新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院資金管理存在的問題與對策探討

向璐冰

（長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長治 046000）

一、新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院的影響

（一）收入結(jié)構(gòu)的變化

為解決“看病難、看病貴”等的社會熱點問題及主要醫(yī)患矛盾，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，取消了公立醫(yī)院藥品加成及耗材加成。去除以藥養(yǎng)醫(yī)及以耗材養(yǎng)醫(yī)的模式，為公立醫(yī)院帶來了巨大的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院的主要收入來源是財政撥款，患者的醫(yī)療支出及藥品加成。一直以來藥品和耗材的加成占醫(yī)院收入的較大比例，而這部分收入往往被醫(yī)院用于事業(yè)發(fā)展、集體福利等。現(xiàn)取消加成后，大部分醫(yī)院還面臨財政補(bǔ)款長期不足的局面，收入結(jié)構(gòu)的改變?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展帶來了巨大的困難。

（二）病源的變化

為構(gòu)建覆蓋面更為廣泛的醫(yī)療體系，讓更多居民納入醫(yī)保范圍，我國建立了分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診等診療模式。將病源逐級分配，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以確保我國基層醫(yī)療的保健功能的同時，還能兼顧高層次醫(yī)療的供給能力。但是，隨著患者在社區(qū)享受的付費比例增多，社區(qū)醫(yī)院的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院將面臨病源的分流，患者市場份額下降。最直接的影響將會體現(xiàn)在三級公立醫(yī)院的收入水平下降，可支配資金減少上。

（三）醫(yī)保支付方式的變化及社會的監(jiān)督

依照國家衛(wèi)生體制改革的統(tǒng)一要求，全國各地開始逐步建立覆蓋全民的社會保障制度。醫(yī)保的管理極為嚴(yán)格，如果醫(yī)院發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象，將面臨通報批評，數(shù)量龐大的違規(guī)扣款。同時，DRGs付費模式的推行，對醫(yī)院的信息基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)能力等提出了更高要求。費用控制的主要責(zé)任從以往的醫(yī)保管理轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)院自己控制。此種方式的轉(zhuǎn)變直接影響醫(yī)院的可使用資金。對公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

醫(yī)保政策的改變，民營醫(yī)院的發(fā)展，財政補(bǔ)助的不足等，這些諸多的因素對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。公立醫(yī)院必須遵從新醫(yī)改的思路，以患者為核心點，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，才能在競爭中取勝。而資金的管理是公立醫(yī)院改革發(fā)展中最重要也是最基礎(chǔ)的一個環(huán)節(jié)，直接關(guān)系公立醫(yī)院是否能持續(xù)發(fā)展下去。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)資金管理的意義

（一）醫(yī)院運營的基本保障

貨幣資金是公立醫(yī)院一切運營活動的基礎(chǔ)，是醫(yī)院生存發(fā)展的基石。高效有序的資金管理可以使得醫(yī)院的有限資源得到合理的利用，提高資金的使用效率，實現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展。公立醫(yī)院的資金管理也是醫(yī)院在精細(xì)化成本管理中的重要環(huán)節(jié)。而無端浪費的資金資源，及資金管理上的漏洞將會給醫(yī)院的發(fā)展帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）提供安全、穩(wěn)定的運營環(huán)境

公立醫(yī)院資金的管理涉及的數(shù)額龐大，涉及面廣泛，管理難度大?；颊咧Ц督Y(jié)算，醫(yī)?；鸬氖褂?，應(yīng)收、應(yīng)付賬款的管理，藥品、耗材、設(shè)備的購進(jìn)，各種維修、基建，設(shè)備的維護(hù)，這些環(huán)節(jié)中如果出現(xiàn)任何挪用、舞弊、盜用資金等行為都會對醫(yī)院帶來極大的負(fù)面影響。因此加強(qiáng)對公立醫(yī)院的資金管理可以為醫(yī)院提供安全、穩(wěn)定的運營環(huán)境，為醫(yī)院的發(fā)展提供可靠的保障。

（三）醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展的基礎(chǔ)

