不同入路腰椎椎間融合術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

陳政宇，晏怡果，尹 健，李學(xué)林

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，衡陽(yáng) 421001

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，腰椎退行性疾病的發(fā)生率日益增高。腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病常用且有效的方法之一［1］。腰椎椎間融合術(shù)通過(guò)重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，改善其異常負(fù)荷承載力，結(jié)合神經(jīng)減壓和內(nèi)固定來(lái)達(dá)到臨床治療效果，有效性和安全性較好［1-2］。腰椎椎間融合術(shù)目前大致可分為后路、前路和經(jīng)皮軸向入路。后路手術(shù)主要包括后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）等；前路手術(shù)主要包括前路腰椎椎間融合術(shù)（ALIF）、極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF/DLIF）和斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（OLIF、LaLIF）等；經(jīng)皮軸向入路指經(jīng)骶骨前入路經(jīng)皮腰骶椎軸向融合術(shù)（AxiaLIF）。不同入路有各自的優(yōu)勢(shì)與問(wèn)題，本文通過(guò)查閱近年腰椎椎間融合術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)臨床常見(jiàn)的不同入路腰椎椎間融合術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，總結(jié)其適應(yīng)證、禁忌證等，綜述如下。

1 后路

1.1 PLIF

PLIF是目前國(guó)內(nèi)臨床上最常用的經(jīng)典術(shù)式之一，由Cloward于1952年［3］首次報(bào)道應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域。該術(shù)式經(jīng)后方入路，通過(guò)剝離椎旁肌沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除部分椎板及黃韌帶，避開(kāi)硬膜囊，切除目標(biāo)節(jié)段椎間盤(pán)，直接行椎管和神經(jīng)根減壓，置入融合器后聯(lián)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)重建腰椎穩(wěn)定性。張艷鋒等［4］分析了接受手術(shù)治療的92例腰椎椎間盤(pán)突出癥患者臨床資料，結(jié)果表明，PLIF可快速緩解臨床癥狀，近期療效顯著，術(shù)后6個(gè)月隨訪的優(yōu)良率達(dá)96.3%。PLIF作為傳統(tǒng)入路被大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師熟練掌握，全程直視操作，可探查減壓雙側(cè)神經(jīng)根，對(duì)前方結(jié)構(gòu)破壞極少，能有效維持脊柱前中柱穩(wěn)定性、矢狀面平衡，融合率高，臨床療效滿意［5］。其適應(yīng)證有復(fù)發(fā)性腰椎椎間盤(pán)突出癥、腰椎節(jié)段失穩(wěn)、癥狀性椎管狹窄和假關(guān)節(jié)形成等。廣泛的硬膜外瘢痕、蛛網(wǎng)膜下腔炎癥和活動(dòng)性感染等不適合行PLIF［1］。PLIF的局限性：因顯露減壓的需要對(duì)肌肉軟組織剝離范圍大，易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口疼痛，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中在處理椎間盤(pán)和置入融合器時(shí)，需持續(xù)牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，有發(fā)生神經(jīng)牽拉損傷可能，神經(jīng)根損傷是PLIF最為嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。值得注意的是，如PLIF術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、下肢疼痛并進(jìn)行性加重時(shí)，需警惕腰大肌血腫的可能［7］。

1.2 TLIF

TLIF是在PLIF基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的另一種經(jīng)典后路融合術(shù)式，由Harms等［8］改良，于1982年首次報(bào)道，適用于大多數(shù)腰椎退行性疾病，如廣泛性或復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出/脫出、神經(jīng)根病變等癥狀性腰椎疾病。TLIF的優(yōu)點(diǎn)為僅切除一側(cè)上下關(guān)節(jié)突，充分利用椎間孔間隙完成減壓和椎間融合器置入。與PLIF相比，TLIF保留了較多后方韌帶支持結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊和黃韌帶等重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，對(duì)手術(shù)節(jié)段和鄰近結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性影響較?。?］。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮內(nèi)固定和通道技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)TLIF（MIS-TLIF）應(yīng)運(yùn)而生，術(shù)中操作者頭戴醫(yī)用放大鏡，可進(jìn)一步減少對(duì)肌肉、血管等組織的損傷，最大限度減少出血量，改善預(yù)后。Serban等［10］的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，在1年隨訪時(shí)間內(nèi)，MIS-TLIF組獲得與TLIF組相近的臨床療效和影像學(xué)融合，2組術(shù)后融合率均達(dá)90%，MIS-TLIF可縮短平均住院時(shí)間。陳斌彬等［11］對(duì)83例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者資料進(jìn)行回顧性分析認(rèn)為，MIS-TLIF不僅可獲得與PLIF相同的臨床效果和融合率，同時(shí)術(shù)后腰痛殘留率更低，可更好地提高患者生活質(zhì)量。也有學(xué)者［12］指出，雖然TLIF比PLIF的神經(jīng)損傷率低、手術(shù)時(shí)間短，但一般多用于單側(cè)減壓的病變，如需要雙側(cè)神經(jīng)減壓則應(yīng)優(yōu)先選用PLIF。

