密室逃脫教學(xué)法在護理本科生心血管內(nèi)科臨床實踐的應(yīng)用

李雨昕，龔存勇，譚蕾，楊茜

護士承擔(dān)著病情觀察、用藥護理、健康教育、配合搶救等一系列重要臨床工作，在面對臨床不同場景時，護士需要全面分析、快速判斷，作出正確的臨床決策，并實施相應(yīng)的護理操作。因此，臨床實踐教學(xué)目標不僅要培養(yǎng)護生具備扎實的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能，還要具備良好的評判性思維能力[1]。然而，臨床實踐教學(xué)由于受醫(yī)療體制改革、醫(yī)患關(guān)系緊張、帶教老師負責(zé)制等因素影響，護生護理操作機會減少[2]，且多集中于基礎(chǔ)層面，直接導(dǎo)致護生學(xué)習(xí)投入下降，護理綜合能力無法得到有效鍛煉，在面對不同臨床場景時，難以快速作出正確判斷，缺乏評判性思維能力[3-4]。如何調(diào)動護生學(xué)習(xí)積極性，增加學(xué)習(xí)投入，有效培養(yǎng)其評判性思維能力，提升臨床實踐教學(xué)效果是當前護理實踐教學(xué)中面臨的困境。密室逃脫教學(xué)是圍繞教學(xué)目標設(shè)計的密室逃脫教學(xué)游戲，要求參與者在限定時間內(nèi)解決與教學(xué)目標相關(guān)的一系列謎題，最終逃離游戲設(shè)置的虛構(gòu)環(huán)境[5]。近年來，密室逃脫教學(xué)已在藥物管理[6]、產(chǎn)科技能培訓(xùn)[7]、兒童哮喘護理[8]等護理教學(xué)方面成功應(yīng)用，目前國內(nèi)還未見實踐運用。本研究將密室逃脫教學(xué)法用于護理本科生(下稱護生)心血管內(nèi)科臨床實踐教學(xué)中，方法及效果介紹如下。

1 對象與方法

1.1對象 2020年3月至2021年6月，采用便利抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科實習(xí)的護生96人，按入科先后順序進行編號，將1～48號護生設(shè)為對照組，49～96號護生設(shè)為實驗組，兩組性別、年齡及實習(xí)前專業(yè)核心課程成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組在心血管內(nèi)科實習(xí)時間均為4周，每批次6人。對照組按實習(xí)大綱計劃進行臨床實踐教學(xué)，即入科第1天，總帶教老師對實習(xí)護生進行入科宣教，包括環(huán)境、帶教老師、科室規(guī)章制度、醫(yī)療物品擺放等；第1周學(xué)習(xí)專科常見病、多發(fā)病的基本特征、常規(guī)用藥、特色護理操作等；第2～3周由主帶教老師指導(dǎo)，開展常規(guī)護理工作，熟悉護理流程；第4周繼續(xù)常規(guī)護理工作，準備出科考試。實習(xí)期間，總帶教老師安排疑難病討論2次及教學(xué)查房2次。實驗組則在對照組基礎(chǔ)上開展密室逃脫教學(xué)。

1.2.1.1密室逃脫教學(xué)設(shè)計 ①確定主題：根據(jù)心血管內(nèi)科疾病患病率、發(fā)病率、病死率等特征，結(jié)合實習(xí)大綱要求，課題組最終選擇高血壓、冠心病為示范主題，開展密室逃脫教學(xué)設(shè)計。課題組成員包含2名護理教師、2名臨床護士、1名醫(yī)生及1名電子工程師，通過3次線上會議，以教學(xué)目標為任務(wù)點，確定臨床場景、活動形式、線索設(shè)計及關(guān)卡主題等內(nèi)容。②任務(wù)分配：護理教師、臨床護士和醫(yī)生一同負責(zé)梳理知識點，制訂教學(xué)目標，設(shè)計密室場景及流程，將關(guān)鍵知識點轉(zhuǎn)化成為任務(wù)點；電子工程師則負責(zé)場景中使用的電子道具、視頻制作及剪輯，如電子保險箱、計算機等設(shè)備的調(diào)試及正常使用。③密室打造：使用醫(yī)院護理實訓(xùn)室，通過屏風(fēng)擺放，隔離出單向通行密室，每間密室配1名助教，負責(zé)認定護生謎題破解結(jié)果；每間密室采用高仿真模擬人以凸顯其真實性，并提前備好所需用具，如心電監(jiān)護儀、氧氣瓶、計算機、字母卡等；墻面電子時鐘用于顯示時間和計時；設(shè)置紅榜，記錄用時最短的護生名單及完成時間。④密室體驗(預(yù)實驗)：邀請4名護生和2名臨床護士參與游戲體驗，確認游戲流程是否順暢，謎題難度是否適宜，道具擺放是否合理。最后整理師生反饋意見，并對不足之處進行修改。

