新型削痂刀在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期治療中的應(yīng)用效果觀察

王振君 彭麗麗 潘孫峰 方高豐 朱敏達(dá) 馬禎一

在燒傷患者的臨床救治工作中，深Ⅱ度創(chuàng)面的早期（燒傷48 h內(nèi)）處理極為關(guān)鍵[1-2]。盡早去除壞死組織，減輕燒傷創(chuàng)面過度炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面較好愈合，減輕瘢痕形成是治療深Ⅱ度燒傷的目標(biāo)。創(chuàng)面削痂方法對燒傷患者預(yù)后有重要影響。傳統(tǒng)滾軸取皮刀削痂術(shù)在清除燒傷創(chuàng)面壞死組織的同時(shí)，也會(huì)將部分真皮活性組織以及毛囊、皮脂腺和汗腺等大量皮膚附屬器組織清除。而真皮的活性組織和皮膚附屬器對創(chuàng)面的愈合和恢復(fù)皮膚正常的新陳代謝具有重要作用。因此深Ⅱ度燒傷治療方法一直是研究的熱點(diǎn)。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院對深Ⅱ度燒傷患者早期創(chuàng)面應(yīng)用自行研制的新型削痂刀行削痂術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下，供同行參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年6月至2020年8月本院燒傷整形科收治的深Ⅱ度燒傷患者30例，均為水、火燒燙傷。深Ⅱ度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：表皮下積薄液，或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕、發(fā)白，有時(shí)可見許多紅色小點(diǎn)或細(xì)小血管支，水腫明顯，疼痛感覺遲鈍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)全身或局部嚴(yán)重感染者；（2）合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，經(jīng)臨床醫(yī)師判斷將影響治療效果觀察者；（3）治療過程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響指標(biāo)觀察者；（4）各種原因無法按研究計(jì)劃完成全程治療及隨訪者。其中男17例，女13例，年齡18～65（39.77±8.96）歲?；颊呔鶠橹w對稱深Ⅱ度燒傷，總體表面積（total body surface area，TBSA）為2%～8%，其中下肢燒傷21例，上肢燒傷9例。每例患者創(chuàng)面依照部位對稱、深度相同、面積相近的同體配對對照原則[3]，分為觀察側(cè)和對照側(cè)。觀察側(cè)應(yīng)用新型削痂刀進(jìn)行創(chuàng)面削痂手術(shù)處理，創(chuàng)面面積（4.77±2.73）cm2；對照側(cè)創(chuàng)應(yīng)用滾軸取皮刀傳統(tǒng)削痂處理創(chuàng)面，創(chuàng)面面積（4.56±2.54）cm2。兩側(cè)創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：MEC-JHTCM2019-0315），患者與家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，麻醉，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)。觀察側(cè)創(chuàng)面選用新型削痂刀進(jìn)行創(chuàng)面削痂手術(shù)處理。該新型削痂刀由手柄、刀頭組件、底板、刀片、頂板、刀片固定臺(tái)、保護(hù)蓋組成，結(jié)構(gòu)示意見圖1。觀察側(cè)創(chuàng)面具體處理見圖2（插頁）。術(shù)中使創(chuàng)面保持一定張力，取削痂刀使刀面與創(chuàng)面呈一定角度，腕部施加適當(dāng)力度，反復(fù)拖刮，角度和作用力根據(jù)創(chuàng)面需求隨時(shí)調(diào)整，致創(chuàng)面痂皮削除，使創(chuàng)基出現(xiàn)彌漫性針尖狀出血點(diǎn)。術(shù)中不上止血帶及未行電凝止血，用1∶100 000腎上腺素溶液紗布濕敷加壓5 min止血，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面；隨即移植覆蓋異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司，國械注準(zhǔn)20193141514，批號(hào)：20190529），緊貼創(chuàng)面，不留空隙，外覆蓋一層液體傷口敷料（商品名為普朗特，貝朗醫(yī)療瑞士股份有限公司，國械注進(jìn) 20183641754，批號(hào)：19303M07）紗布，加無菌紗布包扎。術(shù)后每2～3 d進(jìn)行換藥，只更換外層無菌紗布，14 d后去除異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，用液體傷口敷料（普朗特）消毒，涂抹重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（商品名：貝復(fù)新，珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S2004001，批號(hào)：04210109）并覆蓋凡士林油紗，每日更換1次，直到創(chuàng)面愈合。對照側(cè)采用傳統(tǒng)削痂方法，采用滾軸取皮刀削痂處理創(chuàng)面，削至創(chuàng)面基底呈瓷白色、組織致密、濕潤而有光澤，可見密集點(diǎn)狀出血。術(shù)后予1∶100 000腎上腺素溶液紗布濕敷加壓5 min，散在剩余出血點(diǎn)進(jìn)一步電凝止血，其余處理同研究側(cè)。

