經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的臨床效果研究

易瓊，孫文琳，祁玉軍

單側(cè)空間忽略是腦卒中后較常出現(xiàn)的一種神經(jīng)功能障礙，其主要臨床特點為患者對對側(cè)空間的刺激缺乏注意、反應(yīng)及定位［1］。常規(guī)訓練、高壓氧療對腦卒中后單側(cè)空間忽略具有一定治療效果，但仍有待進一步提高［2-3］。經(jīng)顱直流電刺激可通過微弱、恒定電流對大腦特定區(qū)域進行刺激，進而調(diào)節(jié)神經(jīng)元功能，引起腦皮質(zhì)興奮性改變。既往研究表明，采用經(jīng)顱直流電刺激治療單側(cè)空間忽略患者可有效改善其運動功能和認知功能［4］。目前，臨床上對經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療腦卒中后單側(cè)空間忽略的臨床效果尚不明確。鑒于此，本研究旨在探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月至2021年2月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院收治的82例腦卒中后單側(cè)空間忽略患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，每組41例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腦損傷側(cè)別、利手、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分［5］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（YX-2021-107-01），患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）首發(fā)腦卒中，且無失語、癡呆者；（2）符合單側(cè)空間忽略診斷標準［6］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實；（3）病情穩(wěn)定且為缺血性腦卒中者。排除標準：（1）合并肝、腎等重要臟器功能異常者；（2）伴有視力障礙或視野損傷者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）對本研究所用藥物過敏者；（5）既往有癲癇發(fā)作史者；（6）不配合臨床治療及觀察者；（7）有精神疾病或認知障礙者；（8）頭部有金屬內(nèi)固定物或體內(nèi)有心臟起搏器者；（9）凝血功能障礙者；（10）轉(zhuǎn)院或中途退出治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均接受偏癱肢體功能訓練、手功能訓練、平衡訓練等常規(guī)康復(fù)訓練，30 min/次，5次/周。對照組患者給予高壓氧療，儀器為高壓氧療儀（煙臺宏遠氧業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號：GY3200-B），設(shè)置壓力為2.0 ATA，升壓20 min后面罩吸氧30 min，休息10 min后吸氧30 min，再減壓20 min，治療總時間為110 min，5次/周，連續(xù)治療4周。聯(lián)合組患者給予經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療，高壓氧療治療方法及時間同對照組，高壓氧療后進行經(jīng)顱直流電刺激治療，具體如下：經(jīng)顱直流電刺激部位為患者健側(cè)腦后頂葉后部（依據(jù)國際腦電圖標準定位法進行定位），將陽性電極置于刺激部位，參考電極置于對側(cè)肩部，直流電強度為1.4 mA，20 min/次，5次/周，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 單側(cè)空間忽略癥狀 采用畫鐘實驗、線段等分實驗（Line Bisection Test，LBT）及Albert線段劃消實驗評價兩組患者治療前后單側(cè)空間忽略癥狀。畫鐘實驗：要求患者在直徑為7 cm的圓形紙內(nèi)填寫12個鐘點數(shù)字，評分0～4分：將12個數(shù)字全部寫在右側(cè)記為4分，大部分數(shù)字位置放置錯誤記為3分，每個數(shù)字間隔均等但位置不準確記為2分，大部分數(shù)字位置放置準確記為1分，數(shù)字位置放置完全準確記為0分；評分越高表示患者空間忽略癥狀越嚴重。LBT：在紙的中央分別畫一條5.0、7.5、10.0 cm的水平線段，要求被檢者通過目測找出中點。評分標準：3分為所找中點位于線段一側(cè)＜1/5 處；2分為所找中點位于線段一側(cè)≥1/5，但＜1/3處；1分為所找中點位于線段一側(cè)≥1/3, 但＜1/2處；0分為所找中點位于線段中心點或±0.5 mm處。Albert線段劃消實驗：將40條長度為2.5 cm的線段成行分布于A4紙上，共分為7個縱列，中間縱列有4條線段，其余每行有6條線段，分布于中間行的兩側(cè)，坐位，要求患者劃去看到的所有線段，統(tǒng)計未被劃消的線段數(shù)量。評分標準：3分為實驗紙一側(cè)被劃消的線段數(shù)量≤1/3；2分為實驗紙一側(cè)被劃消的線段數(shù)量＞1/3且＜2/3；1分為實驗紙一側(cè)被劃消的線段數(shù)量≥2/3；0分為實驗紙上的線段全部被劃消。

1.4.2 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標準［7］，痊愈：畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分均為0分；顯效：畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分均較治療前降低；有效：畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗中的1～2項實驗評分較治療前降低；無效：畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分與治療前比較無變化甚至升高。

1.4.3 簡式Fugl-Meyer運動功能評分法（Fugl-Meyer Movement Function，F(xiàn)MA）評分 比較兩組患者治療前后FMA評分，該量表分為上肢量表（10部分共33項評定指標）和下肢量表（7部分共17項評定指標），每項評定指標為0～2分，滿分100分，分值越高表示患者肢體運動功能越好［8］。

1.4.4 改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）評分比較兩組患者治療前后MBI評分，該量表主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、如廁、行走、上下樓梯10項，滿分100分，分值越高表示患者獨立能力、日常生活活動能力越好［9］。

1.4.5 簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental Status Examination，MMSE）評分 比較兩組患者治療前后MMSE評分，該量表主要包括時間定向力、地點定向力、注意力、計算力、延遲記憶、語言及視空間7個方面，滿分30分，得分越高表示患者認知功能越好［10］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)空間忽略癥狀 治療前，兩組患者畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組和聯(lián)合組患者畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分分別低于本組治療前，且聯(lián)合組患者畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of Clock Drawing Test，LBT and Albert Line Segment Cancellation Test between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of Clock Drawing Test，LBT and Albert Line Segment Cancellation Test between the two groups before and after treatment