1.2.1.2密室逃脫教學(xué)實施流程(以冠心病為主題) ①交代流程和注意事項。該主題由4間密室、6個任務(wù)點構(gòu)成。每間密室設(shè)1～2個任務(wù)點，參與者隨機抽簽，抽取同樣字母的2人為一組，合作完成密室任務(wù)，整個活動限時1 h，用時最短者獲勝。②密室背景介紹。故事背景以《解救福爾摩斯》視頻呈現(xiàn)，神探福爾摩斯晚年非常落寞，脾氣也越發(fā)古怪。他不僅愛上可樂、薯條、披薩等快餐飲食，平日煙不離手。1個寒冷的冬季，他在飯店飽餐一頓后，突發(fā)劇烈胸部壓榨性疼痛、大汗淋漓，自述明顯瀕死感。急診入院，診斷為急性心肌梗死。在視頻最后，一行紅色字體“你能幫助他，解救其成功出院嗎？”作為此次解救任務(wù)，開啟密室之旅。③密室布局。密室1，考察知識點：心電監(jiān)測技術(shù)、識別常見心電圖。急診入院的福爾摩斯(高級模擬人)身旁放置一臺心電監(jiān)護儀，護生需要根據(jù)視頻中福爾摩斯突發(fā)心肌梗死的關(guān)鍵信息，快速作出臨床決策，即為他正確安裝血氧飽和度指套、血壓袖帶及電極片。全部操作完成，助教會發(fā)放1張心電圖卡片，護生需快速判斷心電圖上心律失常類型，答對則獲取進入密室2的通行卡及1張線索卡(排序題：急性心肌梗死的疾病進程)；答錯則更換心電圖卡片，直至答對為止。密室2，考察知識點：靜脈輸液、氧氣吸入。首先，護生需完成線索卡上的排序題，正確排序后得到的序號組合為桌上電子保險箱密碼，箱中放置病情記錄單及醫(yī)囑單各1張。病情記錄單顯示 “他出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安等表現(xiàn)?！弊o生根據(jù)患者表現(xiàn)立即為其建立靜脈通道。通道建立后，模擬人隨即又出現(xiàn)急促呼吸音，根據(jù)醫(yī)囑單上信息“吸氧，濃度37%”，選擇正確氧流量(A.1 L/min；B.2 L/min；C.3 L/min；D.4 L/min)，并按下選擇器上對應(yīng)按鈕，回答正確則綠燈亮，獲取第2張通行卡及1張線索卡(多選題：急性心肌梗死的臨床表現(xiàn))；回答錯誤則紅燈亮，選擇器鎖定2 min后方能再次作答，答對為止。密室3，考察知識點：溶栓治療的注意事項。這關(guān)放置1臺計算機，開機密碼由線索卡謎題的正確選項字母組成。護生解答謎題，順利開機后，計算機會自動打開1個文本文檔，預(yù)先錄入的文本信息引導(dǎo)護生完成1個關(guān)于溶栓適應(yīng)證和禁忌證的配對游戲，全對則獲得第3張通行卡和1張線索卡(多選題：溶栓治療的護理)。密室4，終極任務(wù)?？疾熘R點：冠心病的健康教育。首先，護生完成線索卡上的多選題，選項數(shù)字序號為本關(guān)保險箱密碼，開箱后，箱中放置有1張健康教育單，要求對患者進行冠心病二級預(yù)防知識的健康教育，后附有3張“A”字母卡、2張“B”字母卡、2張“C”字母卡、2張“D”字母卡、2張“E”字母卡。護生通過詞語聯(lián)想，填寫完成(中英文皆可)，回答正確則通關(guān)；回答錯誤，助教給予提示，直到完成全部字母卡填寫。

