我國醫(yī)院藥師合理用藥工作中存在的問題及對策

楊晗 陳永法

摘要：我國醫(yī)院藥師在合理用藥工作開展過程中尚存在規(guī)范化管理制度缺失、軟硬件設(shè)施不完善、醫(yī)患的配合程度低、部分藥師責(zé)任感淡薄等問題。通過分析我國醫(yī)院藥師開展合理用藥工作的困境，選擇調(diào)動藥師工作積極性為研究切入點(diǎn)，并結(jié)合我國具體實(shí)際，從衛(wèi)生行政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥師三個(gè)角度提出相應(yīng)建議，以更好地調(diào)動藥師開展合理用藥的工作積極性，促使其充分發(fā)揮在合理用藥工作中的專業(yè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞：藥師;合理用藥;作用;存在問題

中圖分類號：F24文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.04.030

目前，我國醫(yī)院藥師雖在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐上取得了一定的成果，但整體的服務(wù)質(zhì)量不高，不合理用藥現(xiàn)象仍普遍。對此，很多學(xué)者認(rèn)為，藥師的專業(yè)價(jià)值未被充分重視，在合理用藥中的作用尚未充分發(fā)揮是造成這一現(xiàn)象的主要原因。為此，本文從管理制度、工作條件、醫(yī)患配合度以及工作積極性等方面分析藥師開展合理用藥工作存在的問題，并提出一些建設(shè)性的應(yīng)對策略，以促進(jìn)合理用藥工作的有效開展。

1藥師開展合理用藥工作存在的問題

藥師是臨床用藥管理的實(shí)施者，對促進(jìn)合理用藥水平提升、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)起著無法替代的重要作用。然而大部分醫(yī)院藥師的工作仍以藥品供應(yīng)保障為主，指導(dǎo)病人合理用藥的作用尚未完全發(fā)揮。首先，藥師對患者合理用藥的作用長期被醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視，很多醫(yī)院對未能給其帶來直觀經(jīng)濟(jì)效益的藥師給予足夠的重視，在人員投入、軟硬件設(shè)施配備上不能滿足藥學(xué)服務(wù)的需要。其次，醫(yī)生和患者對藥師的職能認(rèn)知不足，大部分藥師的工作局限于調(diào)劑處方，降低了為百姓提供藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)價(jià)值。最后，很多醫(yī)院對藥師在合理用藥中的價(jià)值未給予充分的肯定和激勵(lì)，導(dǎo)致藥師的社會地位、認(rèn)同感難以提升?；谝陨先c(diǎn)，藥師開展合理用藥工作的積極性不高?；诖耍疚膶⑨槍π缘靥岢鱿鄳?yīng)的對策，調(diào)動藥師發(fā)揮促進(jìn)合理用藥水平提升的主觀能動性。

1.1合理用藥規(guī)范化管理制度缺失，藥師服務(wù)的專業(yè)價(jià)值缺少認(rèn)可

自藥品零加成政策全面落實(shí)后，為了確保醫(yī)院的利益，很多醫(yī)院對藥師未給予足夠的重視。再加上藥師工作的主要職責(zé)就是促進(jìn)用藥的經(jīng)濟(jì)、合理，這與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益存在著一定的沖突，致使藥師的工作價(jià)值無法得到充分的體現(xiàn)。

醫(yī)院對于藥師服務(wù)的不夠重視往往會導(dǎo)致合理用藥規(guī)范化管理制度的缺失，變相給藥師開展合理用藥工作增加了難度。目前，很多醫(yī)院尚未建立有效開展合理用藥的相關(guān)管理制度，例如超說明書用藥使用辦法、處方審核規(guī)范、不合理用藥責(zé)任追究制度等。一線藥師在開展合理用藥相關(guān)工作過程中往往因?yàn)闆]有相關(guān)制度保障而對一些模棱兩可的問題選擇忽略，無形之中降低了臨床合理用藥水平。

