自體腓骨段結(jié)構(gòu)性植骨治療肱骨近端粉碎骨折伴骨缺損

王丙剛，劉 娜，張立峰，關(guān)鵬飛

唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷五科,河北 唐山 063000

老年骨質(zhì)疏松骨折中，肱骨近端骨折為第3位，約占肱骨骨折的26%[1]。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的Neer III、IV型肱骨近端骨折，大多數(shù)醫(yī)師建議優(yōu)先行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2]。嚴(yán)重粉碎的肱骨近端骨折往往伴有大量骨缺損，重建后骨折端遺留有較大空腔，是導(dǎo)致內(nèi)固定物失效的重要因素之一[3]。

自體腓骨是一種治療骨質(zhì)缺損的植骨來(lái)源，優(yōu)點(diǎn)是容易獲得、無(wú)免疫排斥反應(yīng)、強(qiáng)度大，應(yīng)用自體腓骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨治療嚴(yán)重粉碎的肱骨近端骨折，可以重建肱骨近端的內(nèi)側(cè)支撐，增加固定強(qiáng)度[4]。本研究回顧性分析2018年1月—2020年6月嘗試取自體腓骨段治療嚴(yán)重粉碎的肱骨近端骨折伴骨缺損7例，均獲得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重粉碎伴有較多骨缺損的肱骨近端骨折；(2)Neer分型III、IV型；(3)新鮮骨折；(4)拒絕行肩關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確手術(shù)禁忌證，術(shù)區(qū)有感染、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等；(2)有肩關(guān)節(jié)疾??；(3)隨訪資料不全或隨訪時(shí)間<1年。

本組嚴(yán)重粉碎肱骨近端骨折伴骨缺損患者7例。女性6例，男性1例；年齡51～83歲，平均65.6歲。摔傷5例，道路交通傷2例。右肱骨近端骨折6例，左肱骨近端骨折1例；合并高血壓4例，合并糖尿病1例，腦梗死病史2例，骨質(zhì)疏松1例。Neer骨折分型： Ⅲ 型3例，Ⅳ 型4例。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017120168)。

2手術(shù)方法取腓骨手術(shù)過程：于同側(cè)小腿中上外側(cè)作縱向切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，沿著伸屈肌間隙進(jìn)入，暴露腓骨，同時(shí)注意暴露并保護(hù)腓淺神經(jīng)，用擺動(dòng)鋸截?cái)嚯韫?，取腓骨段位置為腓骨中上段，腓骨段長(zhǎng)度7～8cm。見圖1。

圖1 患者女性 ，60歲，摔傷致肱骨近端粉碎性骨折伴骨缺損。a.切開皮膚，準(zhǔn)備取腓骨段；b.充分暴露需要截取的腓骨段；c.清理腓骨段內(nèi)殘存骨膜；d.修整好的腓骨段；e.將腓骨段填充于肱骨近端，血管鉗所部分為植入髓腔內(nèi)的腓骨段

肱骨近端骨折手術(shù)過程：沿三角肌、胸大肌肌間隙入路，逐層切開皮下、筋膜，暴露并保護(hù)頭靜脈，沿肌肉間隙進(jìn)入，暴露肱骨近端，找到結(jié)節(jié)間溝，可以作為復(fù)位標(biāo)記。找到大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，并用縫合線(強(qiáng)生公司，薇喬1-0縫合線)“8”字縫合大、小結(jié)節(jié)的岡上肌、大圓肌止點(diǎn)，留線以備牽引復(fù)位用，清理骨折端，將所取腓骨段插入肱骨髓腔內(nèi)，不需額外固定。然后依次復(fù)位肱骨頭，大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，用克氏針臨時(shí)固定，于C型臂X線機(jī)下透視，如骨折復(fù)位良好，則于肱骨近端用鎖定鈦板(山東威高公司)固定，將大、小結(jié)節(jié)用縫合線縫合加強(qiáng)固定。

3術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3d，術(shù)后第1天坐起活動(dòng)，依據(jù)合并手術(shù)部位功能康復(fù)需求于3～7d內(nèi)下床活動(dòng)，上肢免持重8周，6周內(nèi)被動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)，6周后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常規(guī)更換敷料，2周后拆線。

4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后定期復(fù)查X線片。對(duì)肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后利用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行記錄，對(duì)術(shù)后3、6、12個(gè)月的肩部功能進(jìn)行Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行記錄，術(shù)中肱骨近端頸干角及術(shù)后12個(gè)月的頸干角進(jìn)行測(cè)量記錄，術(shù)前紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)與術(shù)后3、6、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分進(jìn)行記錄。

