全息刮痧療法對胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響

朱平,王傳思,楊惠

胃癌術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，可更好地保護(hù)腸黏膜，進(jìn)而促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)代謝，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[1]。但在實施過程中，患者常出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為41.27%～67.3%[2]，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的實施出現(xiàn)延遲甚至中斷，影響患者康復(fù)[3]。楊曉惠等[4]對胃癌患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，認(rèn)為胃癌患者因長期癌腫耗傷正氣、脾虛失運，易致氣機(jī)不暢，腑氣壅滯。而中醫(yī)可通過疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑，激發(fā)自身的自調(diào)、康復(fù)功能。全息刮痧療法是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說和生物全息理論指導(dǎo)刮痧療法的選經(jīng)配穴，經(jīng)絡(luò)學(xué)說是刮痧選經(jīng)配穴的理論基礎(chǔ)，生物全息理論是現(xiàn)代刮痧選取刮痧部位的新理論依據(jù)[5]。與普通刮痧相比，全息刮痧療法多部位取穴，增加了可刮拭的部位，可提高刮痧療效。本研究將全息刮痧法應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后患者，以改善胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1～11月在我院普外科行胃癌根治術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理組織學(xué)診斷為胃癌，并行胃癌根治術(shù)；②年齡≥18歲，意識清楚，溝通表達(dá)能力良好；③簽署知情同意書并自愿參加本研究；④營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心、肝、腎、腦血管等重要臟器功能障礙；②并存糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾?。虎廴樘遣荒褪?；④有胃腸道手術(shù)史或其他消化系統(tǒng)疾病。剔除因病情變化或其他原因不能繼續(xù)接受研究或腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間<5 d者。將入組的103例胃癌術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(入住B病區(qū))與對照組(入住A病區(qū))，其中2例因術(shù)后吻合口瘺實施腸外營養(yǎng)、1例因術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU未實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)剔除，觀察組和對照組各50例，兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 按常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理,遵醫(yī)囑術(shù)后20 h經(jīng)鼻飼管試滴5%葡萄糖鹽水溶液100 mL，滴速由20 mL/h開始, 根據(jù)患者有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等情況，逐步調(diào)整輸注速度[6]。若患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性良好則于術(shù)后24 h試滴短肽型營養(yǎng)制劑，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量。早期腸內(nèi)營養(yǎng)量不足，由腸外營養(yǎng)補充，腸內(nèi)營養(yǎng)量達(dá)患者目標(biāo)需求量時，停用腸外營養(yǎng)。當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食時，根據(jù)患者進(jìn)食量逐步減少腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量至停用。腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，輸注營養(yǎng)液前后均使用生理鹽水沖管，保持管路通暢。護(hù)理人員及時解答和處理患者的不適主訴；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動、呼吸訓(xùn)練等術(shù)后康復(fù)運動。

