回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)后經(jīng)體外受精-胚胎移植術(shù)雙胎妊娠1例

梁素桃，羅玉婷，李智英，李素萍，徐敏，劉運(yùn)霞

作者單位：510080 廣東 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICU

1 主持人

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科李珠玉主治醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科徐荷洋住院醫(yī)師

3 病例摘要

患者，女，29歲，因“盆腔粘連、輸卵管堵塞”在本院生殖醫(yī)學(xué)中心移植2枚D3鮮胚,于2020年3月31日因“胚胎移植術(shù)后28+3周，腹部緊縮感2周”入院治療。體格檢查:血壓95/63 mmHg，貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，子宮無壓痛。恥骨聯(lián)合上見9 cm×10 cm梭形手術(shù)瘢痕，右下腹近麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍觸及一8 cm×9 cm包塊，稍隆起，質(zhì)稍韌實(shí)，無紅腫及壓痛，包塊中部見尿道造口，外翻黏膜直徑約1.5 cm，局部覆蓋的衣物上少許血跡。雙下肢水腫II度。病理反射未引出。腹形呈縱橢圓形；宮高37 cm，腹圍87 cm；雙胎；胎方位RScP/LST；胎心音137/156次/min；子宮張力稍大，未觸及明顯宮縮，無壓痛。輔助檢查:乙型肝炎表面抗原(-)；梅毒非特異性血清學(xué)試驗(yàn)(-)；梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(-)；艾滋病抗體(-)；B族鏈球菌未查；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：4.0-6.9-4.8 mmol/L；紅細(xì)胞平均體積<82 fl；地貧正常；血清學(xué)篩查：唐氏綜合征血清學(xué)篩查(-)，18-三體綜合征血清學(xué)篩查(-)；產(chǎn)前診斷未做；尿蛋白++。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。入院后完善相關(guān)檢查，血紅蛋白70 g/L(正常值115～150 g/L)，白蛋白23.5 g/L(正常值30～50 g/L)，24 h尿蛋白定量6.631 g，尿蛋白(++)，隱血(++)，白細(xì)胞(++)，尿培養(yǎng)示：嗜麥芽窄食胞菌(+)，鐵蛋白8.14 ug/L。孕28周超聲提示：第一胎胎兒發(fā)育相當(dāng)27+6孕周，羊水厚徑89 mm。第二胎胎兒發(fā)育相當(dāng)27+2周，羊水厚徑100 mm。入院初步診斷：1.雙胎妊娠(G1P0,宮內(nèi)妊娠30+6周,RScP/LST未臨產(chǎn))；2.子癇前期；3.羊水過多；4.體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)術(shù)后；5.尿道改道術(shù)后；6.臀位(混合臀先露)(第一胎)；7.橫位(肩先露)(第二胎)。入院擬行促胎肺成熟治療。多學(xué)科會(huì)診后第2天，患者因“胎膜早破、雙胎妊娠，臀先露”在腰硬聯(lián)合麻下行“子宮體部剖宮產(chǎn)+盆腔粘連松解術(shù)+胎兒內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)”，術(shù)中可見右側(cè)腹壁麥?zhǔn)宵c(diǎn)處有一孔狀通道，為改道后尿道口，置入尿管，周圍可觸及硬性結(jié)構(gòu)(床旁B超提示為膀胱所在處)，大量腸管與前腹壁粘連，左側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端與腸管粘連融合，傘端呈盲端，右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端與腸管粘連融合，傘端可見，雙側(cè)卵巢外觀無異常，告知家屬腸管粘連處為改道后膀胱位置，分離粘連過程中有可能損傷膀胱與腸管，其同意不予分離。術(shù)程順利，成功娩出兩活嬰，均為男嬰，B1體重1.4 kg，B2體重1.3 kg，兩嬰兒生后1 min Apgar評(píng)分均為8分，膚色、心率各扣1分，生后5 min、10 min Apgar評(píng)分均為10分，術(shù)后因“早產(chǎn)兒”診斷，轉(zhuǎn)入新生兒科觀察治療。產(chǎn)婦術(shù)中出血300 mL，產(chǎn)后24 h出血420 mL。術(shù)后監(jiān)測血壓正常，產(chǎn)婦恢復(fù)良好，術(shù)后第5天復(fù)查白蛋白22.9 g/L，血紅蛋白95 g/L；產(chǎn)后B超提示未見異常，準(zhǔn)予出院。

