體外受精-胚胎移植患者促排卵藥物自我注射的護(hù)理干預(yù)

張艷，楊孟葉，錢(qián)佳蓉，唐燕，朱瑩，孫青，鈕芳芳

控制性超促排卵是指采用藥物手段在可控制范圍內(nèi)，刺激卵巢誘發(fā)多個(gè)卵泡發(fā)育和成熟的方法[1],是體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)治療的關(guān)鍵步驟，其效果直接影響IVF-ET的治療結(jié)局。常用的促排卵藥物為預(yù)裝注射筆或配備有筆式注射器，便于患者自我注射和護(hù)士教學(xué)[2]。IVF-ET患者基本為年輕女性，大部分患者需要承擔(dān)工作責(zé)任，促排卵期間頻繁回院注射藥物會(huì)影響工作。如患者學(xué)會(huì)自我注射可節(jié)省來(lái)回奔波醫(yī)院的時(shí)間，減少對(duì)工作的影響，能提高患者自我效能感[3]。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查顯示，患者自我注射率僅為67%[2]，自我注射率偏低；且患者自我注射藥物時(shí)常出現(xiàn)藥物使用方法不精確、用藥錯(cuò)誤等情況[4]。因此較好地掌握自我注射技能進(jìn)行藥物管理對(duì)此類(lèi)患者尤為重要，生殖中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)指導(dǎo)，使其參與藥物管理中，避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[2,5]。本研究制訂IVF-ET患者自我注射促排卵藥物護(hù)理干預(yù)方案，以提升患者自我注射率。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年6～8月，采用目的抽樣法選取在我院生殖與遺傳中心行IVF-ET促排卵治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行IVF-ET；②使用注射用重組人促卵泡激素α或重組促卵泡素β注射液；③初中及以上文化程度；④自愿參加本研究；⑤有意愿自我注射。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次使用預(yù)裝注射筆或筆式注射器，如胰島素注射筆、肝素注射器等；②本人或家屬為醫(yī)護(hù)人員。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①主動(dòng)退出研究；②因卵泡發(fā)育不良而終止治療。本研究納入患者99例，采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，將2020年6月29日到7月21日納入的患者分為對(duì)照組(49例)，7月22日至8月17日納入的患者分為觀(guān)察組(50例)，兩組一般資料比較,見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

樣表1 促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括核對(duì)藥物，告知藥物保存方法及復(fù)診流程；護(hù)士采用語(yǔ)言聯(lián)合視頻方式進(jìn)行藥物注射相關(guān)知識(shí)教育、操作示范及完成注射，并對(duì)患者進(jìn)行自我注射操作培訓(xùn)，由護(hù)士對(duì)其注射技巧進(jìn)行考核，不能自我注射者指導(dǎo)患者至本院生殖與遺傳中心或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射，并通過(guò)電話(huà)及微信公眾平臺(tái)做好患者院外隨訪(fǎng)。觀(guān)察組采用自行構(gòu)建的IVF-ET患者自我注射促排卵藥物護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1.1組建護(hù)理教育小組 組建IVF-ET患者促排卵藥物自我注射護(hù)理教育小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)1名，省級(jí)輔助生殖專(zhuān)科護(hù)士1名，生殖專(zhuān)科護(hù)士5名。副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名；碩士1名，本科6名。小組成員在護(hù)士長(zhǎng)的督導(dǎo)下制訂并實(shí)施護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.1.2IVF-ET患者促排卵藥物自我注射護(hù)理干預(yù)方案的制訂 護(hù)理教育小組成員依據(jù)藥物說(shuō)明、前期患者用藥反饋，并結(jié)合護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)，完成設(shè)計(jì)并印刷成冊(cè)，內(nèi)容見(jiàn)樣表1。