隨著社會的進(jìn)步，患者的結(jié)算方式逐漸多元化，如微信、支付寶、銀聯(lián)卡等，但在途資金管理的難度也隨之而增加。由于醫(yī)療體制的改革，伴隨著參保人員的增多，醫(yī)保支付方式的改變，使得醫(yī)院墊付的醫(yī)療費用增多。而醫(yī)?；鸩坏Y(jié)算周期較長，還有的要求，同時伴隨著諸多扣款。這些原因會導(dǎo)致公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率下降，如若沒有高效的資金管理政策，公立醫(yī)院對于醫(yī)院的規(guī)劃發(fā)展將會受到影響。人才培養(yǎng)，設(shè)備購置，重點學(xué)科的建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量或提高職工薪酬待遇等一系列的醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展方向都離不開大量資金投入使用。

三、目前公立醫(yī)院資金管理存在的問題

（一）公立醫(yī)院資金管理制度不健全

公立醫(yī)院資金的管理涉及部門眾多，流通性大，管理難度也較高，但往往由于疏忽成為各個公立醫(yī)院管理上的風(fēng)險點。首先，領(lǐng)導(dǎo)更關(guān)注提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，提升服務(wù)質(zhì)量等方面，對資金管理的重視程度不夠。認(rèn)為只要資金對得上就可以了，對制度是否健全，管理是否規(guī)范，流程是否合理沒有更深層次的追究。沒有完善的制度流程，會導(dǎo)致資金的安全性、完整性受到威脅。其次，管理制度流于形式，沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度要求。有些醫(yī)院有相應(yīng)的制度規(guī)章，但在實際工作中，沒有嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，如財務(wù)人員的崗位不兼容，各重要崗位要實行輪崗制度，門診、住院退費的原則，票據(jù)使用、保管、作廢是否進(jìn)行嚴(yán)格的審批登記等。不完善的資金管理制度極容易滋生違規(guī)違紀(jì)的現(xiàn)象，使得公立醫(yī)院的資金管理難度加大。

（二）預(yù)算管理流于形式

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段，也是公立醫(yī)院節(jié)約成本，提高資金使用效率的有效途徑。雖然絕大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實行了全面預(yù)算管理，但其中很大一部分醫(yī)院仍然是在走形式，并沒有真正的實行預(yù)算管理，或預(yù)算管理不到位，難以達(dá)到預(yù)期的資金管理目標(biāo)。主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，預(yù)算編制不僅僅是財務(wù)科的事，需要全院各科室積極配合，尤其是設(shè)備、總務(wù)、藥劑、基建等這些重點部門對于資金的使用計劃要嚴(yán)謹(jǐn)合理。但往往醫(yī)院內(nèi)各科室只是按照財務(wù)科的要求隨意填報，導(dǎo)致預(yù)算的編制不合理，與實際情況發(fā)生偏離，從而使得預(yù)算的執(zhí)行難以實施。第二，很多醫(yī)院實際執(zhí)行與預(yù)算完全是“兩張皮”，雖然編制了預(yù)算，但執(zhí)行不嚴(yán)格，監(jiān)督不到位，其他科室得不到反饋，或反饋不及時。致使資金的使用效率差，造成浪費或閑置。第三，很多醫(yī)院由于之前所述原因，導(dǎo)致院內(nèi)對科室預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果沒有與績效獎懲掛鉤，這就使得院內(nèi)資金的使用完全沒有計劃性，預(yù)算管理根本起不到作用。

（三）成本管理存在欠缺

隨著醫(yī)改政策的不斷實施，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)意識到成本管理的重要性。第一，取消藥品和耗材加成后，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益沖擊較大，可用流動資金驟然減少。但很多公立醫(yī)院對藥占比及耗占比的控制效果不理想，說明公立醫(yī)院的成本管理依然存在欠缺。第二，公立醫(yī)院對藥品、耗材的使用和收費是否合規(guī)成為近年來審計與醫(yī)保檢查的重點，很多醫(yī)院存在耗材賬務(wù)混亂、違規(guī)收費等問題。這些問題的根本原因是公立醫(yī)院對醫(yī)用耗材供銷存環(huán)節(jié)的控制存在漏洞，進(jìn)而造成資金的使用不當(dāng)。第三，公立醫(yī)院在購置固定資產(chǎn)時，通常程序是由使用科室申報，管理人員上會審批，采購部門制定購置計劃，然后通過招標(biāo)采購。對于使用科室的申請，管理人員通常不會拒絕，固定資產(chǎn)的購置計劃缺少可行性論證，或者只是形式上的論證，投入使用更沒有針對資產(chǎn)的效益分析。許多設(shè)備閑置，或無法為醫(yī)院帶來足夠的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。還有由于設(shè)備的使用不當(dāng)造成損壞，資源浪費。