該患者8歲外傷后漏尿，于當(dāng)?shù)匦邪螂自殳洠?～16歲期間多次開腹行尿道擴(kuò)張手術(shù)及尿道修補(bǔ)術(shù)，效果欠佳；16歲時(shí)行回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)，尿道開口于右下腹，術(shù)中予輸血治療。術(shù)后尿檢長期尿蛋白(++)，平素間隔約2 h自行用小兒尿管置入腹部尿道造口排尿。18歲時(shí)肺結(jié)核行抗結(jié)核治療已治愈，后復(fù)查診斷為陳舊性肺結(jié)核。1年前于廣州市婦女兒童醫(yī)院行宮腹腔鏡檢查+輸卵管通液術(shù)+子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，腹腔鏡下見大量腸管與前腹壁粘連，子宮稍小，左側(cè)輸卵管傘端與腸管粘連融合，傘端呈盲端，右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端與腸管粘連融合，傘端可見，雙側(cè)卵巢外觀未見異常。月經(jīng)史：18歲初潮，平素月經(jīng)周期為28～30 d，經(jīng)期5 d，末次月經(jīng)：不詳，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)。

4 多學(xué)科討論

王道虎(泌尿外科，主任醫(yī)師)：目前，國內(nèi)臨床上常用原位新膀胱術(shù)(占比1.4%～30%)、回腸膀胱術(shù)(占比50%～93.4%)及輸尿管皮膚造口術(shù)(占比0.4%～12.1%)作為惡性膀胱腫瘤膀胱根治性切除后的尿流改道方式[1-2]。其中，回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)是一種國內(nèi)經(jīng)改良創(chuàng)新后的回腸膀胱術(shù)，它指的是將膀胱切除后，用氣囊尿管牽引回腸代替的膀胱，貼附于腹壁內(nèi)側(cè)固定后，完成腹壁造瘺的一種尿道改道手術(shù)方式[3-4]?；颊吣虻栏牡佬g(shù)后長期自行導(dǎo)尿，如無發(fā)熱等全身感染表現(xiàn)，可暫不使用抗生素治療。該患者尿蛋白2+并且伴隨低蛋白血癥，與手術(shù)尿道改道造成的尿蛋白水平不符，建議排除腎炎等其他因素導(dǎo)致的大量蛋白尿可能。剖宮產(chǎn)術(shù)前建議行超聲檢查確定膀胱位置及范圍，排空膀胱，術(shù)中注意避免損傷膀胱，避免牽拉腹壁以及損失闌尾系膜。

楊瓊瓊(腎內(nèi)科，主任醫(yī)師)：患者妊娠白細(xì)胞尿，下肢水腫，可予復(fù)查尿常規(guī)，中段尿培養(yǎng)確認(rèn)菌落計(jì)數(shù)，如有需要，可考慮選用孕婦可用的敏感抗生素治療3～7 d，觀察療效。另外，可查抗核抗體、紅斑狼瘡6項(xiàng)、抗心磷脂抗體組合等，監(jiān)測血壓、尿常規(guī)、腎功能、白蛋白以及下肢水腫情況。建議開同片4?？诜?，并對(duì)癥輸血，輸注白蛋白，出院后我科隨診。

童秀珍(血液內(nèi)科，主任醫(yī)師)：繼續(xù)補(bǔ)鐵治療，可輸注同型濃縮紅細(xì)胞200 mL/次，補(bǔ)充輸注白蛋白，抽血檢查血免疫固定電泳、甲狀腺功能、風(fēng)濕組合Ⅱ、體液免疫7項(xiàng)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、Coomb試驗(yàn)，進(jìn)一步排除其他因素導(dǎo)致的貧血。

陳小紅(皮膚科，副主任醫(yī)師)：經(jīng)查體，患者雙下肢膝以下見輕中度腫脹，壓之凹陷，左足背尤甚，皮溫?zé)o明顯增高，觸痛(±)，可捫及雙足背動(dòng)脈，趾甲(±)，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、抗“O”試驗(yàn)暫無明顯異常，暫不考慮皮膚感染，建議抬高患肢，改善循環(huán)，術(shù)后我科隨診。

葉艷彬(營養(yǎng)科，主任醫(yī)師)：患者可診斷營養(yǎng)不良，建議加強(qiáng)營養(yǎng)支持，患者孕期每日目標(biāo)能量2 200 Kcal，蛋白質(zhì)90 g。宜少量多餐，選擇易消化吸收營養(yǎng)食物，如：雞蛋、奶類、肉魚類，米面類等，全日攝入量≥250 g?？捎杩诜I養(yǎng)補(bǔ)充，可由本院營養(yǎng)配置室予腸內(nèi)營養(yǎng)配置液200 mL tid，以補(bǔ)充能量、優(yōu)質(zhì)蛋白，以及調(diào)節(jié)腸道吸收功能。補(bǔ)充0.2 g維生素C tid，以促進(jìn)鐵劑吸收，繼續(xù)予補(bǔ)鐵劑治療，出院后可自行口服腸內(nèi)營養(yǎng)素粉+蛋白粉，腸內(nèi)營養(yǎng)粉可選擇佳膳悠選或全安素粉，營養(yǎng)科隨診。