圖1 新型削痂刀示意圖

圖2 典型觀察側(cè)創(chuàng)面具體處理（a：患者熱水燒傷24 h，深Ⅱ度燒傷為主創(chuàng)面；b：行新型削痂刀手術(shù)處理創(chuàng)面；c：異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面；d：創(chuàng)面術(shù)后1周所見；e：創(chuàng)面術(shù)后2周所見；f：創(chuàng)面愈合后3個(gè)月所見）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組創(chuàng)面以下指標(biāo)。（1）出血量[4]：采用專用紗布分層計(jì)算法；（2）手術(shù)時(shí)間：記錄創(chuàng)面開始削痂到異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋時(shí)間；（3）創(chuàng)面愈合時(shí)間：由2位高級(jí)職稱醫(yī)師換藥時(shí)現(xiàn)場評價(jià)，創(chuàng)面100%上皮化為愈合。病理學(xué)觀察術(shù)中獲取的削痂組織及削痂手術(shù)后組織，評估兩組創(chuàng)面采用的削痂法對創(chuàng)面的損傷程度。觀察并比較兩組創(chuàng)面術(shù)后3個(gè)月隨訪指標(biāo)：（1）改良溫哥華瘢痕評估量表[5（]modified Vancouver scar scale，mVSS）評估供皮區(qū)瘢痕增生情況，包括：色澤、血管分布、皮膚厚度、皮膚柔軟度4個(gè)方面，各項(xiàng)指標(biāo)評分為0～5分，0分代表正常，嚴(yán)重程度隨分值遞增，5分代表程度最重；4項(xiàng)得分的總和為評分值；（2）視覺模擬評分（visual analogu scale，VAS）評價(jià)患者創(chuàng)面瘢痕瘙癢程度[6]，評分 0（無瘙癢）～10分（非常瘙癢），其中 0～1分無瘙癢；2～5分輕度瘙癢；6～8分中度瘙癢；9～10分重度瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面出血量、手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 與對照側(cè)創(chuàng)面比較，觀察側(cè)創(chuàng)面出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，愈合較快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組創(chuàng)面出血量、手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.2 兩側(cè)創(chuàng)面送檢組織病理學(xué)分析 對照側(cè)創(chuàng)面行傳統(tǒng)削痂后送檢組織病理學(xué)觀察可見除了痂皮組織及炎癥細(xì)胞，還包括毛囊、汗腺等附屬器，并累及真皮乳頭層、皮下脂肪層，見圖3、4（插頁）。觀察側(cè)創(chuàng)面行新型削痂刀削痂后送檢組織病理學(xué)觀察可見主要為膠原化纖維組織及少量炎癥細(xì)胞，從削痂后組織觀察到壞死組織已清除，保留部分間生態(tài)組織及大量毛囊、汗腺等皮下附屬器，見圖 5、6（插頁）。

圖3 對照側(cè)創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)削痂去除的痂皮組織病理學(xué)觀察所見（HE染色，×100）

圖4 對照側(cè)創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)削痂后保留的真皮組織病理學(xué)觀察所見（HE染色，×100）

圖5 觀察側(cè)創(chuàng)面新型削痂刀削痂去除的痂皮組織病理學(xué)觀察所見（HE染色，×100）

圖6 觀察側(cè)創(chuàng)面新型削痂刀削痂后保留的真皮組織病理學(xué)觀察所見（HE染色，×100）

2.3 兩組創(chuàng)面瘢痕增生情況比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察側(cè)創(chuàng)面mVSS各項(xiàng)評分及總評分均低于對照側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。觀察側(cè)創(chuàng)面瘢痕瘙癢評分亦低于對照側(cè)[（2.60±0.89）分比（4.50±1.69）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組創(chuàng)面術(shù)后3個(gè)月mVSS評分比較(分)

3 討論

深Ⅱ度燒傷的處理主要是改善燒傷創(chuàng)面的血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，防治創(chuàng)面感染，減輕真皮深部皮膚附件及殘留間生態(tài)組織的損害，并縮短病程以及降低后期瘢痕增生畸形發(fā)生率。燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，創(chuàng)面處理方法是燒傷治療的關(guān)鍵和中心環(huán)節(jié)，創(chuàng)面處理方法和創(chuàng)面愈合質(zhì)量是判斷燒傷救治水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]。盡早手術(shù)、盡快修復(fù)創(chuàng)面是燒傷治療的根本。盡早手術(shù)清除壞死組織，并積極有效地覆蓋創(chuàng)面，擺脫創(chuàng)面感染威脅，可明顯改善治療效果，提高治愈率[9-13]。