（四）審計監(jiān)督管理機(jī)制不完善

從目前的發(fā)展水平來看，大多數(shù)公立醫(yī)院都缺乏完善的內(nèi)部審計監(jiān)督機(jī)制，忽視了資金使用審計工作的重要性，甚至內(nèi)部審計監(jiān)督的獨立性都無法保證，進(jìn)而無法有效地改善資金使用效率低下、浪費的問題。任何的資金使用管理環(huán)節(jié)都不應(yīng)該脫離內(nèi)部審計的監(jiān)督，而大多數(shù)公立醫(yī)院審計監(jiān)督部門往往是走形式，無法真正體現(xiàn)審計的嚴(yán)肅性，導(dǎo)致各種違規(guī)問題的滋生。

（五）其他貨幣資產(chǎn)及應(yīng)收賬款管理手段落后

新型收費模式的興起也對傳統(tǒng)資金管理模式帶來了巨大的沖擊。隨著生活的進(jìn)步各種掛號、付款結(jié)算方式出現(xiàn)在醫(yī)院的日常工作中，同時還涉及許多與第三方平臺的合作交易。這些方式雖然給患者和醫(yī)院帶來了便利，但也為醫(yī)院日常賬務(wù)的稽核和管理帶來了風(fēng)險。網(wǎng)絡(luò)支付數(shù)量龐大信息繁雜，退費、付款不成功、套現(xiàn)等問題層出不窮。

應(yīng)收賬款主要包括應(yīng)收醫(yī)療款、應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、其他應(yīng)收款。應(yīng)收賬款的回收關(guān)系著醫(yī)院可支配流動資金的多少，長期無法回收的應(yīng)收賬款會給醫(yī)院資金管理帶來較大的風(fēng)險，更有可能變成無法收回的壞賬，給醫(yī)院造成損失。但是公立醫(yī)院往往容易忽視對于應(yīng)收賬款的管理，如醫(yī)?；鸬幕乜睿芏噌t(yī)?？铒@示為應(yīng)收賬款，但實際情況是由于罰款、扣款等原因而無法回收。同時病人欠費的管理也是醫(yī)院資金管理的重點，很多醫(yī)院存在著較大數(shù)額的病人欠費情況，如果不及時管理催繳，很有可能無法回收，給醫(yī)院造成損失。

四、公立醫(yī)院完善資金管理的對策

（一）完善公立醫(yī)院資金管理制度

首先，提高重視，健全醫(yī)院資金管理制度；健全的資金管理制度是醫(yī)院內(nèi)部一切經(jīng)濟(jì)活動的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院必須在全院建立資金管理的意識并且完善制度的細(xì)節(jié)才能從根本上為醫(yī)院的資金管理打好基礎(chǔ)。同時，必須加強(qiáng)財務(wù)及相關(guān)人員的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點，查漏補(bǔ)缺，提高風(fēng)險防范意識。其次，加強(qiáng)內(nèi)部控制，落實各項制度流程。嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)崗位分離制度，重點崗位定期輪換，避免出現(xiàn)權(quán)責(zé)混合，確保各崗位相互監(jiān)督，相互牽制；收入做到日清月結(jié)，對于一些欠費及時催繳，避免形成長期欠款或壞賬；加強(qiáng)票據(jù)與簽章的管理，建立臺賬，確保授權(quán)、審批管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格把控科室退費，完善流程，減少煩瑣的退費程序，做好風(fēng)險防控及實施必要的監(jiān)管措施。公立醫(yī)院通過不斷的實踐，分析自身制度及流程的缺陷，及時完善，才能保證資金的安全性及完整性。

