焦子珊,王娜娜,邱金花,沙凱輝
盆腔肌筋膜痛是盆底功能障礙性疾病的一種,通常表現(xiàn)為持續(xù)的腰背痛、性交痛、尿頻、尿急等,其特點(diǎn)為盆底肌觸診時(shí)可以找到劇烈痙攣且嚴(yán)重疼痛的區(qū)域,即肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial Trigger Points,MTrPs)[1-2]。產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛多發(fā)生在產(chǎn)后1~2個(gè)月,多為急性或亞急性起病,其癥狀和體征較單純的慢性盆腔痛更為嚴(yán)重,對(duì)患者的日常生活、性生活質(zhì)量及心理健康有較大的影響[3]。臨床常采用電刺激生物反饋治療盆腔肌筋膜痛,電刺激可以促進(jìn)肌肉的被動(dòng)收縮,而生物反饋訓(xùn)練則通過(guò)計(jì)算機(jī)模板指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌主動(dòng)收縮與放松,兩者主被動(dòng)鍛煉相結(jié)合可以改善盆底肌力,緩解肌肉痙攣[4]。然而多數(shù)盆腔肌筋膜痛患者的盆底肌本身就處于緊張狀態(tài),若僅給予電刺激及生物反饋訓(xùn)練容易加劇盆底肌疲勞。相關(guān)研究表明,腹式呼吸可以降低交感神經(jīng)的興奮性、放松盆底肌,緩解膀胱逼尿肌的過(guò)度活動(dòng),減輕盆底肌的疲勞狀態(tài)[5]。本研究采用腹式呼吸聯(lián)合電刺激與生物反饋治療方案,觀察其對(duì)產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛的效果,報(bào)告如下。
1.1一般資料 2020年6~12月,選取在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)門(mén)診被診斷為產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi);②符合國(guó)際盆腔肌筋膜痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):①因泌尿生殖系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腰椎相關(guān)疾病導(dǎo)致的盆腔痛;②既往有慢性盆腔痛病史、盆底相關(guān)手術(shù)史或患有盆底腫瘤;③患有心臟病、高血壓或裝有心臟起搏器等不適合電刺激治療;④患有精神及認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn):①研究過(guò)程中進(jìn)行其他盆底功能康復(fù)訓(xùn)練,如瑜伽鍛煉等;②因各種原因退出本研究。86例患者納入研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組43例。研究過(guò)程中觀察組因未能堅(jiān)持實(shí)施鍛煉方法脫落1例;對(duì)照組因身體出現(xiàn)其他疾病而退出研究脫落1例。兩組一般資料比較,見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。
表1 兩 組 一 般 資 料 比 較
1.2方法
1.2.1干預(yù)方法
1.2.1.1對(duì)照組 ①采用盆底康復(fù)治療儀(加拿大Thought Technology公司產(chǎn)品;型號(hào):SA-9800)行低頻電刺激聯(lián)合生物反饋治療,電刺激頻率為50 Hz,脈寬為200~400 μs,電流強(qiáng)度<40 mA,具體強(qiáng)度以患者自覺(jué)有肌肉收縮而無(wú)刺痛感為宜,刺激時(shí)間為15 min;電刺激結(jié)束后指導(dǎo)患者根據(jù)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)的場(chǎng)景進(jìn)行盆底肌肉鍛煉,并教會(huì)患者觀察計(jì)算機(jī)模板的肌電信號(hào),識(shí)別正常與異常圖形,鍛煉時(shí)間為15 min;每周3次,1個(gè)療程10次,連續(xù)2個(gè)療程。②指導(dǎo)患者進(jìn)行居家盆底肌肉鍛煉,患者可取坐位、站位或臥位,用力收緊陰道與肛門(mén)3~10 s,之后緩緩放松,休息3~5 s后重復(fù)上述動(dòng)作;囑患者在收縮過(guò)程中保持正常呼吸,不可憋氣,收縮時(shí)大腿與腹部肌肉放松,每日1次,每次15 min,于哺乳后進(jìn)行。③加強(qiáng)健康教育,向患者介紹居家盆底肌肉鍛煉的重要性及意義,并囑其嚴(yán)格按照療程及方法訓(xùn)練。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,產(chǎn)后半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng),避免久蹲、久站,不做彎腰提舉重物等活動(dòng);飲食上葷素搭配,預(yù)防便秘,戒煙戒酒。
