內(nèi)窺鏡輔助齦下刮治及根面平整術治療牙周炎臨床效果的系統(tǒng)評價

牙周炎是一種由菌斑生物膜引起的慢性感染性疾病，作為最常見的口腔疾病，其患病率一直居高不下

。根據(jù)第四次全國口腔流行病學調(diào)查顯示，35～44歲人群的牙周病患病率為90.9%。同時牙周炎也是全球成年人牙齒脫落的主要原因，嚴重影響生活質(zhì)量，并造成了巨大的社會經(jīng)濟壓力和醫(yī)療成本

。牙周袋內(nèi)的結石是促進牙周炎發(fā)生發(fā)展最主要的局部刺激因素，臨床上常采用超聲或手工齦下刮治及根面平整術（subgingival scaling and root planning，SRP）幫助牙周炎患者清除結石、菌斑以及內(nèi)毒素，從而控制感染，恢復牙周組織的健康狀態(tài)

。SRP對于牙周袋較淺的牙周炎可以起到良好的治療效果

，但對于深牙周袋、復雜袋以及多根牙患者，牙結石便難以在非直視情況下徹底清除

。

牙周內(nèi)窺鏡作為齦下清創(chuàng)的輔助手段，使齦下環(huán)境可視化

。術者可直視下去除不易探查的結石和肉芽組織，同時減少創(chuàng)傷和根面牙骨質(zhì)的去除，提高患者舒適度。然而對于內(nèi)窺鏡輔助SRP治療牙周炎的臨床效果一直存在爭議，故本研究將對此進行系統(tǒng)評價，以期為牙周炎的非手術治療提供一定臨床參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方公共數(shù)據(jù)庫、VIP 數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：periodontitis，endoscope，periodontal disease，randomized controlled trial，controlled clinical trial，clinical trial，clinical study。中文檢索詞：牙周炎，牙周病，內(nèi)窺鏡，隨機對照試驗，臨床試驗，臨床研究。檢索時限從建庫至2021 年9 月15 日。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為牙周炎患者；②臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）；③干預組SRP 輔助使用牙周內(nèi)窺鏡，對照組為單純采用SRP；④結局指標為菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、探診深度（probing depth，PD）、附著喪失（attachment loss，AL）及出血指數(shù)（bleeding index，BI）。

排除標準：①文獻類型為基礎研究、綜述、病例報告；②非隨機對照試驗。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧，則通過討論或由第三方進行協(xié)調(diào)解決。在篩選文獻時首先閱讀題目和摘要，在明確排除不相關文獻后閱讀全文，最終確定是否納入研究。若有需要可通過郵件、電話等聯(lián)系原作者，獲取必要資料。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究的題目、發(fā)表時間、第一作者等；②研究對象的基線信息及試驗組和對照組的干預措施；③偏倚風險評估相關數(shù)據(jù)；④需要研究的結局指標。

本研究共納入5 篇臨床隨機對照試驗文獻，2篇提及了隨機序列生成的方法，分別為擲硬幣法和計算機隨機數(shù)字表法。剩余3 篇只提及隨機，但未說明隨機方法。2 篇研究使用單盲。分配隱藏均未提及。所有研究結果指標完整，詳見圖2。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.2.4 BI 共納入了2 篇RCT

，包括37 名受試對象，736 個位點。固定效應模型顯示在治療后3個月，亞組1 的和亞組2 的位點，試驗組和對照組的PLI 差異均無統(tǒng)計學意義［

＝15%，MD

＝0.02，95%

（-0.11，0.16），

＝0.73］、［

＝0%，MD

＝0.02，95%

（-0.18，0.23），

＝0.82］。

跨境人民幣業(yè)務創(chuàng)新實現(xiàn)多項突破。云南省在全國首批試點個人經(jīng)常項下跨境人民幣業(yè)務，有效便利了邊境地區(qū)個體商戶貿(mào)易結算?？缇橙嗣駧烹p向貸款試點實現(xiàn)零突破，全省19家企業(yè)累計從境外借入了合同金額為54．69億元的人民幣貸款。成功啟動跨國企業(yè)集團跨境人民幣資金集中運營，為省內(nèi)9家企業(yè)搭建跨境人民幣資金池金額達690．6億元，為我省企業(yè)實現(xiàn)了全球統(tǒng)籌調(diào)配資金提供了支撐。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索到文獻111 篇，排除重復文獻剩余39篇。閱讀文題和摘要初篩后剩余8 篇，閱讀全文復篩后剩余5 篇RCT

進行定量分析。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本情況見表1。

由2 名評價者獨立評價納入文獻的偏倚風險并交叉核對結果，風險偏倚評價采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具

