預(yù)見性應(yīng)用體外膜肺氧合救治3例暴發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理體會(huì)

張盼盼， 管志敏， 陸麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 湖北 武漢， 430030）

暴發(fā)性心肌炎（FM）起病急驟，病情進(jìn)展迅速且很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常和嚴(yán)重心律失常［1-3］，并可伴有多器官功能衰竭，早期表現(xiàn)為低熱、乏力、腹瀉、胸悶、呼吸困難等。若不及時(shí)救治，死亡率可達(dá)75%［4-5］。FM一旦確診，就應(yīng)該進(jìn)行“以生命支持為依托的綜合救治方案”［1］，積極開展生命支持治療，當(dāng)藥物或者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）干預(yù)無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助裝置等機(jī)械輔助治療［6-7］。ECMO一種支持生命的體外循環(huán)，通過離心泵將靜脈血從體內(nèi)引流出，經(jīng)過膜肺進(jìn)行氧合同時(shí)排出二氧化碳，將氧合后的血（動(dòng)脈血）再回輸患者體內(nèi)，替代或者部分替代患者的心臟或者肺臟功能，為患者恢復(fù)爭取時(shí)間。

2022年2月—3月，本院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）收治3例FM患者，經(jīng)過藥物及IABP輔助治療，對(duì)比不同時(shí)間段各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果及生命體征后，3例患者均預(yù)見性的植入ECMO，經(jīng)過及時(shí)救治及精心護(hù)理，均轉(zhuǎn)至普通病房，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1，女性，30歲，因胸悶2天入院，伴呼吸困難，神志清，無既往病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查cT-nI 25.47ng/mL，BNP 4 419 pg/mL，心電圖示：房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波異常，后轉(zhuǎn)至本院，經(jīng)胸痛中心綠色通道行急診冠脈造影未見異常，予IABP及臨時(shí)起搏器植入術(shù)，以“暴發(fā)性心肌炎”收治入院，體格檢查：心率 80次/min（臨時(shí)起搏器支持），血壓88/54 mm Hg（IABP支持），SPO296%，查cTnI 31 766.9 pg/mL，床邊彩超示：左室收縮功能減低（左室射血分?jǐn)?shù)41%），左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，右室增大，三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全。

病例2，女性，37歲，因發(fā)熱伴乏力6天入院，神志清，無既往病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予消炎治療后體溫下降，乏力考慮低血糖未予特殊處理，后患者自覺癥狀加重，心臟彩超示：室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，心功能不全，心包積液，至本院查心電圖示ST段抬高，予急診冠脈造影未見明顯狹窄，術(shù)中升主動(dòng)脈壓力為80/59 mm Hg，予IABP植入送入病房，體格檢查：體溫36.4 ℃，心率127次/min，血壓82/64 mm Hg（IABP支持），SPO296%，查cTnI 3 875.2 pg/mL，床邊彩超示：左室收縮功能減低（左室射血分?jǐn)?shù)48%）

病例3，女性，59歲，因發(fā)熱乏力3天，加重伴胸悶1天入院，神志清，有高血壓病史3年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：ST段抬高，急診冠脈造影陰性，考慮“暴發(fā)性心肌炎”?；颊咚燹D(zhuǎn)至本院，體格檢查：體溫36.6℃，心率77次/min，血壓76/44 mm Hg，SPO296%，查cTnI＞50 000 pg/mL，床邊彩超示：左室收縮功能減低（左室射血分?jǐn)?shù)39%）。

治療及轉(zhuǎn)歸：3例患者入院均伴有不同程度的心肌損傷標(biāo)志物升高以及心電圖改變，行冠脈造影術(shù)排除冠脈血管問題，同時(shí)因血壓低入院即予植入IABP，當(dāng)天均予靜脈-動(dòng)脈ECMO（VAECMO）植入術(shù)，同時(shí)予激素、丙種球蛋白、抗病毒、抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液及連續(xù)腎臟替代療法等。1例患者因傳導(dǎo)阻滯予臨時(shí)起搏器植入術(shù)（病例1），1例患者在ECMO植入2 h后訴ECMO術(shù)肢肢體疼痛伴麻木，行床邊彩超示：下肢股動(dòng)脈閉塞可能，雙下肢動(dòng)脈管腔纖細(xì)，予建立側(cè)肢循環(huán)后血流恢復(fù)，疼痛感消失（病例2），1例患者在入院第二天頻發(fā)竇性停搏，因已提前植入ECMO，患者意識(shí)清，血流動(dòng)力學(xué)未見明顯改變，予植入臨時(shí)起搏器（病例3）。治療過程中可見3例患者心肌損傷標(biāo)志物持續(xù)升高，1～4 d達(dá)峰值后降低；左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)下降，3～5 d達(dá)峰值后開始回升，血紅蛋白及血小板有不同程度的降低，予以輸血穩(wěn)定病情。3例患者在ECMO輔助治療7～10 d后均成功撤機(jī)，未見明顯并發(fā)癥，后病情穩(wěn)定2～4 d逐漸拔除IABP及臨時(shí)起搏器，行心肌活檢術(shù)，明確診斷及判斷預(yù)后［8］，轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護(hù)理

