醫(yī)護(hù)合作決策危重患者身體約束縮減方案的實(shí)施

林輝，潘月帥，林靜，萬(wàn)香玉，孫松松，劉蓓蓓，劉霞

ICU患者病情危重，常需采取各種侵入性治療措施，在救治過(guò)程中不可避免地給患者帶來(lái)身體及心理上的不適感，從而誘發(fā)護(hù)理不良事件的發(fā)生[1-2]。為保證此類(lèi)患者安全，防止患者自行中斷各種侵入性治療措施，醫(yī)護(hù)人員多采用身體約束，以限制患者身體自由活動(dòng)，保障治療護(hù)理工作的順利進(jìn)行[3]。由于患者個(gè)人、護(hù)士人力資源、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物方案等多種因素，ICU患者常存在約束使用率偏高，約束時(shí)間較長(zhǎng)等情況[4]。相關(guān)研究表明，過(guò)度約束及不恰當(dāng)?shù)募s束不僅不能預(yù)防患者非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生，反而會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生煩躁、譫妄甚至自傷，增加患者病死率和住院費(fèi)用[5-7]。2016年，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心將住院患者約束率作為護(hù)理敏感指標(biāo)之一，提出降低身體約束率，提高患者的護(hù)理質(zhì)量[8]。此外，中華護(hù)理學(xué)會(huì)最新頒布的《住院患者身體約束護(hù)理》[9]也明確指出，對(duì)患者實(shí)施身體約束前應(yīng)對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、肌力、行為、治療/設(shè)備進(jìn)行評(píng)估。身體約束并不是簡(jiǎn)單的捆綁技術(shù)，而是以患者安全為中心的一系列復(fù)雜的決策過(guò)程[10]。研究顯示，醫(yī)護(hù)合作決策可以共同為患者提供全面、安全及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，改進(jìn)患者的安全結(jié)局，提高工作效率[11]。為加強(qiáng)約束評(píng)估，從而及時(shí)縮減患者的身體約束，本院ICU醫(yī)護(hù)人員合作制訂危重患者身體約束縮減方案并實(shí)施，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2019年7月至2021年11月青島市某三甲醫(yī)院ICU收治的危重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病情危重，且入住ICU>24 h；獲得患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病病史；入住ICU前已發(fā)生譫妄。本次研究納入危重癥患者580例，將2019年7月至2020年2月收治的273例患者作為對(duì)照組，2020年4～11月收治的307例患者作為干預(yù)組。所有研究對(duì)象知情同意，且自愿參與本研究。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)身體約束護(hù)理，即患者入院后由護(hù)理人員對(duì)其意識(shí)狀態(tài)、肌力、行為及治療/設(shè)備進(jìn)行評(píng)估，符合約束指征的患者在征得家屬知情同意后，選擇合適的約束用具對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)約束。約束帶固定松緊適宜，以能伸入一指為宜。每2小時(shí)放松約束帶1次，注意觀察約束部位皮膚是否紅腫、破潰?；颊卟∏榉€(wěn)定、意識(shí)清楚或無(wú)拔管傾向后方能解除約束。干預(yù)組實(shí)施醫(yī)護(hù)合作決策的身體約束縮減策略，具體如下。

1.2.1.1成立多學(xué)科合作身體約束縮減管理小組 該小組成員共有18人，其中重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，康復(fù)科及關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師各1人，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)2人，主管護(hù)師4人，護(hù)理碩士研究生2人，臨床護(hù)士5人。重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者身體約束質(zhì)量評(píng)價(jià)；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者疾病狀況進(jìn)行整體評(píng)估；康復(fù)科及關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)評(píng)估患者約束的合理性，包括約束工具的選擇，約束時(shí)患者的體位等；護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師負(fù)責(zé)約束方案的制訂、人員培訓(xùn)以及質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)檢索，約束方案的初步構(gòu)建以及臨床資料的整理和統(tǒng)計(jì)分析；臨床護(hù)士負(fù)責(zé)約束方案的落實(shí)及反饋。

