何 博,鄭 勇,王 劍,李茂生,林洪偉
重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 400050
急性壞死性筋膜炎(acute necrotizing fasciitis,ANF)是一種嚴(yán)重的皮膚軟組織感染性疾病,多見(jiàn)于會(huì)陰、肛周、腹部等組織疏松處,表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、筋膜以及肌肉的廣泛壞死,具有發(fā)展迅速、破壞力強(qiáng)等特點(diǎn)。常規(guī)使用清創(chuàng)引流的方法治療急性壞死性筋膜炎往往效果不理想,尤其是合并耐藥菌的創(chuàng)面,感染難以控制,常出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥,病死率高。2020年8月重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科收治多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistant acinetobacterbaumannii,MDRAB)壞死性筋膜炎患者1例,在明確診斷后采取VSD技術(shù)聯(lián)合新型傷口敷料序貫的方法進(jìn)行治療,取得良好治療效果。
患者男性,62歲,因“急性腦梗死(右側(cè)大腦半球)”診斷入住筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往高血壓病史15年,糖尿病病史2年,未正規(guī)治療。入院3d后因“感染性休克”轉(zhuǎn)入ICU,治療期間出現(xiàn)左腹股溝包塊伴紅腫疼痛、竇道、流膿,遂轉(zhuǎn)入筆者科室。
患者在筆者科室腰硬聯(lián)合麻醉下行左腹股溝膿腫切開(kāi)引流術(shù),術(shù)中探查見(jiàn)皮下筋膜組織廣泛壞死并形成膿腔向大腿中段前、內(nèi)側(cè)延伸,術(shù)中診斷“急性壞死性筋膜炎伴膿腫形成”,取皮下壞死筋膜組織送檢,給予徹底清創(chuàng),多切口減壓,油紗填塞引流,抗感染治療。細(xì)菌培養(yǎng)提示MDRAB感染,按藥敏試驗(yàn)給予替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。術(shù)后患者傷口大量滲液、流膿,皮下筋膜組織廣泛壞死,10d后再次行左腹股溝、大腿清創(chuàng),術(shù)中見(jiàn)膿腔向左大腿內(nèi)后側(cè)及遠(yuǎn)端蔓延,擴(kuò)創(chuàng)后以負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)封閉創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引。1周后拆除VSD,左大腿傷口內(nèi)仍有壞死筋膜組織殘留,繼續(xù)向下延長(zhǎng)切口至膝關(guān)節(jié)上約5cm,徹底清創(chuàng)后第2次VSD填塞膿腔、封閉創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引。1周后拆除VSD,創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng),無(wú)膿液、無(wú)壞死組織,遂縫合傷口,放置引流管2根持續(xù)負(fù)壓引流。術(shù)后換藥見(jiàn)腹股溝區(qū)和大腿中段傷口滲液、不愈合,拆除傷口縫線(xiàn),腹股溝區(qū)形成10cm×3cm皮膚缺損,大腿中段4cm×2cm傷口哆裂,周?chē)衅は聺撔兴淼?,?chuàng)面大量黃色滲液,有異味,多次細(xì)菌培養(yǎng)提示MDRAB感染。雖經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引治療后膿腔縮小、創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng),但傷口經(jīng)久不愈,筆者選擇使用德維可醫(yī)用抗菌液體敷料、藻酸鹽、泡沫、傷口護(hù)理軟膏等新型傷口敷料結(jié)合換藥的方法處理。
創(chuàng)面處理方法:(1)傷口清洗:生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及皮下潛行隧道,去除傷口表面分泌物,降低創(chuàng)面生物負(fù)荷。沖洗時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)面肉芽組織。(2)控制感染:德維可醫(yī)用抗菌液體敷料將無(wú)菌紗布噴涂濕潤(rùn)后濕敷于傷口創(chuàng)面及潛行處,松緊適宜,維持20min后去除。注意操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌。(3)清創(chuàng)及維持傷口濕性環(huán)境:采用搔刮、切割等方法清除壞死組織,保持創(chuàng)面新鮮。對(duì)邊界清晰、較疏松的黃色腐肉用無(wú)菌刀片剔除,對(duì)不確定壞死邊界的筋膜及肌肉組織暫時(shí)保留,以免加重?fù)p傷。選擇凝膠型藻酸鹽敷料填充傷口創(chuàng)面,皮下隧道潛行處填塞藻酸鹽條,松緊適宜。外層敷料采用泡沫敷料覆蓋。(4)促進(jìn)傷口邊緣上皮化進(jìn)程:待創(chuàng)面新鮮、肉芽組織快速生長(zhǎng)時(shí),使用傷口護(hù)理軟膏覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)緣,約3mm厚度。外層繼續(xù)采用泡沫敷料覆蓋。換藥歷經(jīng)27d,傷口完全愈合。見(jiàn)圖1。