1.2.1.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于電刺激生物反饋前、居家盆底肌肉鍛煉前行腹式呼吸訓(xùn)練15 min,每日1次。由產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)、2名有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理帶教老師及1名護(hù)理學(xué)研究生組成腹式呼吸訓(xùn)練小組,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制訂腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè),用以指導(dǎo)患者居家訓(xùn)練。①鍛煉方法:患者取臥位、坐位或站位,左手置于胸前,右手置于臍下,感受呼吸時(shí)胸腹部的起伏變化;用鼻深而慢地吸氣,腹部隨之隆起,吸氣末時(shí)屏氣3 s,然后緩慢地經(jīng)口將氣體呼出,呼吸時(shí)胸部保持不變,吸呼比為1∶2~1∶3。正式鍛煉前由帶教老師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),并進(jìn)行示范,直到患者掌握動(dòng)作要點(diǎn)及注意事項(xiàng),治療過(guò)程中由護(hù)理研究生評(píng)估并記錄患者居家鍛煉情況。②注意事項(xiàng):指導(dǎo)患者居家鍛煉時(shí)于哺乳后進(jìn)行,以保證周圍環(huán)境安靜、不受外界干擾,鍛煉時(shí)盡可能全身放松。
1.2.2評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)后(2個(gè)療程后)由科室?guī)Ы汤蠋熦?fù)責(zé)測(cè)評(píng)以下指標(biāo)。①盆底肌觸診、腰背部疼痛評(píng)分:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7],評(píng)分為0~10分,得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。盆底肌觸診時(shí)取膀胱截石位,用單手指腹以0.5 kg壓力觸診盆底肌,包括肛提肌、前庭肌群、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌等,觀察是否存在MTrPs。②盆底肌表面肌電值(sEMG):囑患者排尿后取平臥位,將評(píng)估電極放入陰道內(nèi),患者根據(jù)計(jì)算機(jī)指令開(kāi)始測(cè)試。測(cè)試包括5個(gè)部分,第1部分為1 min放松測(cè)試(前靜息水平),用于檢測(cè)盆底肌放松時(shí)的肌肉狀態(tài);第2部分為盆底肌的快速收縮階段,用于檢測(cè)盆底肌I類肌纖維肌力;第3部分為持續(xù)5 s的緊張收縮階段,用于檢測(cè)盆底?、蝾惣±w維肌力;第4部分為持續(xù)1 min的收縮階段,用于檢測(cè)盆底肌收縮時(shí)的肌肉耐力;第5部分是1 min放松測(cè)試(后靜息水平),用于檢測(cè)盆底肌鍛煉結(jié)束后肌肉的放松狀態(tài)。測(cè)試結(jié)束后系統(tǒng)根據(jù)盆底肌收縮程度自動(dòng)計(jì)算肌電值。③復(fù)發(fā)情況:治療結(jié)束1個(gè)月后入院復(fù)查,若盆底肌、腰背肌疼痛評(píng)分較干預(yù)結(jié)束后增加大于30%,或重復(fù)2次sEMG前后靜息電位較干預(yù)結(jié)束時(shí)增高大于30%認(rèn)為復(fù)發(fā)。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù),行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1干預(yù)前后兩組盆底肌、腰背部疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。
表2 干預(yù)前后兩組盆底肌、腰背部疼痛評(píng)分比較 分,
2.2干預(yù)前后兩組sEMG比較 見(jiàn)表3。
表3 干預(yù)前后兩組sEMG比較
2.3兩組復(fù)發(fā)情況比較 干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后對(duì)照組復(fù)發(fā)12例(28.57%),觀察組復(fù)發(fā)5例(11.90%),兩組比較,χ2=3.614,P=0.057,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
肌筋膜是由膠原纖維互相連接而成的筋膜系統(tǒng),它可以通過(guò)感受相關(guān)肌肉的張力變化而激活該區(qū)域的神經(jīng),從而使相關(guān)肌肉發(fā)揮平衡與穩(wěn)定機(jī)體運(yùn)動(dòng)、調(diào)控機(jī)體姿勢(shì)的作用[5]。妊娠后期,胎兒及子宮逐漸增大,肌筋膜受壓而出現(xiàn)不同程度的損傷;另一方面,孕婦腰背伸肌、盆底肌長(zhǎng)期處于緊張收縮狀態(tài)而不斷牽拉、損傷盆腔肌筋膜[8]。長(zhǎng)此以往,局部盆底肌、肌筋膜缺血缺氧,甚至出現(xiàn)無(wú)菌性炎性滲出、瘢痕增生,形成MTrPs。分娩時(shí),盆底肌肉、肌筋膜再次受到損傷,若產(chǎn)后修復(fù)不佳,最終可發(fā)展為盆腔肌筋膜痛[9]。