1.2.2評價方法 在實踐教學(xué)前及教學(xué)后，由護理學(xué)院教師對實習(xí)護生統(tǒng)一進行批判性思維、學(xué)習(xí)投入情況調(diào)查。①批判性思維。采用彭美慈等[9]修訂的批判性思維能力測量表(CTDI-CV)進行測量。該量表包括7個維度共70個條目，分別是尋求真相、思想開放、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度，各10個條目。其中正向條目30題，反向條目40題。量表采取6級評分，正向條目從“非常不贊同”到“非常贊同”依次賦值1～6分；反向條目賦值依次為6～1分，總分70～420分?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.90。②學(xué)習(xí)投入。采取廖友國[10]編制的大學(xué)生學(xué)習(xí)投入問卷測評，該問卷包括行為投入(6個條目)、認知投入(7個條目)及情緒投入(7個條目)3個維度共20個條目。量表采用Likert 5級評分法，1～5分分別對應(yīng)“完全不符合”到“完全符合”，總分20～100分，得分越高，表明學(xué)習(xí)投入度越高?？倖柧淼?Cronbach′s α系數(shù)為0.923。③出科考試成績。在心血管內(nèi)科實習(xí)最后1周，由科室總帶教老師組織實習(xí)護生進行理論和操作考試，共5個分項(案例分析、技能操作、心電圖識別、小講課、基礎(chǔ)知識考核)，每項各20分，總分100分。為確保問卷調(diào)查的客觀性和真實性，均采用無記名填寫，問卷均有效回收。

2 結(jié)果

2.1兩組教學(xué)前后批判性思維得分比較 見表2。

表2 兩組教學(xué)前后批判性思維得分比較 分，

2.2兩組教學(xué)前后學(xué)習(xí)投入評分比較 見表3。

表3 兩組教學(xué)前后學(xué)習(xí)投入評分比較 分，

2.3兩組出科考試成績比較 見表4。

表4 兩組出科考試成績比較 分，

3 討論

3.1密室逃脫教學(xué)能有效提升護生的批判性思維能力 批判性思維是護理本科生能力培養(yǎng)的核心目標[11]，是考核臨床實踐教學(xué)效果的重要指標。在臨床實踐教學(xué)中，有效培養(yǎng)護生批判性思維，是目前護理教育界關(guān)注的熱點問題。既往研究顯示，臨床實踐教學(xué)大多缺乏趣味性和挑戰(zhàn)性，在提升護生批判性思維能力方面效果參差不齊[12-13]。國外研究者受密室逃脫游戲啟發(fā)，提出密室逃脫教學(xué)模式，并已成功運用于護理教育，對提高護生批判性思維能力具有顯著意義[14]。本研究嘗試在臨床實踐教學(xué)中開展密室逃脫教學(xué)，首先，在教學(xué)理念方面，密室逃脫教學(xué)旨在通過游戲形式，設(shè)置不同場景和謎題，護生通過分析顯性或隱藏信息，運用相應(yīng)道具，評估患者病情，并實施正確及時的護理技能操作，破解謎題，進而獲得線索，完成關(guān)卡任務(wù)，最終成功逃離密室，將培養(yǎng)護生臨床推理能力和決策能力融入游戲全過程。其次，密室逃脫教學(xué)將護生作為游戲玩家，而非學(xué)習(xí)者身份，更能激發(fā)學(xué)習(xí)樂趣，使護生以積極愉快的態(tài)度投入教學(xué)游戲。再次，在密室逃脫主題設(shè)計方案方面，教師團隊親身感受真人密室逃脫游戲全過程，準確把握密室逃脫游戲的基本設(shè)置和游戲脈絡(luò)，在成人學(xué)習(xí)理論和建構(gòu)主義理論基礎(chǔ)上，將謎題設(shè)計和教學(xué)目標有機結(jié)合，設(shè)計出詞語聯(lián)想、數(shù)字計算、圖片識別等多種形式謎題，貫穿整個劇情，最大程度培養(yǎng)鍛煉了護生分析能力和系統(tǒng)整合能力；通過一步步解開謎題，成功解救患者，逐漸建立護生的自信心和成熟度。表2顯示，教學(xué)后實驗組護生批判性思維各維度評分及總分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。密室逃脫教學(xué)是一種有趣的、互動性強、融入性高的教學(xué)方法[14-16]，在完成謎題過程中，可有效提升護生的批判性思維。

