CT血管造影在冠狀動(dòng)脈狹窄程度及其斑塊類型評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

苗珂，葛洪，夏蕾，徐秋貞

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD），其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，可引起心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，進(jìn)而嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1］。冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄［2］。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是臨床評(píng)估CHD患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較高，這在一定程度上限制其臨床應(yīng)用［3］。近年來隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CT血管造影（CT angiography，CTA）已成為影像學(xué)研究的熱點(diǎn)，也被越來越多地應(yīng)用于臨床，其不僅能清晰地顯示冠狀動(dòng)脈狹窄情況，還可以評(píng)估斑塊類型，同時(shí)避免了CAG檢查費(fèi)用高、有創(chuàng)等缺點(diǎn)［4-5］。本研究旨在評(píng)價(jià)CTA在冠狀動(dòng)脈狹窄程度及其斑塊類型評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)2018年8月至2020年8月收治的CHD患者98例，均接受CAG和CTA檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）CTA與CAG檢查間隔時(shí)間≤15 d；（3）心率＜140次/min，符合檢查要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在造影劑禁忌證者；（2）合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、心源性休克、心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮等嚴(yán)重心律失常者；（3）合并嚴(yán)重腦、肝臟、腎臟疾病者；（4）既往有冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史者。所有患者中男61例，女37例；年齡46～73歲，平均年齡（54.4±8.3）歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAG 選擇西門子Artis one數(shù)字平板血管造影機(jī)行CAG檢查，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，以Judkins法于左、右冠狀動(dòng)脈處造影，取左前斜位、右前斜位、正位各動(dòng)脈進(jìn)行投照，且檢查過程中根據(jù)具體情況增添投照體位。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg、替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）180 mg進(jìn)行抗血小板治療，術(shù)中應(yīng)用肝素鈉（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088），以保證活化部分凝血活酶時(shí)間為250～350 s。

1.2.2 CTA 采用PHILIP Brilliance 256層ICT機(jī)行CTA檢查，檢查前訓(xùn)練患者呼吸并屏氣10 s。通過胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像先行冠狀動(dòng)脈平掃，掃描范圍為氣管分叉以下10 mm處至心臟膈面，然后觀察冠狀動(dòng)脈鈣化及斑塊形成情況。隨后行CTA，采用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘靜脈依次團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液（GE Healthcare Ireland公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100018，規(guī)格：350 mgI/ml）65 ml及0.9%氯化鈉溶液30 ml，注射速度5 ml/s。使用對(duì)比劑示蹤技術(shù)，在氣管隆嵴層面主動(dòng)脈根部的增強(qiáng)峰值超過觸發(fā)閾值為120 HU時(shí)，延遲6 s開始觸發(fā)冠狀動(dòng)脈掃描。掃描參數(shù)：管電壓：120 kV，584 mAs，螺距定值0.16，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.27 s，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，卷積函數(shù)XCB，矩陣521×512。重建期相為R-R間期40%、45%、70%和78%，將受試者CT掃描原始數(shù)據(jù)傳送到飛利浦星云工作站，通過最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、曲面重組（curved planar reformation，CPR）技術(shù)進(jìn)行圖像后處理分析左、右冠狀動(dòng)脈病變及其狹窄程度。

1.3 圖像分析及評(píng)價(jià) 由放射科兩名高年資醫(yī)師分析圖像，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商得出一致結(jié)論。參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）對(duì)冠狀動(dòng)脈15個(gè)主要節(jié)段〔包括右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段（S1～S3），后降支（S4），左主干（S5），左前降支近、中、遠(yuǎn)段（S6～S8），第一、第二對(duì)角支（S9～S10），左回旋支近段、邊緣支、左回旋支遠(yuǎn)段（S11～S13），后外側(cè)緣支（S14），左后降支（S15）〕進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］。冠狀動(dòng)脈狹窄率=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處內(nèi)徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄率將冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為無（冠狀動(dòng)脈狹窄率為0）、輕度狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄率＜50%）、中度狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄率為50%～75%）、重度狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄率＞75%）［8］。如鈣化斑塊遮蓋管腔無法評(píng)價(jià)時(shí)可歸為中度狹窄。以橫軸位薄層重組圖像CT值為冠狀動(dòng)脈斑塊評(píng)估的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，參照文獻(xiàn)［9］并根據(jù)斑塊成分將其分為鈣化斑塊（斑塊已完全鈣化）、混合斑塊和非鈣化斑塊3種。其中CT值＞120 HU為鈣化斑塊，CT值為50～120 HU為非鈣化斑塊，CT值既有50～120 HU、又有＞120 HU則為混合斑塊。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄CTA對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈管腔的評(píng)價(jià)結(jié)果，CAG、CTA對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的檢查結(jié)果，并比較不同狹窄程度的冠狀動(dòng)脈節(jié)段斑塊類型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或頻數(shù)（相對(duì)數(shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以CAG為診斷冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用Kappa檢驗(yàn)分析CTA與CAG診斷結(jié)果的一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈管腔的評(píng)價(jià)結(jié)果 98例CHD患者中滿足管腔評(píng)價(jià)要求的冠狀動(dòng)脈節(jié)段704個(gè)（占84.0%），不滿足管腔評(píng)價(jià)要求的冠狀動(dòng)脈節(jié)段109個(gè)（占16.0%，其中79個(gè)節(jié)段因心率快或波動(dòng)較大而造成運(yùn)動(dòng)偽影、18個(gè)節(jié)段有金屬支架、12個(gè)節(jié)段為患者屏氣不佳、圖像后處理不佳），見表1。