圖1 促排卵藥物及注射方法思維導(dǎo)圖

1.2.1.3護(hù)理方案的實(shí)施 ①促排卵啟動(dòng)日：護(hù)理教育小組成員發(fā)放促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)，詳細(xì)說(shuō)明每頁(yè)的內(nèi)容以及記錄要求；依據(jù)促排卵藥物及注射方法思維導(dǎo)圖集中對(duì)患者詳細(xì)講解促排藥物自我注射內(nèi)容，包括促排卵藥物介紹及注射方法、藥物保存方法、常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)、操作流程圖等，分步講解并演示促排卵藥物注射筆的操作步驟，講解完畢，再由護(hù)士考察患者掌握情況，并逐個(gè)完成自我注射，評(píng)估患者自我注射能力。邀請(qǐng)患者加入促排藥物咨詢(xún)?nèi)海⑿牌脚_(tái)功能包括健康教育(每周向患者發(fā)送有關(guān)促排卵期間涉及的基本知識(shí)，包括自我管理藥物知識(shí)、生活飲食指導(dǎo)、復(fù)診流程及注意事項(xiàng)等)、疑難解答(患者促排卵期間，如遇疑問(wèn)，可在群里反饋，護(hù)士每日12:00～13:00、17:00～18:00集中解答)、自我注射鼓勵(lì)及指導(dǎo)(鼓勵(lì)患者錄制自我注射的視頻，發(fā)送至微信群，由護(hù)士查看，對(duì)于執(zhí)行正確者給予肯定，對(duì)于有問(wèn)題處及時(shí)糾正并鼓勵(lì)堅(jiān)持自我注射)、同伴支持(將處于同一治療階段的患者納入同一微信群，供患者間相互交流、相互督促，使患者順利完成促排卵治療)。②促排卵期間復(fù)診日：護(hù)士于復(fù)診日核對(duì)藥物使用情況與促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)記錄是否相符，評(píng)估用藥依從性；由小組成員對(duì)患者的注射能力再次考核，評(píng)估患者自我注射期間注射劑量、注射方法及注射部位是否正確；傾聽(tīng)患者自我注射的感受并積極回應(yīng)。③促排卵治療完成日(扳機(jī)日)：回收促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)，再次核對(duì)藥物使用情況；針對(duì)表達(dá)性書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與患者積極溝通；詢(xún)問(wèn)患者對(duì)促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)的意見(jiàn)及建議，便于后續(xù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由小組成員于促排卵治療完成日統(tǒng)計(jì)患者周期內(nèi)促排卵藥物自我注射完成率及自我注射正確情況(注射天數(shù)、劑量、部位)。自我注射完成率指患者在整個(gè)促排卵治療階段，每日居家完成自我注射(啟動(dòng)日、復(fù)診日除外)例數(shù)/同組促排卵治療的總例數(shù)。正確自我注射內(nèi)容包括患者自我注射期間注射天數(shù)正確(是否發(fā)生某天或幾天未行注射)、注射劑量正確(是否發(fā)生注射劑量不足或過(guò)多)、注射部位正確(注射部位是否在臍左側(cè)、右側(cè)或下方的5 cm外)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組自我注射完成率比較 觀(guān)察組自我注射完成率為96.0%(48/50)，2例因在促排卵期間需要來(lái)院同時(shí)進(jìn)行其他治療，在本中心完成注射。對(duì)照組為73.5%(36/49)，另7例在本中心注射，6例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成注射，主要是因害怕操作、擔(dān)心出錯(cuò)而放棄自行注射。兩組自我注射完成率比較，χ2=9.772，P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組自我注射正確率比較 見(jiàn)表2。對(duì)照組1例因藥物余量記憶錯(cuò)誤，又未及時(shí)來(lái)院開(kāi)藥，當(dāng)日未注射促排卵藥物；1例因旋轉(zhuǎn)刻度低于應(yīng)用劑量、1例因剩余劑量不足而未足量注射；2例注射位置靠近臍。

表2 兩組自我注射正確率比較 例(%)