Laimi等[10]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),多數(shù)盆腔肌筋膜痛患者盆底肌處于過(guò)度活動(dòng)狀態(tài),淺層和深層盆底肌肉張力高、不容易放松,導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性盆腔痛、腰背肌疼痛等癥狀。電刺激聯(lián)合生物反饋是目前治療盆腔肌筋膜痛最常應(yīng)用的方案。一方面,一定強(qiáng)度的電刺激可以阻斷疼痛信號(hào)的傳遞并刺激大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽、嗎啡肽,作用于骨骼肌從而緩解疼痛;另一方面,電刺激促使盆底肌被動(dòng)收縮與放松,令肌肉的僵硬狀態(tài)得以緩解[11-12]。而生物反饋治療則教會(huì)患者根據(jù)計(jì)算機(jī)場(chǎng)景進(jìn)行主動(dòng)的盆底肌收縮與放松[13]。本研究應(yīng)用電刺激與生物反饋治療,對(duì)照組盆底痛評(píng)分較干預(yù)前顯著降低,也進(jìn)一步說(shuō)明該方法對(duì)產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛的有效性。但是產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛是多因素綜合作用所引起,患者盆底情況復(fù)雜,多數(shù)患者盆底肌處于高度緊張的痙攣狀態(tài)。電刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練雖然能在短期內(nèi)減輕疼痛、改善盆底肌力,但是并不能從根本上緩解盆底肌的過(guò)度活動(dòng)狀態(tài),部分患者治療結(jié)束后MTrPs仍然存在,治療效果相對(duì)較慢,也容易復(fù)發(fā)。
腹式呼吸以膈肌、腹肌運(yùn)動(dòng)為主,腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹外斜肌通過(guò)肌筋膜與盆底深層肌肉相連接,腹肌與膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)不僅可以牽拉、按摩盆底肌,還可以通過(guò)調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓,直接刺激、推動(dòng)胃腸道蠕動(dòng),緩解肌肉的緊張狀態(tài);腹式呼吸還可以降低交感神經(jīng)的興奮性,提高迷走神經(jīng)的活力,使人體進(jìn)入全身心的放松狀態(tài),從而緩解因肌肉緊張痙攣引起的腰背痛[14-15]。盆腔肌筋膜痛患者的盆底肌長(zhǎng)期受壓,產(chǎn)后處于疲勞損傷狀態(tài),局部缺血缺氧形成MTrPs。柳淑云等[16]研究證明,腹式呼吸可以增加肺通氣量,加快微循環(huán),改善組織的缺血、缺氧狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,觀察組盆底肌觸診疼痛評(píng)分、腰背肌疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明腹式呼吸可以減輕盆底肌、腰背肌的緊張痙攣,緩解疼痛。干預(yù)后觀察組前后靜息階段的肌電值顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明腹式呼吸對(duì)降低盆底肌張力、抑制肌肉過(guò)度活動(dòng)具有較好的治療效果。由于盆底肌筋膜痛患者的治療以緩解盆底肌痙攣、緊張狀態(tài)為主,因此僅給予最小電刺激及盆底肌鍛煉強(qiáng)度;部分肌張力極高的患者在盆底肌痙攣狀態(tài)改善后會(huì)出現(xiàn)短暫的盆底肌收縮力下降情況,從而導(dǎo)致兩組快速收縮肌電值、緊張收縮肌電值、耐力收縮肌電值改善效果不明顯。本次研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)結(jié)束1個(gè)月后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,表明腹式呼吸的諸多有利因素能使盆底肌肉得以更好的放松,改善盆腔肌筋膜痛,提高臨床治療效果。但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān)。
綜上所述,電刺激生物反饋可以刺激神經(jīng)與肌肉,改善肌肉痙攣;而腹式呼吸訓(xùn)練則可以抑制肌肉的過(guò)度活動(dòng),放松盆底肌,減輕盆腔肌筋膜痛的癥狀。將腹式呼吸訓(xùn)練與電刺激生物反饋方案相結(jié)合治療產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛,可以明顯提高其臨床療效與治療效果。本研究為小樣本、單中心研究,且受到課題時(shí)間限制,未能對(duì)患者的治療效果、盆底功能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪調(diào)查,其長(zhǎng)期的可行性與治療效果仍需要進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)研究。