1.2.1.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施全息刮痧療法。刮痧操作由2名取得三級刮痧師證書的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，于每日首次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前30 min行全息刮痧療法1次。①刮痧部位：選擇雙側(cè)合谷、太沖穴；雙手第二掌骨上腹區(qū)，肝穴和胃穴；胸椎9～12(督脈)及雙側(cè)夾脊穴；雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里；頭部前發(fā)際雙側(cè)額部2帶；頭頂部額頂帶中1/3。②刮痧方法：根據(jù)患者體質(zhì)、病證和刮痧部位，選擇合適刮痧體位。充分暴露所刮拭部位，采用衛(wèi)生、柔軟、對皮膚無刺激的毛巾和濕紙巾清潔刮痧部位皮膚。刮痧的按壓力從皮膚至骨骼設(shè)為10分，輕放皮膚為1分，按壓至骨骼為10分，取其中滲透到肌肉為5分。2～3分為輕刮法，4～6分為中刮法。操作者在刮痧的全息穴區(qū)和經(jīng)絡(luò)穴位處涂刮痧油，用刮痧板邊緣將皮膚上的刮痧油涂均勻。使用平面按揉法刮拭雙側(cè)合谷、太沖穴，以刮痧板角部的平面以小于20°按壓患者雙側(cè)合谷、太沖穴，做柔和緩慢的旋轉(zhuǎn)運動，刮痧板角部平面始終不離開接觸的皮膚。每個穴位36次，速率控制在40次/min，力度由3分逐步增強(qiáng)到5～7分，應(yīng)滲透至皮下組織或肌肉(俗稱開四關(guān))；使用垂直按揉法刮拭患者雙手第二掌骨上腹區(qū)，肝穴和胃穴。將刮痧板的邊緣以90°垂直按壓在穴位上，柔和、緩慢地向下施壓，刮痧板始終不離開所接觸的皮膚；使用雙角法刮拭胸椎9～12(督脈)及雙側(cè)夾脊穴，以刮痧板凹槽部位對準(zhǔn)脊柱正中間，雙角放在脊柱棘突和兩側(cè)橫突之間部位，向下傾斜45°，自上而下刮拭；使用面刮法刮拭雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，將刮痧板長邊的1/2或整個長邊接觸皮膚，刮痧板向刮拭方向傾斜45°，自上而下或從內(nèi)到外均勻地向同一方向直線刮拭，刮拭長度固定；使用厲刮法刮拭頭部前發(fā)際雙側(cè)額部2帶；頭頂部額頂帶中1/3，將刮痧板角部與穴區(qū)垂直，刮痧板始終不離皮膚，并施以一定的壓力做短距離(2～3 cm)前后或左右摩擦刮拭。刮痧速率控制在40次/min，力度由3分逐步增加到5分，刮拭8～10 min。刮痧順序為先陽后陰，先上后下，先左后右，以刮透為宜，不追求出痧。③刮痧療程：術(shù)后第1天開四關(guān)+左手第二掌骨上腹區(qū)、肝穴和胃穴，術(shù)后第2天開四關(guān)+右手第二掌骨上腹區(qū)、肝穴和胃穴，術(shù)后第3天開四關(guān)+胸椎9～12(督脈)及雙側(cè)夾脊穴，術(shù)后第4天開四關(guān)+雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，術(shù)后第5天開四關(guān)+頭部前發(fā)際雙側(cè)額部2帶、頭頂部額頂帶中1/3。5 d為1個療程。④刮痧注意事項：刮痧后需避風(fēng)保暖，刮痧3 h后方可沐浴。若刮痧時患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈?zāi)垦５葧烉鸢Y狀應(yīng)立即停止操作，患者平臥保暖，取頭低足高位，飲37℃溫糖水或開水20～50 mL。若暈刮嚴(yán)重者，迅速點按人中，瀉刮白合、涌泉，癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)刮拭內(nèi)關(guān)、足三里。治療過程中本組患者均未發(fā)生暈痧癥狀。

1.2.2評價方法 ①術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分：由責(zé)任護(hù)士使用朱麗等[7]編制的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、腸鳴音5項，每項依據(jù)患者臨床癥狀及其程度由輕到重計0～9分。分值越高表示患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越低。責(zé)任護(hù)士每天在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注開始和結(jié)束時分別評估1次、輸注過程中間隔4 h評估1次，若評分≥8分，需間隔2 h評估1次，統(tǒng)計患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療72 h的均分。②腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時間，患者術(shù)后喂養(yǎng)量達(dá)104.62～125.55 kJ/(kg·d)為目標(biāo)量，記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時間。③首次肛門排氣排便時間，由責(zé)任護(hù)士詢問并記錄。

1.2.3質(zhì)量控制 由1名護(hù)理研究生導(dǎo)師、1名副主任護(hù)師、2名刮痧師和2名護(hù)理研究生組成課題組，小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和指導(dǎo)，經(jīng)考核合格后上崗。刮痧操作由2名刮痧師負(fù)責(zé)，2名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和分析，2名高級職稱護(hù)師負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，行兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后72 h腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分比較