在深Ⅱ度燒傷患者的治療中，臨床上常采用傳統(tǒng)滾軸取皮刀削痂術(shù)，在清除燒傷創(chuàng)面壞死組織的同時(shí)，也將部分真皮活性組織以及毛囊、皮脂腺和汗腺等大量皮膚附屬器組織清除。而真皮的活性組織和皮膚附屬器對創(chuàng)面的愈合和恢復(fù)皮膚正常的新陳代謝具有重要作用。同時(shí)，傳統(tǒng)滾軸取皮刀需徒手削痂，無論手術(shù)技術(shù)多么嫻熟、操作多么精細(xì)，削痂層次很難一致，尤其對手指、面部等不平整的皮膚難度更大，往往會(huì)造成深淺厚薄不一，易導(dǎo)致深部組織及正常皮膚附屬器的損傷，影響和延緩創(chuàng)面的愈合。另一種手術(shù)方式磨痂術(shù)在臨床上取得了一定的療效，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一磨痂工具[14-18]，大多采用醫(yī)用鋼絲球在患處反復(fù)摩擦以去除創(chuàng)面的痂皮及壞死組織，操作過程中的摩擦與擠壓作為機(jī)械損傷，是否引發(fā)對機(jī)體的二次打擊也有待進(jìn)一步研究，臨床上使用的電動(dòng)磨痂器改善了以上缺點(diǎn)，但價(jià)格較貴，尚無法在臨床推廣。

筆者團(tuán)隊(duì)通過臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)本新型削痂刀（專利號(hào)：ZL 2019 20133359.4），其結(jié)構(gòu)簡單，材料低廉易得，一次性使用，便于滅菌，結(jié)合磨痂、削痂操作技術(shù)對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期削痂。本研究中觀察側(cè)創(chuàng)面采用新型削痂刀削痂，在徹底清除壞死組織基礎(chǔ)上，最大限度地保留了間生態(tài)組織；并與采用傳統(tǒng)滾軸取皮刀的對照側(cè)相比，觀察側(cè)在減少創(chuàng)面出血、縮短手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面有優(yōu)勢；在燒傷后3個(gè)月創(chuàng)面愈合質(zhì)量及瘢痕增生程度評價(jià)均顯示獲得較好效果。這可能與觀察側(cè)選用的新型削痂刀削痂手術(shù)方法能在有效去除深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織的同時(shí)，保留了間生態(tài)真皮組織和覆蓋異體脫細(xì)胞真皮有關(guān)；因?yàn)楦采w異體脫細(xì)胞真皮可能誘導(dǎo)細(xì)胞的再生[19]，使間生態(tài)真皮層復(fù)蘇，能創(chuàng)造良好的創(chuàng)面微環(huán)境，對皮膚附屬器中的干細(xì)胞分化與轉(zhuǎn)歸起著重要的作用[20]。同時(shí)患者均在48 h內(nèi)完成了削痂手術(shù)，有效地減少了創(chuàng)面局部的炎癥狀態(tài)，減輕了創(chuàng)面愈合后瘢痕的形成程度。

綜上所述，新型削痂刀在實(shí)踐操作過程中相較于傳統(tǒng)滾軸取皮刀具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡單，可控性好，能較好掌握削痂創(chuàng)面的深淺度，有效清除壞死組織，最大限度地保留間生態(tài)組織，達(dá)到選擇性精準(zhǔn)清創(chuàng)效果；（2）器具小巧，適用于體表任何部位，包括手指指蹼、面部等生理皺褶部位；（3）術(shù)中無需止血帶及電凝止血，采用腎上腺素溶液紗布濕敷加壓止血即可，出血少，縮短手術(shù)時(shí)間；（4）價(jià)格低廉，方便易生產(chǎn)。臨床早期深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面手術(shù)處理有多種方法可選擇，各存在優(yōu)缺點(diǎn)，所用工具尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。筆者團(tuán)隊(duì)在今后臨床實(shí)踐中，將進(jìn)一步改進(jìn)此削痂工具，方便生產(chǎn)和操作，滿足多人同時(shí)操作，推廣在大面積燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用，并或可根據(jù)效率、操控性、實(shí)用性增加多種型號(hào)，改用電動(dòng)力系統(tǒng)等，使適用范圍更廣。