ANF[1-2]是一種罕見(jiàn)但致命的軟組織感染,以皮下組織和筋膜廣泛而迅速的壞死為特征,常為多種細(xì)菌的混合感染,可伴有全身中毒性休克,患者往往病情重[3],治療效果欠佳,病死率高。在美國(guó)每年500~1 000例壞死性筋膜炎發(fā)生[4],病死率12%~35%。泛耐藥菌感染的急性壞死性筋膜炎尤為難治,其預(yù)后取決于是否早期廣泛切開(kāi)、徹底清創(chuàng)引流。VSD采用內(nèi)含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面或填充組織缺損空腔,利用生物半透明封閉,通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引保持創(chuàng)面清潔,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5-6]。該技術(shù)于20世紀(jì)90年代初發(fā)明并應(yīng)用于臨床,在各種急慢性軟組織缺損和難愈性創(chuàng)面的治療中取得了良好的效果[7-10]。本病例感染重,外科切開(kāi)引流后左腹股溝區(qū)、大腿處有巨大創(chuàng)面,且皮下廣泛隧道形成,采用VSD連續(xù)負(fù)壓吸引2周,創(chuàng)面肉芽新鮮。但患者存在MDRAB感染,細(xì)菌根除不易,傷口反復(fù)滲液,不能愈合。
鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中,生存力強(qiáng),是人類(lèi)皮膚、呼吸道、生殖道的定植菌群,是一種條件致病菌,當(dāng)機(jī)體免疫力缺陷或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重時(shí)容易引起感染,一旦發(fā)生,常為耐藥菌感染。MDRAB是醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌之一[11],主要發(fā)生在ICU,研究表明[12-13],鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,主要與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、外排泵機(jī)制、外膜蛋白的改變、青霉素結(jié)合蛋白的改變、產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)鈍化酶及與質(zhì)粒結(jié)合獲得新的耐藥途徑等多種因素有關(guān)。因此傷口MDRAB感染成為了臨床治療的巨大挑戰(zhàn)。
近年來(lái),筆者采用新型傷口敷料結(jié)合濕性換藥的方法治療難愈性傷口,取得了良好的效果。傳統(tǒng)的干性敷料換藥,傷口脫水、結(jié)痂,生物活性物質(zhì)丟失,不利于上皮爬行,愈合速度緩慢。濕性換藥是一種保持傷口濕潤(rùn)的換藥方法,濕潤(rùn)有利于促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),為上皮細(xì)胞爬行創(chuàng)造條件,可加速創(chuàng)面愈合[14]。此外,濕性換藥還能保留滲出液內(nèi)活性物質(zhì),有利于壞死組織溶解,避免局部形成結(jié)痂[15]。泛耐藥菌感染的傷口局部使用抗生素治療效果差,選擇物理性抗菌更佳。德維可醫(yī)用抗菌液體敷料的有效成分為活性氧、二氧化氯、次氯酸,可以增加創(chuàng)面供氧,增強(qiáng)組織呼吸,加速壞死組織和纖維蛋白脫落,減輕細(xì)菌負(fù)荷,從而控制感染[16-17]。含銀敷料也具有良好的物理抗菌作用,但本例患者腎功能不全,含銀敷料具有一定腎毒性,故未采用。藻酸鹽敷料能激活機(jī)體自體溶解的過(guò)程,從而起到去除壞死組織的作用[18]。采用藻酸鹽治療壞死性筋膜炎,既能起到清創(chuàng)的作用,也能維持創(chuàng)面濕性環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。凝膠型藻酸鹽與條狀藻酸鹽混合使用,可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面濕度,維持局部藥物濃度,有利于敷料發(fā)揮更好的作用。最后選擇透氣密閉、順應(yīng)性強(qiáng)的泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面,可維持創(chuàng)面濕性環(huán)境,避免創(chuàng)面與外敷料粘連,造成二次損傷[19]。早期傷口滲液較多,每天換藥1次,待創(chuàng)面滲液減少后,2~3d換藥1次,可減少物理激惹,有利于組織生長(zhǎng)。
高壓氧治療是促進(jìn)難愈性傷口愈合的一種有效方法,能提高組織內(nèi)的氧含量,加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)建立,促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng),加速創(chuàng)面愈合;還能抑制創(chuàng)面厭氧菌生長(zhǎng),提高感染性傷口治療效果,尤其適合會(huì)陰區(qū)厭氧菌感染傷口。新型傷口敷料換藥法與高壓氧治療比較,治療效果、費(fèi)用及時(shí)長(zhǎng)相當(dāng)。但高壓氧治療可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒等不良反應(yīng),且心腦血管疾病及肺部疾病患者行高壓氧治療具有較高風(fēng)險(xiǎn)[20-21],因此,采用高壓氧治療需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。新型傷口敷料換藥法不需要大型醫(yī)療設(shè)備,取材更方便,安全性更高,且療效確切,尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。本例左腹股溝區(qū)壞死性筋膜炎合并MDRAB感染,為需氧菌感染,采用新型傷口敷料換藥法進(jìn)行治療,取得良好臨床效果,為治療MDRAB壞死性筋膜炎提供一定臨床經(jīng)驗(yàn)。該患者整個(gè)治療過(guò)程中,換藥14次,平均每次換藥使用1瓶10mL德維可液體敷料,總費(fèi)用910元。高壓氧治療60元/次,療程10~15次,費(fèi)用600~900元。
綜上,筆者科室采用VSD,序貫使用新型傷口敷料換藥,治療MDRAB壞死性筋膜炎1例,希望對(duì)今后的類(lèi)似病例有啟迪和借鑒作用:多種常規(guī)治療方式的聯(lián)合、階段性介入,是治療成功最重要的原因。
作者貢獻(xiàn)聲明:何博:資料收集、論文撰寫(xiě)、文獻(xiàn)檢索、參與治療;鄭勇:論文修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集、論文撰寫(xiě);李茂生、林洪偉:術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作、病例資料整理;王劍:研究指導(dǎo)、論文修改