（二）提升全面預(yù)算管理水平

提升公立醫(yī)院資金管理的水平必須加強(qiáng)醫(yī)院對預(yù)算的管理。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施的好壞與醫(yī)院資金的管理息息相關(guān)。首先，必須建立全員預(yù)算的意識，由上至下堅持原則，貫徹預(yù)算的理念，才能保證預(yù)算管理順利實施。其次，提高相關(guān)人員的專業(yè)能力，建立科學(xué)、合理的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算監(jiān)督體系，做到合理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行，有力監(jiān)督，這樣才能保證預(yù)算的剛性，不隨意調(diào)整預(yù)算，嚴(yán)格按照計劃實施。最后，構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)算考核評價體系。及時有效的反饋評價才能充分發(fā)揮預(yù)算的功能，管理層及時掌握預(yù)算執(zhí)行過程中發(fā)生的各類問題，并對問題作出反饋，才能有效地實施控制。同時，將各部門的預(yù)算執(zhí)行情況同個人的獎懲掛鉤才能更好地激發(fā)全院職工的積極性，也使得預(yù)算更具約束力。完善的預(yù)算考核評價體系是全面預(yù)算得以順利實施的重要保障，也是整個環(huán)節(jié)中不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，只有提升全面預(yù)算的管理水平，才能促使醫(yī)院資金的有效配置。

（三）加強(qiáng)成本精細(xì)化管理

為了更好地提升公立醫(yī)院資金管理的水平，成本精細(xì)化管理是重要手段。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格實施對藥品和耗材的購進(jìn)及使用，杜絕浪費，防止違規(guī)用藥及耗材亂收費等現(xiàn)象。應(yīng)當(dāng)對藥品和耗材的管理明確到醫(yī)護(hù)個人，探索分析同類病種的最低的耗材及藥品使用量，達(dá)到精細(xì)化管理的目的。

對于固定資產(chǎn)的購置和使用，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理及效益分析，充分調(diào)研，進(jìn)行論證，科室專家共同參與決定提出申請，不能由個人說了算。提高設(shè)備的使用效率，合理降低成本，減少資金的浪費。同時資產(chǎn)管理部門及設(shè)備使用人員應(yīng)當(dāng)定期對設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)，遵守設(shè)備的使用規(guī)則，延長設(shè)備的使用壽命。

（四）強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督程序

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化內(nèi)部審計監(jiān)督職責(zé)，完善資金審計機(jī)制，保證審計監(jiān)督的嚴(yán)肅性，監(jiān)督招標(biāo)采購到合同簽訂、款項支付，再到設(shè)備使用等一系列環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮內(nèi)部審計職責(zé)。對招投標(biāo)等資金使用活動全過程進(jìn)行監(jiān)督，及時糾正其中所產(chǎn)生的違法、違規(guī)現(xiàn)象，為醫(yī)院提供安全、穩(wěn)定的經(jīng)營環(huán)境。并且積極接受外部社會監(jiān)督，接收到舉報及時處理，嚴(yán)肅追責(zé)，擴(kuò)大監(jiān)督渠道，拓展多形式的監(jiān)督方式，如：院長信箱，問卷調(diào)查等，高度重視外部監(jiān)督提出的意見和建議。堅持形成內(nèi)外監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督管理體系，增強(qiáng)監(jiān)督處罰力度，維護(hù)醫(yī)院良好的發(fā)展環(huán)境。

五、結(jié)束語

資金管理是公立醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)，貫穿于公立醫(yī)院的整個運營活動，是醫(yī)院平穩(wěn)有序地發(fā)展的基礎(chǔ)。為保障資金的安全性及提高資金的使用效率，公立醫(yī)院必須規(guī)范資金管理使用準(zhǔn)則，嚴(yán)格實施全面預(yù)算管理，成本精細(xì)化管理，節(jié)約成本，提高資金使用效率。同時兼顧內(nèi)部控制及監(jiān)督管理，避免違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。加強(qiáng)收費、退費及欠費的管理，提升醫(yī)院資金管理水平。充分利用有限的資源，實施精細(xì)化管理，提升公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，才能在競爭中取得優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。