3.2密室逃脫教學(xué)能有效激發(fā)護生的學(xué)習(xí)投入，提高學(xué)習(xí)成績 學(xué)習(xí)投入包括行為投入、認知投入和情緒投入，是一種與學(xué)習(xí)、科研和就業(yè)相關(guān)的、持久的、積極的、完滿的情感和認知的心理狀態(tài)[17]。既往研究顯示，本科護生學(xué)習(xí)投入總體水平較低[18-19]。而積極情緒、良好的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境感知有助于提高護生的學(xué)習(xí)投入[20]。本研究結(jié)果顯示，實驗組教學(xué)后學(xué)習(xí)投入水平、出科考試成績顯著高于對照組(均P<0.05)。本研究采取密室逃脫教學(xué)，其優(yōu)勢在于沉浸式的醫(yī)療場景布局、真實的醫(yī)療設(shè)備使用、貼近生活的人物設(shè)置、各式各樣的道具，為護生創(chuàng)設(shè)了良好的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，提供其教育環(huán)境感知度，有助于提升護生學(xué)習(xí)投入水平；而特色新奇的謎題設(shè)計、刺激緊張的劇情節(jié)奏，不僅符合當代年輕人的認知和偏好，還能給護生帶來全新的“沉浸式”體驗，進而激發(fā)護生的積極情緒，提高學(xué)習(xí)投入水平。再者，密室逃脫教學(xué)以達成教學(xué)目標為目的，從患者發(fā)病前生活習(xí)慣、性格特征、行為模式，到發(fā)病中患者癥狀、體征，再到入院后采取的檢查項目、治療方案、護理措施，以及出院前的健康教育，整個故事主線圍繞救治患者開展，將知識點融入解謎過程，護生需在限定時間內(nèi)，快速分析、推理和判斷，緊迫的醫(yī)療氛圍強化了護生“救死扶傷”的緊迫感和代入感。而謎題的最終解開，患者成功康復(fù)出院，能使護生獲得極大滿足，實現(xiàn)自我價值的同時，也增強護生對護理職業(yè)的認同感，有效提高其學(xué)習(xí)投入水平。而學(xué)習(xí)投入的提升有利于提高學(xué)習(xí)效果[21]；且在密室逃脫教學(xué)游戲設(shè)計中，課題組將核心知識充分融入謎題設(shè)計，幫助學(xué)生更快、更準確、更深刻地掌握知識點，有利于提高學(xué)習(xí)效果。

4 小結(jié)

隨著教育理念的更新，教學(xué)過程不再是老師單向輸出，而是越來越重視學(xué)生的體驗感和投入感。密室逃脫教學(xué)是圍繞教學(xué)目標而設(shè)計的教學(xué)游戲，囊括了從理論知識到實踐技能的有效運用，護生作為游戲玩家，需在規(guī)定時間逐項完成密室任務(wù)，通過分析信息、評估病情、運用道具、破解謎題，進而獲得線索信息，成功逃離密室。密室逃脫教學(xué)整個過程時間緊湊、謎題形式多樣，有利于激發(fā)護生學(xué)習(xí)投入感，培養(yǎng)其批判性思維能力，提升教學(xué)效果。本研究受空間、人員及設(shè)備的限制，目前僅構(gòu)建了2個主題密室，雖獲得師生一致好評，但仍存在部分謎題難度水平不夠，線索性不強，實施時間和次數(shù)均有限，且缺少考驗團隊合作的謎題，計劃后期繼續(xù)完善密室設(shè)計，并在臨床實踐教學(xué)中逐步擴大其適用范圍。