2 前路

2.1 ALIF

1933年，Burns［13］報(bào)道采用經(jīng)腹膜入路脛骨自體植骨治療1例腰椎滑脫癥患者，開(kāi)始了ALIF的臨床探索之路。1948年，Lane等［14］進(jìn)一步改良了ALIF技術(shù)，并成功治療腰椎退行性疾病患者97例。近年來(lái)，ALIF在臨床得到了較好的應(yīng)用。Bassani等［15］采用ALIF治療72例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，平均隨訪49.7個(gè)月，結(jié)果顯示，ALIF具有出血量少，手術(shù)時(shí)間短，可在更早的時(shí)間獲得臨床療效等優(yōu)點(diǎn)。Xi等［16］對(duì)58例L5/S1節(jié)段腰椎退行性病變患者（退行性側(cè)凸和腰椎滑脫）的2種不同體位的ALIF術(shù)式進(jìn)行臨床和影像學(xué)對(duì)比研究，結(jié)果顯示，仰臥位ALIF可放置更大體積的融合器，椎間高度恢復(fù)更滿意。Caprariu等［17］采用ALIF治療20例退行性腰椎滑脫患者，經(jīng)5年的定期影像學(xué)隨訪，結(jié)果表明，ALIF可較好地重建腰椎矢狀位平衡，并為椎間融合提供良好條件。ALIF避免了對(duì)脊髓硬膜和神經(jīng)根損傷，同時(shí)維護(hù)后方軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，且暴露病變椎間盤(pán)范圍較廣，允許置入較大體積的椎間融合材料，直接有效地重建脊柱前柱，利于矯正矢狀面畸形和恢復(fù)椎間孔高度，即可間接減壓椎間孔，還可保有較高融合率，在一定程度上可減少鄰近節(jié)段退行性變的發(fā)生。ALIF作為后路手術(shù)有效的替代方法，適用于退行性椎間盤(pán)疾?。ò?不伴神經(jīng)根病變）、腰椎滑脫和后路融合失敗的翻修［18］。雖然ALIF有著良好的臨床效果和優(yōu)勢(shì)，但也由于術(shù)中血管、神經(jīng)受到一定牽拉與顯露，易發(fā)生血管、神經(jīng)叢損傷［19］。Zahradnik等［20］的研究表明，與血管外科團(tuán)隊(duì)合作可減少血管損傷及出血量，縮短住院時(shí)間。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)普及，各種器械不斷改良完善，ALIF已具備侵入性較小的技術(shù)。

2.2 XLIF/DLIF

2006年，Ozgur等［21］報(bào)道了XLIF/DLIF，其最大特點(diǎn)為經(jīng)腹膜后和經(jīng)側(cè)方腰大肌通道進(jìn)行融合。該入路適用于T12~ L5節(jié)段的絕大多數(shù)腰椎退行性病變［22］，因髂嵴的位置阻礙了側(cè)向進(jìn)入所需的手術(shù)通道，故不太用于L5/S1水平。目前，XLIF/DLIF在治療腰椎椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫等退行性疾病方面取得了一定成果［23］。Mu等［24］對(duì)744例腰椎退行性疾病患者術(shù)后臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明，在減少術(shù)中出血量和恢復(fù)矢狀位平衡方面，XLIF組明顯優(yōu)于后路融合組。該術(shù)式是矯正脊柱矢狀位和冠狀位畸形的最佳選擇，尤其適用于腰椎退行性側(cè)凸合并側(cè)方滑脫的患者［25］。XLIF/DLIF具有融合率較高的優(yōu)點(diǎn)，Berjano等［26］利用CT評(píng)估77例（78個(gè)節(jié)段）接受XLIF治療的患者的椎間融合率，平均隨訪34.5個(gè)月，完全融合及部分融合穩(wěn)定率達(dá)97.3%，且對(duì)后方結(jié)構(gòu)破壞少，保持了脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。Aichmair等［27］的研究表明，XLIF/DLIF還是一種降低鄰椎病發(fā)生率的有效術(shù)式。XLIF/DLIF缺點(diǎn)及局限性：在置入套管通道時(shí)要從腰大肌纖維中穿過(guò)，即使術(shù)中使用神經(jīng)電生理輔助監(jiān)測(cè)，也有腰骶神經(jīng)叢及重要血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)［28］；無(wú)法解除后方黃韌帶及關(guān)節(jié)突增生等造成的壓迫；因術(shù)中需進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，這在一定程度上增加了醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，隨著新型牽引器的研制、神經(jīng)可視化和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的日益完善，XLIF/DLIF的并發(fā)癥得到進(jìn)一步控制［29］。