2.2兩組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時間、首次排氣排便時間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時間、首次排氣排便時間比較

3 討論

胃癌在祖國醫(yī)學(xué)中屬胃脘痛、反胃、噎膈、積聚等范疇，多由于飲食不節(jié)、情志抑郁、脾胃損傷、氣血凝滯、瘀毒內(nèi)結(jié)、久則成積。其病機(jī)特點多是以正虛(脾胃虛弱、氣血陰陽不足)為本，以邪實(氣滯、血瘀、濕濁、邪毒)為標(biāo)，脾虛貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。手術(shù)損傷人體正氣，氣虛血行不利，易致血脈瘀阻，氣機(jī)不暢，腑氣壅滯，或者瘀滯濕熱和熱毒郁結(jié)六腑不能傳化；手術(shù)破壞了氣機(jī)的正常運行，使升降功能失調(diào)，腑氣下行不暢，致胃腸運動功能障礙。術(shù)后適當(dāng)有效的治療方案促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是患者圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵[8]。胃癌患者由于腫瘤消耗，手術(shù)創(chuàng)傷分解代謝增強(qiáng)、消化道生理結(jié)構(gòu)和功能改變等原因，患者均有不同程度的營養(yǎng)不良。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是胃癌患者術(shù)后安全、有效的營養(yǎng)支持方式之一，是胃癌加速康復(fù)外科理念的關(guān)鍵內(nèi)容,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以為患者提供機(jī)體必須能量和營養(yǎng)素[9]。而在早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，使腸內(nèi)營養(yǎng)的使用量未達(dá)標(biāo)，而影響腸內(nèi)營養(yǎng)效果[10]。有研究表明，術(shù)后行中醫(yī)藥治療可顯著縮短患者胃腸功能的恢復(fù)時間[11]?！夺樉难狻分杏涊d:合谷、太沖各二穴,名為四關(guān),以其能大開通也。合谷是手陽明大腸經(jīng)的原穴，具和胃通腑的功能；太沖為肝經(jīng)原穴，亦具疏肝理氣之功；合谷偏于調(diào)氣,太沖偏于調(diào)血,二者合用能通調(diào)氣血，降逆止嘔、消痞散結(jié)之功[12]。開四關(guān)具有調(diào)暢氣血，通腑滋陰，益氣通便之功[13]。楊玉林等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針刺四關(guān)穴可提高術(shù)后患者呃逆治愈率。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，脾主食物的消化吸收，化生血液、津液，為肌肉提供能量。本研究所選穴區(qū)如第二掌骨、胸椎9～12(督脈)、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里等均為脾胃的體表投影區(qū)，刮拭相應(yīng)穴區(qū)有利于激發(fā)脾胃的各項生理功能和自調(diào)機(jī)能[15]。全息刮痧療法彌補了傳統(tǒng)刮痧同一部位2次刮痧之間應(yīng)間隔5～7 d，而不能連續(xù)治療帶來的不足，有利于推動大腸腑氣，疏通腠理而驅(qū)邪外出，行氣活血從而通調(diào)營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)、和諧臟腑[16]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分顯著低于對照組，且術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)目標(biāo)量時間，首次肛門排氣、排便時間短于對照組(均P<0.01)，說明生物全息刮痧療法能降低胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生，使患者早日達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究使用中醫(yī)外治法，以治病求本為原則，發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，有效提高了早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。全息刮痧療法是一種護(hù)士可自行操作、無創(chuàng)安全的非藥物護(hù)理干預(yù)方法，可促進(jìn)胃癌術(shù)后患者腸功能恢復(fù),降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生,縮短腸內(nèi)營養(yǎng)輸注達(dá)目標(biāo)量時間,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但是本研究由于納入研究病例數(shù)較少，為單中心研究，缺少實驗室指標(biāo)，存在一定局限性。在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，完善客觀指標(biāo)，進(jìn)一步驗證其有效性。