馮霞(麻醉科，主任醫(yī)師)：建議術(shù)前備血，盡量糾正貧血，暫未發(fā)現(xiàn)絕對(duì)麻醉禁忌證，麻醉方式由主麻醫(yī)生決定。

李曉瑜(新生兒科，主任醫(yī)師)：注意胎兒宮內(nèi)感染可能，雙胎娩出后及時(shí)通知我科準(zhǔn)備工作。

黃漫容(造口專科，主任護(hù)師)：每兩天予腹壁尿道造口換藥，更換敷料，每周更換導(dǎo)尿管，預(yù)防造口感染。

羅艷敏(婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師)：本病例中孕婦由于幼年時(shí)的外傷導(dǎo)致尿道損傷引起漏尿，經(jīng)膀胱造瘺及多次尿路擴(kuò)張、修補(bǔ)術(shù)后效果不理想，選擇了該種手術(shù)治療方式。然而，對(duì)于年輕女性而言，尿道改道術(shù)即使在保存正常生殖器官的前提下，仍然容易引發(fā)腸管盆腔粘連，輸卵管堵塞等導(dǎo)致不孕[5]，妊娠期也容易合并泌尿系統(tǒng)疾病[6]：如尿路感染[7]、腎盂腎炎、上尿路擴(kuò)張[8]，而腹壁的尿道造瘺口，發(fā)生造口的狹窄、攣縮、脫垂以及造口旁疝等并發(fā)癥的概率為15%～65%[9]。遺憾的是，對(duì)于有自然受孕意愿的年輕女性患者，目前尚未有明確的文獻(xiàn)指出可適用的尿道改道方式[10]。此外，對(duì)于尿道改道術(shù)后合并妊娠的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的治療、病情觀察重點(diǎn)、并發(fā)癥的處理、國內(nèi)外對(duì)此類復(fù)雜病例的臨床報(bào)道也頗為罕見。

本病例中的孕婦由于回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)后盆腔粘連，輸卵管堵塞，選擇經(jīng)IVF-ET助孕，雙胎妊娠，合并羊水過多，子癇前期。究其原因可能是：IVF-ET雙胎妊娠容易引起羊水過多、子癇前期，且發(fā)生率高于自然雙胎妊娠[11-12]。雙胎妊娠子癇前期發(fā)病率為單胎妊娠2～3倍[13-14]。

除了上述建議外，結(jié)合患者情況，術(shù)后可予西力欣預(yù)防感染及縮宮素促進(jìn)子宮收縮對(duì)癥治療。因“剖宮產(chǎn)、雙胎妊娠、子癇前期、早產(chǎn)”4個(gè)高危因素，以及考慮到該孕婦長期蛋白尿，膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫后也易形成血栓，因此產(chǎn)后24 h開始皮下注射克賽0.4 mL qd，至產(chǎn)后10 d。

結(jié)合該名孕婦既往多次手術(shù)史及腸管腹壁廣泛粘連的情況，需關(guān)注其剖宮產(chǎn)后是否有腸梗阻的發(fā)生。由于腸梗阻臨床表現(xiàn)主要是腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣，而剖宮產(chǎn)術(shù)后由于宮縮疼痛、鎮(zhèn)痛泵及術(shù)中麻醉藥的使用容易導(dǎo)致惡心嘔吐等不良作用，臨床上容易忽視或誤診。所以需關(guān)注患者的排氣排便情況，協(xié)助患者早期床上翻身及下床活動(dòng)，查房時(shí)注意聽診腸鳴音，必要時(shí)可行腹部X線明確診斷。

有文獻(xiàn)報(bào)道，尿流改道術(shù)后的孕婦，可通過多學(xué)科合作實(shí)現(xiàn)順利分娩[15]。本病例即是如此，通過本次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，積極對(duì)癥治療，對(duì)其病情的發(fā)展進(jìn)行預(yù)判和干預(yù)，同時(shí)積極處理并發(fā)癥，最終使得該名孕婦平穩(wěn)度過圍產(chǎn)期。