結(jié) 果

隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.0個(gè)月。平均術(shù)中輸血(285.71±219.31)mL，術(shù)中肩部切口出血(400.00±294.39)mL，術(shù)中腿部切口出血(32.86±13.80)mL,腓骨段長(zhǎng)度(7.00±1.83)cm，手術(shù)時(shí)間(2.86±0.38)h。術(shù)后第1天肩部VAS(7.29±1.11)分，術(shù)后第1天腿部VAS(5.71±0.76)分；骨折愈合時(shí)間(2.57±0.53)個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分(77.00±3.00)分，術(shù)后6個(gè)月(85.29±5.07)分，術(shù)后12個(gè)月(88.57±4.28)分，術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分(90.14±4.95)分，術(shù)后3個(gè)月(91.43±6.27)分，術(shù)后6個(gè)月(90.86±5.73)分，術(shù)后12個(gè)月(90.57±5.47)分，術(shù)前HSS評(píng)分與術(shù)后3、6、12個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中恢復(fù)肱骨近端頸干角(126.86±7.88)°，術(shù)后12個(gè)月(125.86±7.86)°，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)，3個(gè)月：良1例，可6例，優(yōu)良率14.3%；6個(gè)月：優(yōu) 2例，良4例，可1例，優(yōu)良率85.7%；12個(gè)月：優(yōu)2例，良5例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖2。

圖2 患者女性，60歲，摔倒致右肱骨近端粉碎骨折伴骨缺損。a、b.術(shù)前肱骨近端正側(cè)位X線片(紅色箭頭所指為移位的肱骨頭)；c、d.術(shù)后肱骨近端正側(cè)位X線片；e、f.腓骨取骨后脛腓骨正位X線片;g.術(shù)前右肱骨近端水平位置CT；h.術(shù)前右肱骨近端冠狀位置CT；i.術(shù)前右肱骨近端矢狀位置CT；j.術(shù)前右肱骨近端三維重建CT；k.術(shù)后右肱骨近端水平位置CT；l.術(shù)后右肱骨近端冠狀位置CT；m.術(shù)后右肱骨近端矢狀位置CT；n.術(shù)后右肱骨近端三維重建CT;o.術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)外展及前屈圖；p.術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋圖；q.術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)后伸外旋圖；r.術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)后伸圖

討 論

本研究患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，行走功能并沒有因?yàn)槿‰韫嵌问艿接绊?。自體腓骨段植骨可以減輕手術(shù)難度，通過加強(qiáng)肱骨近端的內(nèi)側(cè)支撐，增加固定的強(qiáng)度，將腓骨段插入髓腔后，將大、小結(jié)節(jié)、肱骨頭向腓骨段靠攏，簡(jiǎn)化了手術(shù)，更有利于骨折的愈合和術(shù)后的功能恢復(fù)。取自體腓骨段植骨，操作簡(jiǎn)單，無(wú)排斥反應(yīng)，操作方便，相比于髂骨長(zhǎng)度長(zhǎng)、強(qiáng)度大。切除部分腓骨，對(duì)行走功能無(wú)顯著影響。螺釘固定在腓骨段上，腓骨段位于髓腔內(nèi)，起到髓內(nèi)釘一樣的固定效果，相當(dāng)于結(jié)合髓內(nèi)固定和髓外固定，大大增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ档蛢?nèi)固定物失效的發(fā)生率，非常適合于骨質(zhì)疏松的高齡患者，也有利于早期康復(fù)鍛煉。 腓骨段一般需要6～10cm，需要做好術(shù)前計(jì)劃，估計(jì)好髓腔寬度及長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)好腓骨段長(zhǎng)度，過長(zhǎng)或者過短均不利于骨折復(fù)位[3]。

肩關(guān)節(jié)假體置換可以治療嚴(yán)重的粉碎骨折，但價(jià)格昂貴，部分患者排斥，技術(shù)難度大，并沒有廣泛開展[5]。目前，有些術(shù)者嘗試取髂骨植骨，可以促進(jìn)骨折愈合，填充部分空間，但通常這樣的骨折骨量缺損多，所取髂骨往往不能夠足量填充，也很難起到支撐作用，有些術(shù)者嘗試使用異體腓骨段，但異體腓骨材料有限，費(fèi)用較貴，有排斥反應(yīng)，有些醫(yī)院不能開展[6-9]。相比髂骨和異體腓骨段，自體腓骨段來(lái)源方便，便于手術(shù)開展，不增加過多的醫(yī)療費(fèi)用，可以被大部分患者接受，取自體腓骨段的缺點(diǎn)就是需要增加額外的手術(shù)切口，增加患者的痛苦，手術(shù)適應(yīng)證主要是年齡偏大的嚴(yán)重粉碎肱骨近端骨折并伴有大量骨質(zhì)缺損的病例。本研究的病例量較少，仍需要進(jìn)一步的研究。綜上所述，鎖定鋼板結(jié)合自體腓骨段移植可能是一種治療肱骨近端嚴(yán)重粉碎伴有骨質(zhì)缺損骨折的有效治療方法。

作者貢獻(xiàn)聲明：王丙剛：論文修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集、論文撰寫；劉娜：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；張立峰、關(guān)鵬飛：術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作、病例資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究(內(nèi)容)設(shè)計(jì)