此外，醫(yī)院對于藥師的職業(yè)價(jià)值的忽視導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)政策在各地遲遲未落地。早在2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“要通過用藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入等措施來逐步改革或取消藥品加成”的政策。但是迄今已過10余年，我國藥事服務(wù)費(fèi)政策僅在三明、重慶等少數(shù)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)性開展，大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)院選擇將藥事服務(wù)費(fèi)與其他醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)打包收取，藥師的專業(yè)技術(shù)服務(wù)價(jià)值并未充分體現(xiàn)。一項(xiàng)關(guān)于我國醫(yī)院藥學(xué)門診現(xiàn)狀調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，藥學(xué)門診合理收費(fèi)的實(shí)行率較低，在參與本次調(diào)查開設(shè)藥學(xué)門診的38所醫(yī)院中，僅有11所三級醫(yī)院對藥學(xué)門診提供的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了收費(fèi)。醫(yī)院藥師的價(jià)值沒有直接體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)效益上，影響了藥師在醫(yī)療工作中發(fā)揮應(yīng)有功能和職責(zé)的積極性和創(chuàng)造性，廣大患者安全、合理用藥的保障難以保證。

1.2藥學(xué)服務(wù)開展缺乏軟硬件支持，制約藥師對藥品合理使用的監(jiān)管

當(dāng)今社會，信息化在各行各業(yè)中的應(yīng)用已成必然趨勢，藥房信息化建設(shè)也不例外。由于藥品品種眾多、配伍繁雜，在短時(shí)間內(nèi)完成處方前置審核、藥品發(fā)放、用藥指導(dǎo)等，單純靠藥師人力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須要有強(qiáng)大功能的硬件、軟件的支持。但自藥品加成取消后，藥劑科變成了成本消耗科室，有些醫(yī)院在運(yùn)營壓力增加的情況下，很難在信息化系統(tǒng)上投入資金，不利于藥學(xué)服務(wù)的順利開展。同時(shí)，醫(yī)院藥房的藥師數(shù)量配置較少，在患者就診高峰時(shí)，藥師完成處方前置審核、用藥指導(dǎo)等工作存在時(shí)間限制，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量難以提升。

由于設(shè)施條件、技術(shù)力量、經(jīng)費(fèi)投入的不同，導(dǎo)致各醫(yī)院在合理用藥的開展水平上存在差異，許多醫(yī)院的醫(yī)用軟件欠缺或者比較落后，缺乏先進(jìn)的合理用藥系統(tǒng)支持，這些軟件和工具的欠缺制約了藥師對藥品合理使用的監(jiān)管。

1.3醫(yī)患對藥師的職能認(rèn)知不足，對藥師的工作配合程度低

隨著藥學(xué)服務(wù)的需求提升，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作也在轉(zhuǎn)型，逐步從對患者臨床診療的背后走到臺前，藥師也在逐步改變工作定位，從調(diào)劑藥師轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床藥師，與臨床醫(yī)師一起參與對患者的治療。但是目前來看藥師在參與過程中的活躍度較低，缺乏與臨床科室的交流與配合，雙方之間的溝通配合還有很大的提升空間。由于當(dāng)前我國仍存在“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)象，社會對于藥學(xué)的關(guān)注度明顯不如醫(yī)學(xué)，使得臨床藥師工作也受到擠壓。有些醫(yī)師不愿意同藥師共享處方權(quán)，對藥師退回的不規(guī)范、不合理處方和提出的用藥建議，持不同看法，不愿意接受，抱有怨言甚至發(fā)難等，大大影響了醫(yī)師與藥師之間的配合。

目前，藥師長期處于“配方發(fā)藥”的地位，大多數(shù)患者家屬對藥師的重要地位及職能的認(rèn)識不足，對藥師的認(rèn)知仍停留在過去以藥品保障供應(yīng)為主的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)階段?；颊哒J(rèn)為藥師的職責(zé)僅僅就是在藥房配方發(fā)藥，在遇到用藥問題時(shí)首先選擇咨詢醫(yī)師非藥師。另外大多數(shù)醫(yī)院對藥師工作的宣傳不到位，藥師在處方的審核調(diào)劑過程中也存在與患者溝通不暢的問題，導(dǎo)致患者及其家屬不接受藥師對不合格處方的退回，無法認(rèn)同藥師開展處方審核工作。

1.4部分藥師責(zé)任意識淡薄，缺乏開展合理用藥工作的主動性

隨著我國醫(yī)療制度改革的不斷深化，藥師的職業(yè)價(jià)值和意義正不斷得到肯定的和強(qiáng)調(diào)。但長期不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一的藥師“雙軌制”管理制度使得藥師角色定位頗為模糊，藥師促進(jìn)合理用藥價(jià)值的發(fā)揮缺少法律的必要支持，導(dǎo)致藥師的社會認(rèn)同感難以提升。