。偏倚風險評價指標包括：隨機方法、是否采用盲法、分配隱藏策略、結果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告研究結果及其他偏倚。

2.2 內(nèi)窺鏡輔助SRP 術治療牙周炎臨床效果的系統(tǒng)評價

2.2.1 PLI 共納入了2 篇RCT

，包括37 名受試對象，736 個位點。固定效應模型顯示在治療后3 個月，亞組1 的和亞組2 中試驗組和對照組的PLI差異均無統(tǒng)計學意義［

＝0%，MD

＝-0.09，95%

（-0.21，0.03），

＝0.12］、［

＝0%，MD

＝0.09，95%

（-0.08，0.26），

＝0.32］。

由于牙周袋深度對于內(nèi)窺鏡的使用效果有較大影響，故在Meta 分析時，根據(jù)基線時牙周袋深度將測量位點分為亞組1（4 mm ≤PD＜6 mm）和亞組2（PD ≥6 mm），分別對兩個亞組進行Meta分析。

2.2.2 PD 治療后3 個月針對PD 的研究共納入了5 篇RCT

，包括105 名受試對象，2 833 個位點。隨機效應模型Meta 分析結果顯示亞組1 中兩組PD 差異無統(tǒng)計學意義［

＝81%，MD

＝-0.08，95%

（-0.29，0.13），

＝0.47］；亞組2 中輔助內(nèi)窺鏡組PD 較單純SRP 組更小，差異有統(tǒng)計學意義［

＝59%，MD

＝-0.04，95%

（-0.65，-0.14），

＝0.002］（圖3）。治療后6 個月針對PD 的研究納入了2 篇RCT

，隨機效應模型Meta 分析結果亞組1 中兩組PD 差異無統(tǒng)計學意義［

＝91%，MD

＝-0.32，95%

（-0.76，0.12），

＝0.15］；固定效應模型顯示亞組2 中輔助內(nèi)窺鏡組PD 較單純SRP 組更小，且差異有統(tǒng)計學意義［

＝0%，MD

＝-1.05，95%

（-1.33，-0.77），

＜0.001］。

2.2.3 AL 治療后3 個月針對AL 的研究共納入了5 篇RCT

，包括105 名受試對象，2 833 個位點；治療后6 個月納入2 篇RCT

。隨機效應模型Meta 分析結果顯示在治療后3 個月和6 個月，亞組1 中輔助內(nèi)窺鏡組AL 與單純SRP 組相比差異均無統(tǒng)計學意義［

＝77%，MD

＝0.22，95%

（-0.07，0.51），

＝0.14］、［

＝92%，MD

＝-0.40，95%

（-1.05，0.24），

＝0.22］；亞組2 同樣兩組差異無統(tǒng)計學意義［

＝67%，MD

＝-0.16，95%

（-0.38，0.07），

＝0.17］（圖4）、［

＝97%，MD

＝-0.53，95%

（-1.78，0.71），

＝0.40］。

采用Review Manager 5.4 和Stata 12.0 軟件進行Meta 分析，計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應分析統(tǒng)計量，同時均提供其點估計值及95%

。納入研究結果的異質(zhì)性通過卡方檢驗進行分析，檢驗水準α＝0.1，同時采用

定量判斷異質(zhì)性的大小。若納入研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性采用固定效應模型，若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性則需分析異質(zhì)性來源，在明顯影響排除后再采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準為α＝0.05。若有明顯臨床異質(zhì)性，則選擇采用描述性分析。潛在的發(fā)表偏倚采用Egger's 檢驗進行分析。

2.3 發(fā)表偏倚

運用Stata12.0 軟件對亞組2 治療后3 個月的PD 這一結局指標進行Egger's 檢驗，結果提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小（

＝0.535）（圖5）。

“微信解困”漁需店的故事說到這兒，還有三點咱得說白啰：運用“微信解圍”，首先要實誠，不能亂用，更不能欺詐顧客；“微信解圍”經(jīng)營的前提是良好的市場信譽，漁需農(nóng)資店家在市場客戶群體中得有“美譽度”；作為“應急”手法，就得“見好就收”，不可濫用。

