脊柱外科圍手術期出血控制措施的研究進展

涂欣樂，楊長偉

海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科，上海 200433

近年來，隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變，各類脊柱疾病的發(fā)生率逐年上升［1］，手術治療可緩解疼痛、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性，而隨著脊柱外科手術量及難度的增加，圍手術期出血不容忽視，出血過多可引起多種并發(fā)癥，甚至影響患者預后［2］。減少出血不僅對保持患者的血流動力學平衡很重要，而且對手術視野的觀察也很重要。因此，如何有效控制術中出血量一直是脊柱外科醫(yī)師關注的焦點。制訂有效的圍手術期出血管理方案尤為重要，術前制訂手術計劃，使用各類止血藥物、材料、設備等在安全減少出血量方面顯示出良好的效果，血液稀釋技術及術中自體血回輸技術的應用也為減少出血量和異體輸血量提供了保障［3］。本文通過查閱脊柱外科圍手術期出血相關文獻并進行梳理，分別從減少出血量的技術、藥物、材料3個方面對脊柱外科圍手術期出血控制措施展開分析，綜述如下。

1 技術

1.1 血液稀釋

近年來，血液稀釋技術因其較好的可操作性和令人滿意的出血控制效果備受關注。血液稀釋技術分為2種：①急性等容血液稀釋（ANH），于麻醉后、手術主要出血階段開始前，抽取患者一定量自身血液在室溫下保存?zhèn)溆?，同時補充等容量膠體液或等滲晶體液，使血液稀釋，最后再將采得的自體血回輸，以達到不輸異體血或少輸異體血的目的。②急性高容血液稀釋（AHH），于手術開始前快速輸注一定量的等滲膠體和（或）晶體液，術中出血用等量膠體液補充，而尿液及術野蒸發(fā)的水分用等量晶體液補充，使血容量始終保持高容狀態(tài)，術中出血為稀釋的血液，從而達到減少血中有形成分丟失的目的。徐培等［4］的研究表明，這2種技術均能在較少影響患者血流動力學的情況下達到減少異體輸血量的目的，且ANH減少輸血的效果更好。Singbartl等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，出血量在血容量的40%以內(nèi)時，AHH的平均出血量略低于ANH；而當出血量超過血容量的40%時，ANH控制出血的效果明顯優(yōu)于AHH。這2種血液稀釋技術各有利弊，ANH對患者血流動力學影響較小，對于血流動力學不穩(wěn)定的老年患者，可優(yōu)先選擇ANH，其潛在風險是血紅蛋白濃度降低導致脊髓氧供不足而誘發(fā)脊髓損傷；AHH的擴容效果可減少術中升壓藥的使用，提高患者對出血的耐受力，但同時增加了心肺負擔，可能造成肺水腫、急性心衰等并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)師須根據(jù)患者自身情況及手術需求擇優(yōu)施行。此外，吳生洋等［6］將AHH聯(lián)合降壓麻醉用于脊柱手術患者，與常規(guī)輸血、輸液的方法相比，前者異體輸血量、出血量、輸血例數(shù)明顯減少。這種方法的優(yōu)勢在于不但能避免短時間內(nèi)擴大容量影響患者心臟功能，還能避免控制性降壓引發(fā)的重要臟器血流灌注不足等并發(fā)癥，最終實現(xiàn)減少術中出血量和異體輸血量的目的，值得推廣使用。需要注意的是，應用血液稀釋技術的絕對禁忌證包括嚴重貧血（紅細胞壓積< 30%）、低蛋白血癥、凝血功能障礙、重要器官功能不全（心肌梗死、肝腎功能不全）、顱內(nèi)新近出血或高顱內(nèi)壓等，相對禁忌證為幼兒和70歲以上老年人。只有嚴格掌握其禁忌證，并根據(jù)患者自身情況，決定是否使用血液稀釋技術，方能安全、有效地發(fā)揮其控制出血的作用。