醫(yī)院未對藥師在合理用藥中的價(jià)值給予充分的肯定和激勵(lì)，致使部分藥師缺乏職業(yè)責(zé)任感，對自身的定位不明確，缺乏開展合理用藥工作的主動性和積極性。許多藥師認(rèn)為，他們的主要工作是保障藥品質(zhì)量安全，對藥物的治療結(jié)果負(fù)有限責(zé)任，發(fā)現(xiàn)不合格處方時(shí)不愿及時(shí)與醫(yī)師溝通，不能從源頭上減少不合理用藥的發(fā)生。作為合理用藥的執(zhí)行主體，部分藥師責(zé)任感和工作積極性的缺乏嚴(yán)重干擾了合理用藥工作的落實(shí)。

2促進(jìn)藥師發(fā)揮合理用藥作用的對策

藥師的藥學(xué)服務(wù)能力與一個(gè)國家的法律制度、規(guī)范服務(wù)的開展以及公眾的認(rèn)知與認(rèn)可等因素密切相關(guān)。在明晰了我國藥師在合理用藥工作開展過程中遇到的困難，在此針對相關(guān)問題從衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥師三個(gè)層面，提出新形勢下我國藥師促進(jìn)合理用藥水平提升的對策建議。

2.1衛(wèi)生行政層面

2.1.1明確藥師法律權(quán)責(zé)，為藥師充分履責(zé)奠定基礎(chǔ)

當(dāng)今世界多國都建立了針對藥師的專業(yè)管理制度并取得了良好的管理效果，藥師立法是規(guī)范藥品使用和保障人民群眾身體健康的重要手段也已成為國際上的普遍共識。因此，為充分發(fā)揮藥師在促進(jìn)合理用藥，保障患者生命健康等方面的重要作用，建議對我國的藥師管理進(jìn)行立法，加快頒布《藥師法》，制定明確統(tǒng)一的藥師準(zhǔn)入門檻和管理辦法，明確藥師的法律地位和職責(zé)、權(quán)益、藥師如何規(guī)范開展藥學(xué)服務(wù)，以及相關(guān)部門協(xié)會應(yīng)當(dāng)如何對藥師的工作進(jìn)行監(jiān)督和管理等。

2.1.2落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)，激發(fā)藥師合理用藥的積極性

近年來，我國的公立醫(yī)院已經(jīng)相繼取消了藥品加成，但是并未頒布關(guān)于藥品服務(wù)費(fèi)的政策。各地雖已先后出臺關(guān)于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的相關(guān)文件，但是均未能從中體現(xiàn)出藥師的技術(shù)價(jià)值。目前，國內(nèi)藥師提供的大部分服務(wù)都是免費(fèi)的，既不能反映藥師勞動價(jià)值也大大影響藥師工作的積極性。世界上許多國家或地區(qū)通常會收取包括處方配藥費(fèi)、處方審查費(fèi)、患者教育費(fèi)、藥品護(hù)理費(fèi)等一系列服務(wù)費(fèi)在內(nèi)的藥事服務(wù)費(fèi)，這不僅使藥師的價(jià)值得到了有效的體現(xiàn)，而且還對藥學(xué)服務(wù)成本起到了補(bǔ)償?shù)淖饔?。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步，藥師的工作中心由藥品轉(zhuǎn)移到患者身上，由銷售業(yè)績轉(zhuǎn)移到服務(wù)效果上。應(yīng)充分利用藥師立法推動加快藥師服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，落實(shí)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)以肯定新型藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

2.2.1完善合理用藥管理制度，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善合理用藥的相關(guān)管理制度，包括以下幾方面：

一是完善不合理用藥責(zé)任追究制度，增強(qiáng)藥師對合理用藥的責(zé)任感，促進(jìn)合理用藥水平的提高，控制藥品費(fèi)用的不合理增長。

二是完善醫(yī)療質(zhì)量評估和日常監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，建立以細(xì)化合理用藥監(jiān)測指標(biāo)為基礎(chǔ)，以“互聯(lián)網(wǎng)評估”為支撐的合理用藥評價(jià)體系，確保評價(jià)體系高效運(yùn)行，客觀公正。