3 討論

IVF-ET促排卵治療注射筆具有簡(jiǎn)單、安全、有效的特點(diǎn)，且便于患者使用[6]，同時(shí)IVF-ET促排卵治療患者基本為年輕女性，接受力強(qiáng)，大部分經(jīng)過(guò)短時(shí)培訓(xùn)能掌握注射方法。但研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET患者對(duì)于促排卵藥物注射筆的應(yīng)用能力一般，且在自行注射過(guò)程中容易出現(xiàn)問(wèn)題，如注射手法不當(dāng)、劑量調(diào)節(jié)不準(zhǔn)、注射部位皮下淤血等，需要加強(qiáng)患者教育[3,6-7]。文字語(yǔ)言教育是通過(guò)一定的文字傳播媒介和學(xué)習(xí)者的閱讀能力來(lái)達(dá)到健康教育目標(biāo)[8]，是健康教育的常見(jiàn)形式之一，它具有實(shí)用性強(qiáng)、利用率高的特點(diǎn)。對(duì)照組采用口頭結(jié)合視頻方式為患者提供注射相關(guān)知識(shí)，存在宣教內(nèi)容不全、患者容易遺忘，觀(guān)看視頻耗時(shí)長(zhǎng)且重點(diǎn)不突出，不利于患者掌握注射技能。觀(guān)察組采用自行設(shè)計(jì)的促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)，護(hù)理教育小組通過(guò)閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)，結(jié)合患者的藥物使用反饋，并結(jié)合臨床實(shí)踐，整理出注射過(guò)程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，采用思維導(dǎo)圖的形式將注射筆的使用知識(shí)以圖文并茂的方式呈現(xiàn)給患者，易于患者理解掌握重點(diǎn)，同時(shí)紙質(zhì)宣教材料也利于患者隨時(shí)翻閱。在促排卵啟動(dòng)日采用語(yǔ)言聯(lián)合實(shí)踐教育方法，由護(hù)士先講解并示范注射流程及注意事項(xiàng)，再由患者自行完成注射，護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者的注射能力，及時(shí)指出問(wèn)題并加強(qiáng)指導(dǎo)，以規(guī)范患者注射操作并提升注射技能，使得患者增強(qiáng)了院外自我注射的信心，堅(jiān)定了自我注射的信念。

本研究在強(qiáng)化院內(nèi)教育的同時(shí)做好院外延續(xù)護(hù)理，促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)的應(yīng)用和微信平臺(tái)咨詢(xún)成為患者執(zhí)行自我注射的強(qiáng)有力支持，促排藥物自行注射護(hù)理干預(yù)手冊(cè)便于患者及時(shí)查找關(guān)于藥物及注射的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，利于患者更好地掌握這方面的知識(shí)，從而提升自我注射信心。微信咨詢(xún)平臺(tái)的構(gòu)建有利于患者注射知識(shí)的及時(shí)補(bǔ)充及問(wèn)題反饋，護(hù)理人員及時(shí)評(píng)價(jià)注射過(guò)程，肯定正確行為，指正錯(cuò)誤操作，從而進(jìn)一步提升患者自我注射水平，提高自我注射率。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組自我注射完成率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明紙質(zhì)宣教材料結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源，使患者對(duì)IVF-ET促排卵治療注射相關(guān)知識(shí)及技能的掌握更加完善，促進(jìn)IVF-ET促排卵治療的順利完成，節(jié)約了時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)成本，降低了對(duì)患者工作及生活的影響。

本研究中觀(guān)察組注射天數(shù)、注射劑量、注射部位正確率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。對(duì)照組患者因?qū)κＳ嗨幬飫┝坑洃涘e(cuò)誤而發(fā)生漏打和注射劑量不足各1例，2例注射部位靠近臍，而觀(guān)察組未發(fā)生以上情況，其主要原因可能為自我注射促排卵藥物護(hù)理方案為患者提供了院外同伴、醫(yī)護(hù)人員支持，在自我注射方面能得到及時(shí)的指導(dǎo)，降低患者因工作、個(gè)人生活而遺忘注射的可能性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的自我注射護(hù)理干預(yù)方案以提高患者相關(guān)知識(shí)為切入點(diǎn)，能夠一定程度提高患者自我注射的執(zhí)行力及依從性。但本研究樣本量局限，不同背景的患者對(duì)于自我注射干預(yù)內(nèi)容的理解程度存在偏差，研究制訂的護(hù)理干預(yù)手冊(cè)是否適用于所有促排卵患者還需探討，且部分患者存在注射恐懼情況，即使掌握相關(guān)知識(shí)仍不能克服心理障礙完成注射。此外，醫(yī)護(hù)人員在在院外咨詢(xún)平臺(tái)中耗費(fèi)大量精力、時(shí)間，在人力資源短缺的情況，為院外信息支持模式的持續(xù)開(kāi)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。因此，未來(lái)研究仍需豐富此類(lèi)患者的用藥管理模式，強(qiáng)化院內(nèi)外信息支持，進(jìn)一步提高臨床用藥護(hù)理質(zhì)量。