2.1 ECMO 的管理

2.1.1 管路的護(hù)理：本文3例暴發(fā)性心肌炎患者均在清醒狀態(tài)下，疾病發(fā)展初期行IABP、VA-ECMO及臨時(shí)起搏器植入術(shù)，較昏迷患者管路相對(duì)少，且易與患者溝通取得配合（必要時(shí)給予保護(hù)性約束［9］），所有的管路均緊密連接，妥善固定，管路通暢不打折，每班觀察管道固定情況，進(jìn)行規(guī)范化管路護(hù)理［10］，避免非計(jì)劃性拔管［11］，每天評(píng)估患者病情，盡早拔管，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染［12］。運(yùn)行過程中出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.1.2 抗凝的管理：ECMO應(yīng)用期間血液與非內(nèi)皮表面的接觸將導(dǎo)致血小板激活，從而繼發(fā)血栓形成和血液破壞［13］，因此抗凝管理至關(guān)重要?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）聯(lián)合活化凝血時(shí)間（ACT）的監(jiān)測是判斷有無出血及血栓事件的有效方法［14］。在患者無明顯出血的情況下使ACT維持在 180～200 s，APTT 維持在 60～80 s，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)過程中每2 h監(jiān)測ACT，每4 h監(jiān)測APTT，若凝血時(shí)間不穩(wěn)定可縮短監(jiān)測ACT時(shí)間，每1 h監(jiān)測，若臨床上ACT與APTT值相差太大則以APTT為標(biāo)準(zhǔn)，避免誤差，根據(jù)測得值合理抗凝且每班觀察膜肺兩端有無血栓情況。臨床上最常用的是抗凝藥物是普通肝素，而肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥［15］時(shí)有發(fā)生，一旦出現(xiàn)則可以用直接凝血酶抑制劑代替肝素進(jìn)行抗凝管理［13］。本文3例患者在使用肝素鈉抗凝2～5 d均出現(xiàn)血小板明顯減少，予更換比伐盧定并輸注血小板。

2.2 生命體征的監(jiān)測

本組案例均實(shí)施24 h特級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血氧飽和度、血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察患者皮溫及精神狀況；每天床邊彩超監(jiān)測心功能情況，根據(jù)測得中心靜脈壓合理輸液，準(zhǔn)確記錄24 h出入量；及時(shí)追蹤抽血結(jié)果，如高敏cTnI、BNP、血鉀、乳酸、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、血?dú)獾龋瑱z驗(yàn)結(jié)果的變化能夠反映疾病治療的效果；盡量避免因使用ECMO導(dǎo)致貧血、溶血或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，并及時(shí)給與處理。本文1例患者在ECMO置管第2天頻發(fā)竇性停搏，患者意識(shí)清，未發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，通知醫(yī)生予植入臨時(shí)起搏器。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 出血及血栓形成：出血和（或）血栓事件是ECMO運(yùn)行中最常見的并發(fā)癥［16］，致死性的出血與血栓發(fā)生率占10%～33%［17］。責(zé)任護(hù)士每班觀察穿刺部位有無出血、腫脹，皮膚有無瘀斑及散在出血點(diǎn)，同時(shí)觀察有無消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及大腦等出血，如口鼻腔出血、血便、血尿和神志改變，以及血紅蛋白有無明顯降低等。每小時(shí)用手電筒觀察膜肺兩端有無血栓，ECMO有無抖管，轉(zhuǎn)速流量是否匹配，觀察患者下肢皮溫及腿圍。