注：LBT=線段等分實驗；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 畫鐘實驗 LBT Albert線段劃消實驗治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 1.52±0.35 0.54±0.11a 0.39±0.07 0.24±0.05a 0.35±0.06 0.21±0.04a聯(lián)合組 41 1.48±0.27 0.39±0.12a 0.41±0.08 0.17±0.03a 0.36±0.07 0.13±0.06a t值 0.579 5.900 1.205 7.687 0.695 7.104 P值 0.564 ＜0.001 0.232 ＜0.001 0.489 ＜0.001

2.2 臨床療效 聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=5.436，P=0.027），見表3。

表3 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 3 Clinical efficacy of the two groups

2.3 FMA評分、MBI評分及MMSE評分 治療前，兩組患者FMA評分、MBI評分及MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組和聯(lián)合組患者FMA評分、MBI評分及MMSE評分分別高于本組治療前，且聯(lián)合組患者FMA評分、MBI評分及MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評分、MBI評分及MMSE評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，MBI score and MMSE score between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后FMA評分、MBI評分及MMSE評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，MBI score and MMSE score between the two groups before and after treatment

注：FMA=簡式Fugl-Meyer運動功能評分法，MBI=改良Barthel指數(shù)，MMSE=簡易精神狀態(tài)檢查量表；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) FMA評分 MBI評分 MMSE評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 20.79±8.96 42.86±11.57a 23.15±9.42 50.27±13.25a 15.83±3.76 20.18±3.64a聯(lián)合組 41 21.53±9.52 51.37±12.43a 22.68±8.52 59.21±15.32a 15.42±3.51 23.67±3.85a t值 0.362 3.209 0.237 2.826 0.510 4.218 P值 0.718 0.002 0.813 0.006 0.611 ＜0.001

3 討論

單側(cè)空間忽略是腦卒中后的常見空間認知障礙，其導(dǎo)致患者疾病早期康復(fù)訓練配合度變差，可嚴重影響患者的康復(fù)進程及預(yù)后［11］。經(jīng)顱直流電刺激是一種新興的非侵入性腦刺激技術(shù)，其是利用微弱電流經(jīng)頭皮、顱腦對腦組織進行刺激。既往研究表明，經(jīng)顱直流電刺激具有易操作、便于攜帶及耐受性好等優(yōu)勢，目前已廣泛用于神經(jīng)科學領(lǐng)域［12］。因此，探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療腦卒中后單側(cè)空間忽略具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者畫鐘實驗、LBT及Albert線段劃消實驗評分低于對照組，提示經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療可有效緩解腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的單側(cè)空間忽略癥狀。經(jīng)顱直流電刺激的治療效果與刺激部位密切相關(guān)。研究表明，單側(cè)空間忽略主要原因為大腦中動脈供血區(qū)內(nèi)的右側(cè)半球損傷，額頂皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)絡(luò)病變所致，后頂葉皮質(zhì)是改善運動功能和減輕視覺空間忽略癥狀的最適靶區(qū)域，故通過刺激該區(qū)域可改善大腦功能及空間感知［13］。

OGOURTSOVA等［14］研究表明，腦卒中空間忽略（右側(cè)腦損傷）患者左半球后頂葉皮質(zhì)區(qū)域過度興奮，并存在對左側(cè)空間的忽略。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于對照組，提示經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療可有效提高腦卒中后單側(cè)空間忽略患者的臨床療效，分析其機制主要如下：高壓氧療可通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)活動而緩解腦卒中后單側(cè)空間忽略癥狀［15］；經(jīng)顱直流電刺激通過對患者健側(cè)腦后頂葉后部進行刺激，抑制健側(cè)大腦的過度興奮，進而改善患側(cè)大腦對側(cè)的空間注意［16］。經(jīng)顱直流電刺激對大腦皮質(zhì)興奮性的調(diào)節(jié)機制較為復(fù)雜，有體外研究發(fā)現(xiàn)，直流電刺激的興奮性或抑制性作用主要由軸突在電場中的方向決定，同時還能調(diào)整細胞形態(tài)、方向等，產(chǎn)生保護神經(jīng)、軸突向外生長等效應(yīng)［17］。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者FMA評分、MBI評分及MMSE評分均高于對照組，提示經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療腦卒中后單側(cè)空間忽略患者可促進其運動功能康復(fù)，提高其日常生活活動能力，并改善其認知功能。單側(cè)空間忽略與感覺及知覺相關(guān)，現(xiàn)代神經(jīng)生理學研究表明，單側(cè)空間忽略的發(fā)生機制與皮質(zhì)感覺加工通路網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)損傷相關(guān)［18］。經(jīng)顱直流電刺激能夠通過改變神經(jīng)突觸的可塑性，抑制細胞程序性死亡，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及大腦皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)的重建［19-20］，進而有利于促進腦卒中后單側(cè)空間忽略患者運動功能的康復(fù)、日常生活活動能力及認知功能的改善。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合高壓氧療治療腦卒中后單側(cè)空間忽略患者可提高其臨床療效，促進運動功能康復(fù)，提高日常生活活動能力及認知功能，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但本研究為單中心研究，樣本量較小，后續(xù)還應(yīng)擴大樣本量并聯(lián)合多中心研究進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：易瓊、祁玉軍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫文琳進行研究的實施與可行性分析；易瓊、孫文琳進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；易瓊、孫文琳、祁玉軍進行結(jié)果分析與解釋；易瓊負責撰寫、修訂論文；祁玉軍負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。