2.3 OLIF、LaLIF

為了減少對(duì)腰叢神經(jīng)及腰大肌的損傷，同時(shí)延續(xù)側(cè)前入路良好的安全性，Silvestre等［30］于2012年首次報(bào)道了OLIF。OLIF經(jīng)腹膜后血管鞘和腰大肌前緣間隙進(jìn)入椎前側(cè)方安置工作通道，避免腰大肌損傷的同時(shí)又具有較大的操作空間，可更安全、便捷地清理椎間盤(pán)和置入較大面積的椎間融合器，提高融合率［31］。Du等［32］對(duì)行椎間融合術(shù)的65例退行性腰椎滑脫患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)1年臨床和影像學(xué)隨訪表明，OLIF相比后路融合手術(shù)具有減壓效果好、創(chuàng)傷較小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因在解剖結(jié)構(gòu)上左側(cè)腰大肌與腹主動(dòng)脈之間的間隙更大、安全性更高，故臨床上絕大多數(shù)采用左側(cè)入路（右側(cè)臥位）。OLIF的適應(yīng)證與XILF/DLIF大致相同［33］：①無(wú)特殊解剖結(jié)構(gòu)變異的不需要后路減壓的椎間盤(pán)退行性疾病，如Ⅱ度以下腰椎滑脫、腰椎椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段失穩(wěn)、退行性腰椎側(cè)凸、椎間盤(pán)源性腰痛；②腰椎術(shù)后鄰椎病、后路融合失效的翻修、創(chuàng)傷后腰椎骨折前柱重建；③腰椎前方膿腫、結(jié)核或感染須行病灶清除植骨融合等。OLIF禁忌證［34］：①髂嵴過(guò)高或肋骨過(guò)低、腹部血管及腰大肌結(jié)構(gòu)變異、既往腹部有手術(shù)史或嚴(yán)重肥胖；②游離型椎間盤(pán)突出、后方嚴(yán)重增生導(dǎo)致的重度中央管狹窄及Ⅲ度腰椎滑脫。OLIF并發(fā)癥：血管損傷、腹膜或硬膜囊撕裂為OLIF術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥［35］；終板損傷、融合器下沉、術(shù)后短暫性屈髖無(wú)力及下肢感覺(jué)障礙多見(jiàn)，其中大部分與術(shù)中操作有關(guān)，且感覺(jué)神經(jīng)的恢復(fù)通常有自限性［33］。基于上述并發(fā)癥，現(xiàn)階段有研究者采用術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)輔助OLIF［36］，優(yōu)化了術(shù)中操作，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

近年出現(xiàn)的LaLIF為進(jìn)一步改良的小切口OLIF［37］，入路切口介于常規(guī)OLIF與XLIF之間，適應(yīng)證也與OLIF基本一致。鄭召民等［38］采用LaLIF治療退行性腰椎疾病患者63例，其中單純LaLIF減壓56例，二期行后路內(nèi)固定術(shù)7例，對(duì)比手術(shù)前后目標(biāo)節(jié)段的椎間孔高度、椎間孔面積、椎間隙高度及腰痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等參數(shù)，結(jié)果表明，LaLIF具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，單純LaLIF也可獲得良好的早期臨床效果。最近，該團(tuán)隊(duì)通過(guò)MRI分析椎間盤(pán)、血管與腰大肌之間解剖關(guān)系，將患者分為A、B、C型［39］，A型患者最適合采用LaLIF治療，手術(shù)操作難度最低；C型患者手術(shù)操作難度最高，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，需要LaLIF技術(shù)操作熟練、精湛的醫(yī)師完成。此外，F(xiàn)arah等［40］通過(guò)對(duì)大量的MRI資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)L5/S1節(jié)段因髂動(dòng)脈分叉不建議采用LaLIF治療。LaLIF順著腰大肌前緣操作，保留了OLIF不損傷腰大肌的優(yōu)點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)；全程直視下操作，采用常規(guī)器械，不需要復(fù)雜的特殊通道及神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀等昂貴設(shè)備；安全性好，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩。