2.4 敏感性分析

對術后3 個月的PD 及AL 進行敏感性分析，結果顯示術后3 個月PD 指標比較可靠；亞組1 及亞組2 的AL 指標，在剔除史佳虹等

的研究后，Meta分析結果顯示異質(zhì)性明顯變?。?/p>

＝0%，MD

＝0.06，95%

（-0.08，0.20），

＝0.43］、［

＝0%，MD

＝-0.26，95%

（-0.39，-0.31），

＜0.001］，

值分別從67%及77%下降到0，且亞組2 效應量差異具有統(tǒng)計學意義，表明術后3 個月AL 指標的結局穩(wěn)定性欠佳。

3 討 論

為了實現(xiàn)牙周探查時根面的平整光滑，醫(yī)師多會重復進行SRP，但過度的SRP 會去除大量根面的牙骨質(zhì)，導致牙根變細、根面敏感，甚至牙根外吸收。內(nèi)窺鏡的使用不僅可以降低牙石和袋壁肉芽組織的殘留率

，根面牙骨質(zhì)也更完整。也有學者探索使用抗生素控制齦下的細菌含量，從而減輕炎癥

，但仍存在耐藥等諸多問題。

最后，共產(chǎn)主義社會的基本特征與世界歷史的本質(zhì)相契合。消滅生產(chǎn)資料私有制和剝削，消除國家、民族間的商品經(jīng)濟和商品交換，實現(xiàn)個人勞動與社會勞動直接統(tǒng)一，實現(xiàn)個人與歷史直接統(tǒng)一，是共產(chǎn)主義社會的重要特征。因此，馬克思稱共產(chǎn)主義是“世界歷史性的事業(yè)”，民族地域性的個人將轉(zhuǎn)變?yōu)槭澜鐨v史性的個人。世界歷史性的個人本質(zhì)上是自由的，每個人的自由發(fā)展將是一切人自由發(fā)展的條件。

研究表明，中重度牙周炎單純采用牙周基礎治療效果欠佳

，此時臨床上一般建議通過牙周手術改善口腔健康，但仍然存在術后牙齦退縮、疼痛和愈合時間延長等問題

。此外，在全身健康狀況較差的患者中，手術治療較困難，并發(fā)癥的發(fā)生風險更高，還有部分患者不愿接受牙周手術治療

。因此內(nèi)窺鏡輔助下牙周治療便成為了很多臨床醫(yī)師的新選擇。Geisinger 等

對15 名受試者進行了研究，受試人群在通過單純SRP 及內(nèi)窺鏡+SRP 治療后拔除了無保留價值的牙齒，結果顯示使用內(nèi)窺鏡可以提高牙石清除率，尤其在深牙周袋，效果更為顯著。

1979年，krugman提出了早期金融危機的模型，后來經(jīng)過許多學者的不斷完善，出現(xiàn)了第一代貨幣危機理論。該理論主要是建立在自由的貨幣財政政策和固定匯率之間的不協(xié)調(diào)上。理論認為正是因為存在這種問題，就會導致資本的投機攻擊。比如政府存在赤字，為了融資便會增加貨幣的發(fā)行，如果采用固定匯率，就會導致本幣的貶值，那么如果出現(xiàn)貨幣投機攻擊，外匯儲備就會被耗盡，最終導致固定匯率政策的崩潰。

該煤炭企業(yè)風選項目自2014年底開始進行立項，初期項目總預算約為460萬(其中設備260萬、皮帶走廊100萬、皮帶等運輸設備系統(tǒng)100萬)。2015年，在風選項目推進實施過程中因兩種選址建設方案所需投資均過大，上級公司要求該煤炭企業(yè)縮減項目投資，而當時并未有更好的方案縮減投資，這導致其風選項目在2015年一直沒有實質(zhì)性的進展。風選項目這一重大的效益工程不能付諸實施。

回頭看看這些年，無論是創(chuàng)業(yè)時面臨的巨大壓力，還是創(chuàng)業(yè)途中的一把辛酸淚，亦或是事業(yè)穩(wěn)定后的喜悅，以及事業(yè)蒸蒸日上時遭遇的一系列危機和誘惑，其實都對我們的婚姻生活產(chǎn)生了很大的影響，幸運的是，到目前為止這個影響還是好的。

本研究共納入5 篇RCT，試驗均比較了內(nèi)窺鏡輔助SRP 與單純SRP 治療牙周炎的短期臨床效果。其中張楊珩等

和徐玉娟等

的研究是針對基礎治療后殘余牙周袋進行的，結果顯示內(nèi)窺鏡的使用具有優(yōu)勢。但是如果在炎癥早期，肉芽組織多、牙周袋出血明顯和牙齦腫脹等問題是否會影響內(nèi)窺鏡操作時的視野，從而降低治療效果呢，這也是值得關注的問題。廖雁婷等

在研究中還對牙位進行了分組，發(fā)現(xiàn)無論是前牙還是后牙內(nèi)窺鏡的使用都能提高療效。所以對于根面形態(tài)規(guī)整的前牙，臨床上也可在必要時采用內(nèi)窺鏡輔助治療。