1.2.1.2制訂患者身體約束縮減方案 2名碩士研究生檢索PubMed、Cochrane、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于患者約束的文獻(xiàn)、指南、證據(jù)總結(jié)、操作標(biāo)準(zhǔn)等，參考《住院患者身體約束護(hù)理》[9]中約束評(píng)估的基礎(chǔ)上，初步擬定ICU患者身體約束縮減評(píng)估流程。由科室護(hù)士長(zhǎng)組織召開(kāi)約束縮減管理小組會(huì)議，針對(duì)此流程進(jìn)行討論，共同修改，形成約束縮減評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程，見(jiàn)圖1。患者首次入住ICU、手術(shù)后、意識(shí)改變、使用或停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、首次置管后、病情變化時(shí)均應(yīng)進(jìn)行約束評(píng)估。初次使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，在給藥1 h后重新進(jìn)行約束評(píng)估；當(dāng)患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物且達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，每4小時(shí)進(jìn)行約束評(píng)估1次。無(wú)特殊情況下，每2小時(shí)進(jìn)行約束評(píng)估1次。

注：RASS為RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)

1.2.1.3身體約束縮減方案的培訓(xùn) 為保證約束評(píng)估的質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)組織小組內(nèi)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)、技能操作及情景體驗(yàn)等，培訓(xùn)周期為1個(gè)月。①理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有身體約束基礎(chǔ)知識(shí)、身體約束評(píng)估工具的使用、身體約束工具的選擇、身體約束下功能位的擺放、身體約束倫理知識(shí)、身體約束的觀察內(nèi)容、身體約束的解除及交接班注意事項(xiàng)等。采用線上線下相結(jié)合的形式培訓(xùn)，培訓(xùn)后可觀看視頻回放。②技能操作培訓(xùn)。設(shè)定不同場(chǎng)景，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同對(duì)所設(shè)定場(chǎng)景中患者的肌力等級(jí)、意識(shí)狀態(tài)、是否發(fā)生譫妄、管路情況及行為配合能力等進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者約束的必要性、約束工具選擇、功能位擺放、約束期間觀察、交接班注意事項(xiàng)及約束解除等。③情景體驗(yàn)。將醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)分為4個(gè)小組，每組4～5人，組內(nèi)成員自行設(shè)計(jì)約束體驗(yàn)場(chǎng)景，所有成員輪流體驗(yàn)護(hù)士角色和患者角色，體驗(yàn)時(shí)間為20 min。④考核與質(zhì)量改進(jìn)。針對(duì)以上培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核合格后方能進(jìn)入管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)組織小組內(nèi)成員進(jìn)行討論，反饋培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正。

1.2.1.4實(shí)施身體約束縮減管理方案 患者入住ICU后，由約束縮減管理小組中的臨床護(hù)士根據(jù)約束縮減方案對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估，初步篩選出需約束的患者并上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)組織協(xié)調(diào)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行二次評(píng)估，共同評(píng)估身體約束的必要性及約束方法的選擇。需約束者，獲取家屬的知情同意后，由醫(yī)生下達(dá)約束醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士選擇合適的約束工具對(duì)其進(jìn)行約束，并注意觀察保護(hù)約束部位皮膚；非約束患者密切觀察病情變化并給予相應(yīng)的干預(yù)或替代方法。之后，每2小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者約束的必要性和合理性。主管護(hù)師每天檢查約束縮減方案的實(shí)施情況，及時(shí)反饋方案實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，做好質(zhì)量控制。主任醫(yī)師每周對(duì)患者約束質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄ICU患者身體約束情況及身體約束時(shí)間，多次約束時(shí)累計(jì)記錄時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)譫妄(由醫(yī)生和護(hù)士采用中文版CAM-ICU[12]共同測(cè)評(píng))、非計(jì)劃拔管、皮膚損傷(指約束導(dǎo)致的皮膚紅腫、淤青、擦傷、破潰等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組身體約束情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組身體約束情況比較

