避免嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)受到長期不良影響：① 適當使用非谷氨酸-氨基丁酸類激動劑進行鎮(zhèn)靜，如阿片類藥物(瑞芬太尼、芬太尼)或右美托咪啶；② 盡量減少孕婦在胎兒、產(chǎn)科和非產(chǎn)科手術中吸入麻醉藥的時間，并控制在安全時間范圍內(nèi)；③ 及時開始手術并限制麻醉誘導和手術開始的時間間隔，將有助于減少患者接觸吸入劑的時間；④ 盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局的警告是基于暴露的持續(xù)時間和重復性而不是吸入劑的濃度，但可以考慮在術中聯(lián)合使用其他藥物(硝酸甘油、鈣拮抗劑等)，為胎兒手術提供子宮松弛作用，而不是單純使用高濃度的吸入麻醉劑。

藥物選擇方面，右美托咪啶是一種新型鎮(zhèn)靜催眠藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體結合位點，是一種高度選擇性的激動劑。右美托咪啶通過結合大腦藍斑突觸前α2受體產(chǎn)生催眠和緩解焦慮作用，并通過結合脊髓α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[28]。異氟烷導致綿羊胎兒齒狀回神經(jīng)細胞凋亡明顯增加，當加入右美托咪啶時，細胞凋亡減少，雖然未完全達到基線水平[29]。右美托咪啶具有明顯的神經(jīng)保護作用。低劑量和高劑量右旋美托咪啶均未引起食蟹猴胎兒腦細胞凋亡增加，而氯胺酮則使腦細胞凋亡增加9倍[30]。胎兒手術減少了異氟烷誘導的孕中期胎羊齒狀回和錐體層的神經(jīng)細胞凋亡。這些觀察對記憶和學習的長期影響值得進一步探討[31]。因此，右美托咪啶的這些優(yōu)勢在胎兒手術麻醉中或許是一種選擇。

5 總結

胎兒手術麻醉是臨床的一大挑戰(zhàn)，胎兒手術的類型多樣，麻醉方式也各具特色。胎兒麻醉的要點在于鎮(zhèn)痛和制動，在手術過程中加強母體及胎兒監(jiān)護是實施胎兒手術麻醉的根本保證。其對胎兒大腦的發(fā)育是否存在遠期影響仍然是需要不斷關注的熱點問題，仍需要更多研究機構和更高質(zhì)量的證據(jù)來指導這些具有挑戰(zhàn)性的胎兒手術的麻醉管理。