1.青年價值觀的變化總是與政治經(jīng)濟的變化相呼應。青年的思想觀念、價值觀點的多元化趨勢體現(xiàn)著中國社會的發(fā)展步伐。改革開放以前，我國計劃經(jīng)濟的特點是高度集中，反映在價值觀上就是一元化的，對青年的思想觀念強調(diào)整齊劃一。改革開放后我國的經(jīng)濟制度轉(zhuǎn)變?yōu)楣兄茷橹黧w、多種所有制經(jīng)濟共同發(fā)展的基本經(jīng)濟制度，走市場經(jīng)濟的道路，市場經(jīng)濟的特點是開放、自由，與青年思想活躍，重視自我，追求個性獨立的心理特點一致，所以市場經(jīng)濟客觀促進了青年追求多元化價值目標的傾向。

由于不同探診深度下SRP 的效果存在差異，本研究便針對不同探診深度進行了分組研究，亞組1為中等深度牙周袋，亞組2 為深牙周袋。研究結果顯示PLI、AL、BI 在中等深度及深牙周袋的治療過程中，無論是否使用內(nèi)窺鏡，差異均無統(tǒng)計學意義。但是敏感性分析結果提示在治療后3 個月，剔除史佳虹等

的研究后，亞組2 的AL 結果發(fā)生了改變，這可能是由于此研究納入人群普遍較為年輕，且輔助內(nèi)窺鏡組比單純SRP 組多進行了一次SRP 有關。Wu 等

等學者研究發(fā)現(xiàn)，在PD＞5 mm的深牙周袋，隨訪3 個月及6 個月，內(nèi)窺鏡輔助SRP較單純SRP 相比PD 顯著減小，且差異具有統(tǒng)計學意義，這與本研究結論一致。而且本研究對牙周袋深度進行了分類，結果提示在中等深度牙周袋兩組無差異，但在深牙周袋，輔助內(nèi)窺鏡組PD 減小更顯著。Kuang 等

在2017 年發(fā)表了關于內(nèi)窺鏡輔助SRP 治療牙周炎的系統(tǒng)評價，結果顯示與單純SRP 相比，內(nèi)窺鏡的使用需要花費更長的椅旁操作時間，但更有利于牙石的清除，對于BOP、GI 和PD 等臨床指標，差異卻沒有統(tǒng)計學意義。關于PD 的結論與本研究相悖，這可能由于本研究根據(jù)基線時PD 將研究對象進行了分組，對于深牙周袋因治療難度大，此時輔助使用內(nèi)窺鏡更有利于減小PD；而Kuang 等研究未進行分組討論。由于本研究納入研究數(shù)量較小，故此結論仍需要大樣本、高質(zhì)量的研究予以論證。

本研究的局限性：①納入研究數(shù)量較少，大部分的文獻未提及盲法使用、分配隱藏以及其他可能存在的偏倚；②本研究欲分析內(nèi)窺鏡在不同的牙周袋深度中的作用效果，因英文文獻對PD 這一指標未進行分組討論，故僅納入5 篇中文RCT，研究結論均針對中國人群，這可能導致一定的結果偏倚；③同時納入研究的隨訪時間最長僅有6 個月，有可能使得檢驗效能不足；④沒有明確內(nèi)窺鏡使用時機，可能影響研究結果；⑤對于納入研究的牙位未進行分組，單根牙和多根牙治療難度有差異，可能也會對研究結果產(chǎn)生影響；⑥納入研究中SRP 操作者不同，治療效果也會存在差異。

除了輔助SRP，內(nèi)窺鏡還可用于根裂、根面齲等隱蔽位置的疾病診斷、牙周微創(chuàng)手術及種植體周圍炎等的治療

。雖然牙周內(nèi)窺鏡可以提高臨床診斷能力和治療效果，減輕組織損傷和患者不適，但椅旁操作時間長，技術敏感性和收費標準高的問題也不能忽視。

綜上所述，從本研究證據(jù)可得出結論，治療后3 個月及6 個月的PLI、AL、BI 等指標在輔助內(nèi)窺鏡組與單純SRP 組之間差異無統(tǒng)計學意義，當PD ≥6 mm 時，內(nèi)窺鏡輔助SRP 更有利于PD 的減小。由于本研究的局限性，此結果仍需更多大樣本、高質(zhì)量的研究予以論證。

Xu RN analyzed the data and wrote the article. Wei YR and Liu K collected the references and revised the article.Gulinuer Awuti designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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