三是加快臨床路徑規(guī)范的建設(shè)與實(shí)施，約束醫(yī)療服務(wù)行為，提高診療效率，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2.2.2將合理用藥納入藥師考核，提供開展藥學(xué)服務(wù)的必要條件

完善的藥師激勵(lì)機(jī)制，能夠充分調(diào)動藥師參與臨床合理用藥管理和高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的積極性。

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)藥師崗位特點(diǎn)完善績效管理機(jī)制，在藥師薪酬中體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，實(shí)行“多勞多得”和“優(yōu)勞多得”，將藥師績效考核與其對處方審核及點(diǎn)評、規(guī)范和引導(dǎo)用藥的實(shí)際效果掛鉤，激勵(lì)藥師在促進(jìn)合理用藥、減少資源浪費(fèi)等方面發(fā)揮積極作用。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，合理布局并配置相應(yīng)設(shè)備設(shè)施，為藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供必要的工作條件。

第三，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)人才的配備、培訓(xùn)，使藥學(xué)人員的數(shù)量和能力水平滿足藥學(xué)服務(wù)的需要。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)時(shí)，結(jié)合不同藥師崗位特點(diǎn)，建立有針對性、實(shí)用性的培訓(xùn)體制，提供適應(yīng)行業(yè)自身發(fā)展和社會需求的多形式業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以理論結(jié)合實(shí)踐的方式提升藥師的綜合能力。

2.3藥師層面

2.3.1找準(zhǔn)自身定位，強(qiáng)化用藥指導(dǎo)責(zé)任意識

隨著一系列醫(yī)改政策和藥學(xué)服務(wù)文件不斷落地，藥師在促進(jìn)合理用藥、控制藥品費(fèi)用中的作用和價(jià)值越來越明顯。藥師應(yīng)該對自己的身份進(jìn)行重新定位和規(guī)劃，抓住其中的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，在這場改革浪潮中充分利用自身價(jià)值，建立在合理用藥中的權(quán)威地位。藥師應(yīng)該堅(jiān)守自己的職業(yè)道德，切實(shí)履行自身的職責(zé)和任務(wù)，積極參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)并深入臨床，加強(qiáng)不合理用藥管控，做到全心全意為患者服務(wù)，將患者的利益放在第一位，發(fā)揮在合理用藥中應(yīng)該發(fā)揮的作用。

2.3.2注意藥患溝通與藥醫(yī)溝通，提高醫(yī)患信任度

為了提高患者的信賴，藥師需要注意與患者的交流溝通，也要向患者提供有用的藥品信息，應(yīng)注意的藥品相關(guān)事項(xiàng)，在發(fā)生任何狀況的時(shí)候應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療人員。藥師還需要與醫(yī)生積極展開溝通，提供必要的專業(yè)藥學(xué)支持，攜手為患者打造高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這就要求藥師在與醫(yī)生和患者的交流中，需要不斷整合專業(yè)知識，強(qiáng)化補(bǔ)充臨床實(shí)踐知識，以滿足患者和醫(yī)生日益增長的藥學(xué)服務(wù)需求。

3結(jié)語

當(dāng)下雖然藥師開展藥學(xué)服務(wù)面臨各種問題，但藥師在合理用藥工作開展中取得的實(shí)踐成果值得肯定。隨著人們對用藥合理性的關(guān)注度越來越高，激勵(lì)藥師在促進(jìn)合理用藥、減少資源浪費(fèi)等方面發(fā)揮積極作用，需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥師自身多方的努力。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對藥師在合理用藥中的專業(yè)價(jià)值引起足夠重視，為藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作提供必要的管理制度保障以及相關(guān)的設(shè)施支持。同時(shí)，藥師需找準(zhǔn)自身定位，強(qiáng)化責(zé)任意識，確保臨床用藥的合理性、規(guī)范性、安全性、有效性。

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作者簡介：楊晗（1996-），女，漢族，江蘇連云港人，碩士研究生，研究方向：醫(yī)藥政策與法規(guī);陳永法（1966-），男，漢族，江蘇蘇州人，博士，教授，研究方向：醫(yī)藥政策與法規(guī)。