表1 CTA對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈管腔的評(píng)價(jià)結(jié)果（個(gè)）Table 1 Evaluation results of coronary lumen by CTA in patients with CHD

2.2 CTA與CAG診斷冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的一致性分析CTA與CAG診斷CHD患者冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的Kappa值為0.926，見表2。冠狀動(dòng)脈節(jié)段輕、中、重度狹窄的典型CTA、CAG表現(xiàn)見圖1。

表2 CTA與CAG對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的診斷結(jié)果（個(gè)）Table 2 Diagnostic results of CTA and CAG in the degree of coronary segmental stenosis in patients with CHD

圖1 CHD 患者冠狀動(dòng)脈節(jié)段輕、中、重度狹窄的CAG、CTA表現(xiàn)Figure 1 CAG and CTA performance of mild，moderate and severe coronary artery stenosis in patients with CHD

2.3 CTA對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈斑塊的檢出情況 98例CHD患者通過CTA共檢出228個(gè)冠狀動(dòng)脈斑塊，其中非鈣化斑塊92個(gè)、混合斑塊76個(gè)、鈣化斑塊60個(gè)。不同類型冠狀動(dòng)脈鈣化的CTA、CAG表現(xiàn)見圖2。中/重度狹窄冠狀動(dòng)脈節(jié)段的非鈣化斑塊及混合斑塊發(fā)生率高于無/輕度狹窄的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，鈣化斑塊發(fā)生率低于無/輕度狹窄的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為25.961、11.301、5.235，P值分別為＜0.001、＜0.001、0.039），見表3。

表3 CHD患者不同狹窄程度冠狀動(dòng)脈節(jié)段的鈣化斑塊類型〔n（%）〕Table 3 Comparison of calcified plaque types of coronary artery segments with different degrees of stenosis in patients with CHD

3 討論

CAG主要經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)構(gòu)造影，其是臨床評(píng)估CHD患者冠狀動(dòng)脈狹窄及嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG為有創(chuàng)性檢查，這在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。WINDECKER等［10］通過分析歐洲行CAG的超過100萬例患者的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中僅1/3的患者需要行介入治療，約2/3的患者并不適合進(jìn)行介入治療或冠狀動(dòng)脈正常，提示臨床亟需尋求一種安全、無創(chuàng)的檢查方法以評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況。

自亞秒級(jí)螺旋CT出現(xiàn)以來，臨床上通過CTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的案例越來越多，其主要優(yōu)勢(shì)為安全、簡(jiǎn)便和無創(chuàng)。有國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確率較高，尤其在排除冠狀動(dòng)脈狹窄方面優(yōu)勢(shì)更明顯［11-12］。HERZOG等［13］研究指出，CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段檢出率達(dá)到80.4%。本研究共對(duì)98例CHD患者行CTA檢查，結(jié)果顯示，約84.0%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段滿足管腔評(píng)價(jià)要求，與上述研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，CTA與CAG診斷CHD患者冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的Kappa值為0.926，一致性較高。但CTA的圖像質(zhì)量受多種因素影響，特別是受檢者心率快或波動(dòng)較大均會(huì)造成運(yùn)動(dòng)偽影。本研究不滿足管腔評(píng)價(jià)要求的109個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段中79個(gè)因心率快或波動(dòng)較大而造成運(yùn)動(dòng)偽影。目前研究表明，心率＜70次/min能獲得相對(duì)較好的圖像質(zhì)量，特別是心率＜60次/min時(shí)；但CTA的缺點(diǎn)是很難觀察到冠狀動(dòng)脈血流及側(cè)支循環(huán)情況［14-15］，仍有待后續(xù)進(jìn)一步研究，以實(shí)現(xiàn)該方面的突破。

冠狀動(dòng)脈管壁鈣化在臨床上十分常見，而客觀評(píng)估鈣化斑塊有助于CHD的精準(zhǔn)治療并改善預(yù)后［16］。得益于CT檢查強(qiáng)大的后處理能力，CTA還可以觀察冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，能夠較好地區(qū)分鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑塊。本研究結(jié)果顯示，中/重度狹窄冠狀動(dòng)脈節(jié)段的非鈣化斑塊及混合斑塊發(fā)生率高于無/輕度狹窄的冠狀動(dòng)脈節(jié)段，分析其原因主要如下：鈣化為斑塊演變的最后階段，斑塊完全鈣化一般會(huì)使斑塊體積明顯縮小，且多數(shù)已轉(zhuǎn)移至管腔外，故不會(huì)引起管腔狹窄；而非鈣化斑塊、混合斑塊因成分復(fù)雜且不穩(wěn)定會(huì)因破裂而引起血管阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄［4］。但鈣化血管較僵硬且血流速度明顯減慢［17］，故可能影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。

綜上所述，CTA對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄程度的診斷價(jià)值較高。且基于CTA發(fā)現(xiàn)，中度及重度狹窄的冠狀動(dòng)脈節(jié)段多存在非鈣化斑塊及混合斑塊。

作者貢獻(xiàn)：苗珂進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；葛洪進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；夏蕾進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；徐秋貞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。