同指指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)對(duì)側(cè)指端偏掌側(cè)或側(cè)方缺損的臨床研究

王 輝 ，楊曉溪，霍永鑫，安曉飛，楊山輝，張萬(wàn)喜

1.唐山市第二醫(yī)院手外科,河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210

手指一側(cè)指端偏掌側(cè)或側(cè)方缺損雖然創(chuàng)面較小，但如果合并骨質(zhì)和(或)肌腱外露，通常需要皮瓣修復(fù)。盡管文獻(xiàn)報(bào)道趾腹或其他游離皮瓣修復(fù)外形良好，但存在操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、出血多、對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)及手術(shù)器械要求高等弊端，不適合廣大基層醫(yī)院應(yīng)用推廣[1-6]。同指指動(dòng)脈順行島狀皮瓣具有血供可靠、切取方便、質(zhì)地與受區(qū)一致、感覺(jué)恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，適合應(yīng)用修復(fù)指端小面積缺損。本研究回顧性分析2017年6月—2020年4月唐山市第二醫(yī)院手外科應(yīng)用指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)同指對(duì)側(cè)指端偏掌側(cè)或側(cè)方缺損患者35 例(38指)，旨在為此類(lèi)患者臨床治療方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲；(2)手指一側(cè)指端偏掌側(cè)或側(cè)方缺損合并骨質(zhì)和(或)肌腱外露(圖1a、b)；(3)軟組織缺損寬度<1.5cm；(4)患者要求保留手指長(zhǎng)度。 排除標(biāo)準(zhǔn):指端橫形或偏背側(cè)斜形軟組織缺損。

本組應(yīng)用指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)同指對(duì)側(cè)指端偏掌側(cè)或側(cè)方缺損患者35 例(38指)。男性21例，女性14例；年齡18～65歲，平均43.3歲。切傷22例，絞傷11例，砸傷2例。拇指7指，示指12指，中指8指，環(huán)指8指，小指3例。清創(chuàng)后創(chuàng)面面積1.3cm×0.8cm～2.2cm×1.3cm。合并單純肌腱或骨質(zhì)外露分別為6例和25例，肌腱及骨質(zhì)外露同時(shí)存在的7例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～8.0h，平均4.0h。本研究患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法

指根神經(jīng)阻滯麻醉下，指根置橡皮條止血。創(chuàng)面清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，于創(chuàng)緣鄰近的指腹或側(cè)方設(shè)計(jì)一攜帶對(duì)側(cè)指動(dòng)脈、指神經(jīng)的順行島狀皮瓣(圖1)。切取面積1.4cm×0.9cm～2.3cm×1.4cm。皮瓣切取平面為屈肌腱止點(diǎn)淺層及指動(dòng)脈、指神經(jīng)深層。皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成狹長(zhǎng)三角形皮條。沿設(shè)計(jì)線一側(cè)切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露近端指動(dòng)脈、指神經(jīng)。確定指動(dòng)脈及指神經(jīng)進(jìn)入遠(yuǎn)端皮瓣后，由遠(yuǎn)向近端完整切取皮瓣。蒂部?jī)H攜帶一側(cè)神經(jīng)血管束及其周?chē)倭拷钅そM織，皮瓣面積略大于創(chuàng)面面積。根據(jù)皮瓣需要移行距離，可沿手指?jìng)?cè)方適當(dāng)向近端切開(kāi)，解剖并游離神經(jīng)血管束，增加皮瓣蒂部長(zhǎng)度，改善蒂部的伸展性，縫合皮瓣時(shí)可保證帶蒂皮瓣無(wú)張力縫合。松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后，皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面。供區(qū)三角形創(chuàng)面大多數(shù)可以直接閉合。如無(wú)法直接閉合者，殘留較小創(chuàng)面，并且無(wú)重要組織外露，采用換藥自行愈合方法處理。本組供區(qū)直接閉合35例，殘留小面積創(chuàng)面自行愈合3例。

圖1 手指指端缺損及皮瓣設(shè)計(jì)示意圖。a.一側(cè)指端斜形缺損示意圖；b.一側(cè)指端偏掌側(cè)缺損示意圖 ；c.皮瓣切取并攜帶一側(cè)神經(jīng)血管束示意圖

術(shù)后單指支具托休息位保護(hù)1～2周，抬高患指。密切監(jiān)測(cè)術(shù)后3d內(nèi)皮瓣血運(yùn)變化。術(shù)后2周后拆除支具及縫線，開(kāi)始進(jìn)行傷指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括皮瓣血運(yùn)、外觀、質(zhì)地及靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)，傷指關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。其中傷指為第2～5指者，測(cè)量近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度；而拇指測(cè)量掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因末節(jié)殘留缺損長(zhǎng)度不同，對(duì)第2～5指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及拇指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度有較大影響，故未對(duì)第2～5指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及拇指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量及比較分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)傷指關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)進(jìn)行比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者均獲8～16個(gè)月隨訪，平均11.6個(gè)月。皮瓣外形美觀，顏色、質(zhì)地與周?chē)M織一致，無(wú)疼痛、耐寒冷。皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為4～7mm。第2～5指近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度(193.1±7.7)°與健側(cè)(194.2±5.5)°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.070)。拇指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度(50.0±7.1)°與健側(cè)(51.4±6.3)°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.172)。供區(qū)僅殘留輕微線性瘢痕。典型病例見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者男性，44歲，，因“機(jī)器絞傷致左環(huán)指偏橈側(cè)斜形指端缺損2h”急診入院。查體：左環(huán)指指端1.8cm×1.0cm軟組織缺損，合并骨質(zhì)外露。急診在指根神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，尺側(cè)指動(dòng)脈順行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)，皮瓣面積1.9cm×1.1cm。術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪10個(gè)月，皮瓣外形美觀，質(zhì)地與顏色周?chē)M織一致，無(wú)疼痛、耐寒冷。皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5mm。傷指近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度為200°。a.左環(huán)指指端創(chuàng)面;b.皮瓣縫合;c.術(shù)后即刻皮瓣外觀;d.術(shù)后10個(gè)月隨訪，皮瓣掌側(cè)外觀;e.術(shù)后10個(gè)月隨訪， 左環(huán)指背側(cè)外觀;f.術(shù)后10個(gè)月隨訪，左環(huán)指關(guān)節(jié)活動(dòng)良好

