早期與延遲經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療癥狀性胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

徐建彪，梁 寧，王占長*

1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，北京 100016

2.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，北京 100084

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是老年常見病，可引起體位性腰背痛、脊柱畸形，造成患者生活質(zhì)量下降，主要治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療［1］。椎體成形術(shù)是目前治療OVCF的主流手術(shù)方式，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）［2］。目前對于OVCF手術(shù)治療時機(jī)的選擇并未形成統(tǒng)一的意見，有學(xué)者［3-4］認(rèn)為，早期手術(shù)治療具有較好的疼痛緩解和后凸畸形改善效果；也有學(xué)者［5］認(rèn)為，早期和延遲治療的療效沒有明顯差異，可先行非手術(shù)治療，如疼痛無明顯緩解再行手術(shù)治療。本研究比較了早期和延遲PVP治療癥狀性胸腰椎OVCF的臨床療效，為手術(shù)時機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2019年2月，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用PVP治療胸腰椎OVCF患者60例，所有患者M(jìn)RI脂肪抑制序列像均有不同程度的骨髓水腫，診斷為癥狀性O(shè)VCF。其中32例從發(fā)現(xiàn)典型癥狀到手術(shù)治療時間為1 ~ 19（3.5±3.2）d（早期治療組），28例從發(fā)現(xiàn)典型癥狀到手術(shù)治療時間為25 ~ 180（62.8±20.7）d（延遲治療組）。2組術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，胸部及雙側(cè)髂部墊軟墊，腹部懸空，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。用C形臂X線機(jī)透視定位，穿刺處以0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉，透視下于骨折椎體左側(cè)椎弓根體表投影約10點鐘方向向椎弓根穿刺，緩慢進(jìn)針，透視確認(rèn)穿刺針位置（側(cè)位示針尖達(dá)椎體前3/4，正位示針尖達(dá)棘突中線），將高黏度骨水泥（常州賀利氏微創(chuàng)醫(yī)療有限公司）混勻后，將連接裝置接入骨水泥操作通道，在間斷透視下將骨水泥（約3 ~ 5 mL）注入椎體。在C形臂X線機(jī)透視下觀察骨水泥分布情況，如發(fā)現(xiàn)骨水泥有從后方漏入椎管的趨勢則及時停止注射；如骨水泥向椎體間隙、椎體前方或靜脈叢滲漏，可將穿刺針退出少許或停止注射20 s后再行注射。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊完成。

患者返回病房臥床2 h后可佩戴腰圍下床活動。常規(guī)對患者進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教，由一位經(jīng)驗豐富的康復(fù)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后6個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］對療效進(jìn)行評估，并記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗 ；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪超過6個月。2組患者術(shù)后VAS評分和ODI均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05，表2）；組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表2）。早期治療組和延遲治療組分別有5例（15.6%）和6例（21.4%）發(fā)生骨水泥滲漏，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；骨水泥滲漏均位于椎體前緣、間隙及后緣，均未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。早期治療組有1例（3.1%）發(fā)生椎體再骨折，骨折部位在遠(yuǎn)隔椎體；延遲治療組有4例（14.3%）發(fā)生椎體再骨折，其中相鄰椎體2例、遠(yuǎn)隔椎體2例 ；組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。延遲治療組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 延遲治療組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in delayed treatment group

表2 2組臨床療效Tab. 2 Clinical efficacy of 2 groups

3 討 論

隨著人口老齡化加劇，OVCF發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量［8］。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，胸腰椎骨折與肺功能存在緊密的關(guān)系，每個胸椎骨折將使第1秒用力呼氣容積（FEV1）降低7%。此外，老年患者一個椎體發(fā)生骨折塌陷后，將明顯增加其他椎體骨折塌陷的風(fēng)險［10-11］。椎體成形術(shù)可有效緩解椎體骨折患者的疼痛并防止后凸畸形的加重［12-14］。椎體成形術(shù)可有效緩解疼痛的原因，一方面可能是骨水泥可以固定骨折微動、減輕刺激，另一方面骨水泥釋放的熱能可破壞椎體末端神經(jīng)末梢、降低痛感［15］。對于OVCF患者何時開始手術(shù)可取得較好的療效目前并未形成統(tǒng)一認(rèn)識。

本研究中延遲治療組患者進(jìn)行延遲治療的原因：①患者主觀有手術(shù)意愿，但因經(jīng)濟(jì)原因選擇非手術(shù)治療，非手術(shù)治療療效不滿意才選擇手術(shù)治療；②患者主觀無手術(shù)意愿，非手術(shù)治療幾個月后疼痛緩解不滿意進(jìn)而選擇手術(shù)治療；③患者有體位性腰背痛，早期未行MRI檢查，導(dǎo)致治療時機(jī)延遲。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后VAS評分和ODI均較術(shù)前顯著改善，組間比較無差異，2組療效相當(dāng)。Guan等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，OVCF患者在4周前后接受PKP治療，都能取得滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果，與本研究結(jié)果相似；但Guan等［16］認(rèn)為，4周后行PKP治療骨水泥滲漏率低于早期手術(shù)，而早期手術(shù)在椎體高度恢復(fù)方面更佳。本研究結(jié)果顯示，2組骨水泥滲漏率無明顯差異，可能與在骨水泥注入階段使用高黏度骨水泥及手術(shù)操作技巧有關(guān)。在拉絲期注入高黏度骨水泥，術(shù)中骨水泥彌散較好且滲漏率較低，既往研究［17］也表明，高黏度骨水泥可在椎體內(nèi)形成較多的團(tuán)塊分布，降低滲漏率。

一項薈萃分析［18］發(fā)現(xiàn)，無論是鄰近椎體還是遠(yuǎn)隔椎體，與非手術(shù)治療比較，PVP并未導(dǎo)致新發(fā)椎體骨折風(fēng)險增加。Klazen等［19］報道，PVP與非手術(shù)治療在新發(fā)椎體骨折方面無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，早期治療組與延遲治療組相比，有較低的椎體再骨折發(fā)生率，一方面可能與早期臥床非手術(shù)治療加重骨質(zhì)疏松有關(guān)，另一方面有研究［3］發(fā)現(xiàn)，早期PVP治療椎體高度恢復(fù)較好，對脊柱生物力學(xué)改善較好，因此，再發(fā)骨折的風(fēng)險相對較低。此外，生物力學(xué)研究［20-21］表明，椎體骨折可導(dǎo)致相鄰椎體應(yīng)力增加，進(jìn)而引起相鄰椎體骨折，但部分學(xué)者認(rèn)為兩者不一定存在相關(guān)性［22-23］。因此，椎體再骨折的具體原因有待進(jìn)一步研究。

綜上，本研究結(jié)果提示，早期與延遲PVP治療癥狀性胸腰椎OVCF均可獲得較好的臨床療效。本研究不足之處：①樣本量較小、隨訪時間較短；②為回顧性研究，證據(jù)級別較前瞻性隨機(jī)對照研究低；③延遲治療組患者延遲治療時間存在一定的主觀性，OVCF常無明確的外傷史且患者常合并一定程度的椎體退行性變，無法確定發(fā)生骨折的具體時間。因此，本研究確切的結(jié)論需大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。