3 AxiaLIF

AxiaLIF由Cragg等［41］于2004年報(bào)道。該術(shù)式經(jīng)直腸后壁與骶骨前間隙入路，通過(guò)建立專用通道完成對(duì)椎間盤(pán)的部分切除、植骨融合及軸向置釘，是一種安全的治療腰骶部單節(jié)段退行性疾病的微創(chuàng)術(shù)式。Balsano等［42］采用AxiaLIF技術(shù)治療52例退行性腰椎疾病患者，經(jīng)2年定期隨訪分析表明，該術(shù)式具有良好的影像學(xué)和臨床療效，其較短的住院周期和較快的功能恢復(fù)是患者選擇AxiaLIF的重要因素。其適應(yīng)證包括腰骶部椎間盤(pán)退行性變、腰骶部節(jié)段不穩(wěn)、緩解長(zhǎng)節(jié)段固定后S1螺釘張力等。因無(wú)須進(jìn)入腹腔，也不用暴露腰椎前后及側(cè)方的附屬穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，最大程度地減少了手術(shù)本身造成的醫(yī)源性失穩(wěn)，比其他術(shù)式更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)；也避免了其他術(shù)式因需長(zhǎng)時(shí)間牽拉神經(jīng)、血管及肌肉而造成的缺血性損傷或神經(jīng)牽拉傷。AxiaLIF既可單獨(dú)使用也可與其他術(shù)式聯(lián)合使用，是一種可選擇的替代術(shù)式。有文獻(xiàn)［43］報(bào)道，AxiaLIF單獨(dú)使用局限性較大，基本只適用于L5/S1或L4/L5節(jié)段病變，在C形臂X線機(jī)透視下切除部分椎間盤(pán)間接減壓，存在減壓不徹底、終板處理欠佳的可能；且不能提供良好的前柱支撐，有導(dǎo)致椎間隙高度和生理曲度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者持另外的觀點(diǎn)，Li等［44］通過(guò)有限元模型分析認(rèn)為，中柱融合固定更接近AxiaLIF在生物力學(xué)和解剖學(xué)意義上的“最佳軸”，與前柱融合相比，中柱融合的骶骨有效固定長(zhǎng)度增加，可增強(qiáng)AxiaLIF術(shù)后脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。并發(fā)癥方面，因手術(shù)在非直視下操作，穿刺過(guò)程中有骶前動(dòng)靜脈血管、骶神經(jīng)及直腸損傷等風(fēng)險(xiǎn)。Singhatanadgige等［45］對(duì)50具尸體進(jìn)行解剖測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骶正中動(dòng)脈在骶前解剖路徑上最常位于中線左側(cè)，當(dāng)從左側(cè)行AxiaLIF時(shí)，可能會(huì)增加骶正中動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。Michael等［46］回顧性分析采用AxiaLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的149例患者臨床資料，平均隨訪6.01年發(fā)現(xiàn)，13.4%（20例）的患者在隨訪期間發(fā)生了鄰椎病，4.0%（6例）的患者出現(xiàn)癥狀性假關(guān)節(jié)。此外，AxiaLIF學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要術(shù)者具備較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前尚未在臨床實(shí)踐中大規(guī)模普及，其安全性和有效性仍需大量臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上，腰椎椎間融合術(shù)是治療脊柱退行性疾病的有效術(shù)式，不同入路的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)各異，同時(shí)在療效和安全性方面也略有差異。理想的腰椎椎間融合術(shù)應(yīng)具有創(chuàng)傷性小、能最大限度維持腰椎正常生理曲度、便于內(nèi)固定操作、融合率高、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床療效佳的特點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在手術(shù)入路的選擇上，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握各種入路的適應(yīng)證，結(jié)合患者疾病類型和個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及團(tuán)隊(duì)合作擅長(zhǎng)的術(shù)式，制訂手術(shù)方案以獲得最佳的臨床療效。

隨著科技的高速發(fā)展，機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)、脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用使腰椎椎間融合術(shù)更精準(zhǔn)、微創(chuàng)［47-48］，新的內(nèi)固定方式和微創(chuàng)技術(shù)也不斷創(chuàng)新與完善，如Bassani等［49］提出的經(jīng)臍周微創(chuàng)的“鑰匙孔”入路。相信在不久的將來(lái)，不同入路的腰椎椎間融合術(shù)會(huì)取得更高層次的突破，椎間融合術(shù)的發(fā)展將進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。