圖3 患者女性，40歲，因“眉筆刀劃傷致右示指指端橈掌側(cè)斜形缺損3h”急診入院。查體：右示指指端1.5cm×1.0cm軟組織缺損，合并骨質(zhì)外露。急診在指根神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，尺側(cè)指動(dòng)脈順行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)，皮瓣面積1.8cm×1.4cm。術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪8個(gè)月，皮瓣外形美觀，質(zhì)地與顏色周?chē)M織一致，無(wú)疼痛、耐寒冷。皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5mm。傷指遠(yuǎn)、近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為180°。a.左環(huán)指指端創(chuàng)面;b.皮瓣切取;c.術(shù)后即刻皮瓣外觀;d.術(shù)后6個(gè)月隨訪，右示指掌側(cè)外觀;e.術(shù)后6個(gè)月隨訪， 右示指?jìng)?cè)方外觀;f.術(shù)后6個(gè)月隨訪，右示指關(guān)節(jié)活動(dòng)良好

討 論

手指指端缺損是臨床上最常見(jiàn)的急診手創(chuàng)傷[7]。對(duì)于橫形或偏背側(cè)或掌側(cè)較大面積指端缺損，?？梢酝ㄟ^(guò)“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、掌背動(dòng)脈順行島狀皮瓣及各類(lèi)游離皮瓣等進(jìn)行修復(fù)[8-14]。而側(cè)方或一側(cè)偏掌側(cè)較小面積缺損的修復(fù)方法報(bào)道不多。由于此類(lèi)指端缺損面積較小，無(wú)需采用復(fù)雜的術(shù)式修復(fù)。因此，本著“寧近勿遠(yuǎn)、寧簡(jiǎn)單勿復(fù)雜”的原則[15]，筆者采用同指指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)此類(lèi)缺損。該皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)供血恒定、切取簡(jiǎn)便；(2)皮瓣供區(qū)與受區(qū)位于同一手指指端，僅需指根神經(jīng)阻滯麻醉及指根止血帶下即可完成操作，省時(shí)、費(fèi)用低；(3)皮瓣供區(qū)與受區(qū)相鄰，質(zhì)地、顏色、厚度均一致，無(wú)毛發(fā)，術(shù)后指端外觀滿(mǎn)意；(4)由于皮瓣攜帶指固有神經(jīng)，并且神經(jīng)連續(xù)性完好，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)好；(5)皮瓣供區(qū)大多可直接縫合，無(wú)需植皮，供區(qū)外形美觀；(6)皮瓣無(wú)異位感；(7)對(duì)醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備及術(shù)者技術(shù)要求不高，廣大基層醫(yī)院可應(yīng)用推廣。缺點(diǎn)：不適合修復(fù)指端較大面積掌側(cè)或偏背側(cè)軟組織缺損。

手術(shù)操作要點(diǎn)：(1)皮瓣近端蒂部設(shè)計(jì)成狹長(zhǎng)三角形，便于皮瓣轉(zhuǎn)位后，殘留創(chuàng)面可以直接縫合；(2)為了增加皮瓣的推進(jìn)距離，可適當(dāng)向近端解剖、游離指動(dòng)脈神經(jīng)血管束，保證皮瓣縫合時(shí)無(wú)張力；(3)修復(fù)偏掌側(cè)創(chuàng)面時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)略靠近端，保留供區(qū)一側(cè)指端皮膚，避免皮瓣轉(zhuǎn)位后，造成健側(cè)指端骨外露；(4)切取皮瓣時(shí)避免損傷健側(cè)甲皺襞及甲基質(zhì)，以免造成指甲畸形或甲溝炎。

注意事項(xiàng)：(1)皮瓣蒂部縫合時(shí)如張力較大，不可強(qiáng)求閉合創(chuàng)面，以免壓迫指動(dòng)脈血流，造成皮瓣供血不足；(2)注意結(jié)扎創(chuàng)面內(nèi)指動(dòng)脈斷端，以免術(shù)后出血造成皮瓣下血腫，影響皮瓣愈合；(3)由于皮瓣血供充足且面積較小，術(shù)后不必給予擴(kuò)血管、抗凝藥物，防止因指端毛細(xì)血管豐富造成的術(shù)后出血；(4)建議給予單指支具托休息位固定1～2周，既可減輕皮瓣張力，又可加快皮瓣邊緣傷口愈合；(5)拆除支具后，逐步進(jìn)行傷指關(guān)節(jié)功能練習(xí)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌腱黏連。

本研究局限性：臨床病例數(shù)量較少、未設(shè)對(duì)照組、單中心研究及臨床資料是回顧性分析。因此，今后筆者將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,采用多中心、對(duì)照研究方式，以進(jìn)一步增加研究結(jié)果的可靠性。

作者貢獻(xiàn)聲明:王輝：論文撰寫(xiě)、修改及審校、手術(shù)操作、資料搜集；楊曉溪：資料收集、文獻(xiàn)檢索；霍永鑫：手術(shù)操作、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；安曉飛：參與手術(shù)、病例資料整理；楊山輝：參與手術(shù)、病例隨訪；張萬(wàn)喜：參與手術(shù)、數(shù)據(jù)整理