2.3.2 感染：ECMO置管時(shí)應(yīng)保持最大無菌屏障，避免跨越無菌區(qū)，對(duì)于ECMO管路，每天進(jìn)行更換輔料，有滲血及滲液時(shí)隨時(shí)更換，操作時(shí)嚴(yán)格無菌，密切關(guān)注置管處皮膚有無紅腫、化膿以及血象有無升高。日常工作中醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生，避免院內(nèi)交叉感染，根據(jù)患者情況合理使用抗生素［18］。

2.3.3 下肢缺血：本組3例患者均選擇穿刺左股進(jìn)行VA-ECMO植入術(shù)，有研究［19］表明，股動(dòng)脈插管極易導(dǎo)致下肢的血流灌注阻塞，造成下肢缺血。責(zé)任護(hù)士需每班觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及皮膚顏色情況，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)［20］。本組中1例患者在植入ECMO 2 h后訴ECMO術(shù)肢肢體疼痛伴麻木，行床邊彩超下肢無血流，予建立ECMO側(cè)肢循環(huán)后，血流恢復(fù)，缺血改善。盡早進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可使下肢血液循環(huán)障礙降至最小［21］。

2.4 疼痛的護(hù)理

患者因病情及管路原因長時(shí)間臥床，活動(dòng)受限，容易引起腰部疼痛等不適，慢性疼痛會(huì)引起患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒［22］，依從性降低，從而影響治療效果。及時(shí)采取干預(yù)措施可以減緩患者疼痛，如酌情給予側(cè)臥位（臨時(shí)起搏器患者應(yīng)避免右側(cè)臥位［23］），軸線翻身，適當(dāng)搖高床頭（勿超過30°），根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛藥物［18］等。本組 3例患者均予持續(xù)小劑量靜脈泵入枸櫞酸舒芬太尼，除1例下肢缺血患者訴肢體疼痛，其余均可安靜休息。

2.5 心理護(hù)理

CCU屬重癥無陪病房，患者病情危重，極易導(dǎo)致患者恐慌、焦慮等，甚至發(fā)生ICU綜合征［24］。研究［25-26］顯示，積極的心理資本和疾病感知與患者恐懼疾病進(jìn)展的心理水平密切相關(guān)。針對(duì)此類患者，醫(yī)護(hù)人員需要主動(dòng)了解患者心理，多關(guān)心、多陪伴、多交流；積極與患者溝通病情，讓患者了解現(xiàn)階段的治療以及愈后效果，鼓勵(lì)患者；同時(shí)注意傾聽患者主訴，從源頭解決原因。本組中1例患者心理負(fù)擔(dān)重，在進(jìn)行合理的疏導(dǎo)后，緩解了心理壓力，能夠積極配合治療。

2.6 飲食及睡眠管理

FM患者宜進(jìn)食清淡、易消化食物，少量多餐，酌情給予水果，以保證機(jī)體正常營養(yǎng)需求，提高機(jī)體免疫力。本組中有2例患者早期食欲不振，進(jìn)食量少，予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，待食欲恢復(fù)后增加經(jīng)口進(jìn)食量。臥床休息是針對(duì)各種健康問題的一種常用的干預(yù)措施［27］，可降低心肌細(xì)胞的耗氧量，有助于患者心臟恢復(fù)。為確保睡眠治療及治療效果，本組3例患者每晚均給予舒樂安定1～2 mg，未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

FM因前驅(qū)癥狀類似感冒或消化道疾病，不易引起重視，錯(cuò)誤的診斷及治療往往會(huì)延誤病情，搶救需要消耗更多的人力、物力和財(cái)力，且愈后效果欠佳。因此，針對(duì)FM，需要早診斷，早治療，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用機(jī)械輔助，使治療達(dá)到最優(yōu)化，提高患者愈后生存質(zhì)量。該類患者的日常護(hù)理中需要注意生命體征變化及儀器管理，清醒狀態(tài)下的患者更易取得配合進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)注意患者主訴，避免并發(fā)癥。本組中3例FM患者均預(yù)見性使用ECMO輔助治療，其參考的依據(jù)如下：均在IABP輔助治療及血管活性藥物使用情況下血流動(dòng)力學(xué)仍糾正不明顯，左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)下降，cTnI及BNP急劇上升，1例患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，1例患者心率維持130次/min不降。醫(yī)護(hù)人員正確評(píng)估病情，預(yù)見性給予干預(yù)，是有效控制疾病發(fā)展的重要措施，能夠更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。