2.2兩組譫妄、非計(jì)劃拔管率、皮膚損傷發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組譫妄、非計(jì)劃拔管率、皮膚損傷發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1醫(yī)護(hù)合作決策身體約束縮減方案的實(shí)施可降低身體約束率及縮短約束時(shí)間 ICU患者病情危重，常伴有譫妄、躁動(dòng)等情況，因此，為預(yù)防意外突發(fā)事件，確保關(guān)鍵操作和治療的順利進(jìn)行，臨床護(hù)士常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性約束，約束決策缺乏客觀性及規(guī)范性。此外，對(duì)于ICU出現(xiàn)不同意識(shí)障礙和不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者而言，護(hù)士對(duì)身體約束的決策困難較大[13-14]。決策主體直接影響約束判定的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[15]。研究表明，醫(yī)護(hù)合作決策能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有利于患者的安全結(jié)局[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組身體約束率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)約束時(shí)間顯著縮短(均P<0.01)。本研究醫(yī)護(hù)合作制訂并實(shí)施ICU 患者約束縮減方案，將患者肌力水平、意識(shí)水平、譫妄評(píng)估、管路評(píng)估以及行為能力評(píng)估納入ICU患者約束評(píng)估流程，患者肌力水平是決定其是否能自主發(fā)生不良事件的基礎(chǔ)，隨著患者肌力增高，身體活動(dòng)范圍及幅度增大，患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，本研究方案首先評(píng)估患者肌力水平，規(guī)定患者肌力≥3級(jí)才啟動(dòng)身體約束評(píng)估，規(guī)范身體約束操作流程，有利于提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)身體約束指征的認(rèn)識(shí)度，提高身體約束評(píng)估的積極性和依從性，保障約束的合理性。醫(yī)生針對(duì)患者整體病情特征為約束評(píng)估提供指導(dǎo)，保證了約束評(píng)估的準(zhǔn)確性，也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)良好合作。同時(shí)提高了臨床護(hù)士對(duì)身體約束的正確認(rèn)知，有效減少了不必要的約束。

3.2醫(yī)護(hù)合作決策身體約束縮減方案的實(shí)施可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 研究顯示，身體約束對(duì)減少意外事件發(fā)生的作用并不明顯[17]。相反，身體約束是患者非計(jì)劃拔管、譫妄、躁動(dòng)、皮膚壓力性損傷的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[18-19]。身體約束可使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感，使其煩躁、易怒，從而發(fā)生拔管[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組非計(jì)劃拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與臨床護(hù)士重視預(yù)防非計(jì)劃拔管事件發(fā)生有關(guān)。近年來(lái)，導(dǎo)管安全日益受到國(guó)內(nèi)護(hù)理同仁的重視[20-21]，臨床護(hù)士對(duì)非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，避免非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生，取得了良好效果，兩組患者非計(jì)劃拔管事件發(fā)生率均處于較低水平。實(shí)施身體約束會(huì)降低患者的舒適度，但合理約束策略可降低ICU患者譫妄發(fā)生率[22]。本研究中干預(yù)組譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與Pan等[23]的研究結(jié)果一致。長(zhǎng)時(shí)間約束對(duì)患者的生理和心理均會(huì)產(chǎn)生負(fù)性影響，進(jìn)而使患者的睡眠質(zhì)量下降，造成睡眠剝奪，增加了譫妄發(fā)生率。本研究通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，縮減身體約束時(shí)間和使用情況，提高了約束的合理性，減少了不必要的約束，降低了約束不當(dāng)導(dǎo)致的譫妄發(fā)生。本研究顯示，干預(yù)組皮膚損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，與杜淼等[24]的研究結(jié)果一致。ICU患者進(jìn)行身體約束時(shí)，為保證約束的有效性，約束帶固定松緊常以能伸入一指為宜，患者煩躁易怒時(shí)，不可避免會(huì)增加約束帶與身體約束部位的摩擦，造成皮膚破損、淤血、腫脹等情況[25]。而減少不必要的約束能夠有效預(yù)防患者發(fā)生皮膚受損的情況。

4 小結(jié)

本研究成立ICU患者身體約束縮減管理小組，由醫(yī)護(hù)人員共同制訂身體約束縮減方案并進(jìn)行臨床應(yīng)用，可規(guī)范身體約束操作流程，保障約束的合理性，有利于降低患者身體約束率及相關(guān)并發(fā)癥，縮短患者身體約束時(shí)間。本研究未在約束替代方法/干預(yù)方法等方面進(jìn)行詳細(xì)研究，可在今后的研究中進(jìn)行更加系統(tǒng)、全面的循證研究。本研究?jī)H在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU實(shí)施，因收治病種的原因，樣本缺乏代表性，下一步將進(jìn)行多中心、多病種患者的研究，以驗(yàn)證約束縮減方案的普適性。