1.2 血栓彈力圖（TEG）

大部分脊柱外科患者術中不能隨意活動，且血管內(nèi)膜遭受損傷，血液高凝，在大量輸血過程中體內(nèi)凝血-纖溶平衡易遭破壞，出血風險也隨之提高。TEG是用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血-纖溶的全過程，通過動態(tài)監(jiān)控、測定及分析，對患者血凝狀態(tài)作出定性和定量預測，能夠全面反映除血管內(nèi)皮因素外，血小板、凝血因子、纖維蛋白原、纖溶系統(tǒng)和其他細胞成分之間的相互作用［7］，幫助指導輸血，間接達到控制出血的目的。陳佳珊［8］對200例預估出血量為1 000 mL以上的患者進行分析，采用常規(guī)凝血功能檢測（CCTs）指導輸血和TEG指導輸血患者各100例，結(jié)果顯示，TEG組使用血小板等血液制品率、術后出血量及再出血率均較常規(guī)組低。該研究認為，在大量輸血中使用TEG指導臨床輸血可降低血液制品的使用率和患者術后再出血率，值得推廣使用。而沈杜良等［9］的研究則認為，應用TEG和圍手術期出血量、輸液量及自體血用量無相關性，但可幫助減少新鮮冰凍血漿和血小板用量。與CCTs相比，TEG尤其適用于伴凝血功能障礙、術前接受抗凝治療、行椎管內(nèi)麻醉等患者，但TEG并不能完全取代CCTs，臨床可將2種方法結(jié)合使用，綜合判斷［10］。隨著研究的不斷深入，需要將TEG在不同類型患者中分別建立合適的參考范圍，同時與CCTs互為補充，針對不同患者給予個體化治療，使其在圍手術期發(fā)揮更大的作用。

1.3 脊柱微創(chuàng)技術

與傳統(tǒng)開放手術相比，脊柱微創(chuàng)技術在減少圍手術期出血量方面效果良好，其代表術式有經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）、經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）等。楊家祥等［11］比較了PELD與椎板開窗椎間盤切除術治療青少年腰椎椎間盤突出癥的臨床療效，結(jié)果顯示，PELD可取得與傳統(tǒng)椎板開窗椎間盤切除術相近的臨床療效，且可降低出血量，提示脊柱微創(chuàng)技術在減少術中出血量方面具有明顯優(yōu)勢。Chang等［12］比較了后路減壓短節(jié)段內(nèi)固定并PKP和后路減壓長節(jié)段內(nèi)固定術治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫的療效，結(jié)果顯示，2種術式效果相當，PKP在減少出血量方面優(yōu)勢顯著（650 mLvs.2 100 mL）。Ge等［13］對雙側(cè)Wiltse入路MIS-TLIF和開放性經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（O-TLIF）進行對比分析，結(jié)果顯示，MIS-TLIF組出血量顯著低于O-TLIF組（197 mLvs. 499 mL），且MIS-TLIF組總體并發(fā)癥發(fā)生率和90 d內(nèi)再入院率也更低，但術中并發(fā)癥發(fā)生率略高于O-TLIF組，但差異無統(tǒng)計學意義。除上述3種脊柱微創(chuàng)的代表術式外，微創(chuàng)手術還見于脊柱腫瘤的治療、腰椎椎間盤突出癥的射頻消融治療等，均可有效減少出血量［14-15］。微創(chuàng)技術的出現(xiàn)為合并其他器官疾病或不能耐受開放手術的患者帶來了福音，有助于緩解患者圍手術期的緊張或焦慮，同時，微創(chuàng)技術使肌肉、骨骼等組織結(jié)構(gòu)損傷得以最小化，可較好地維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，還能降低患者術后發(fā)生慢性疼痛的風險［16-17］。隨著微創(chuàng)外科設備和技術的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡和計算機輔助導航技術將進一步優(yōu)化，伴隨手術機器人系統(tǒng)的異軍突起，微創(chuàng)手術于脊柱外科的應用必將繼續(xù)擴大。

對于脊柱外科醫(yī)師來說，除了可以在擬訂手術計劃時選擇微創(chuàng)術式來減少圍手術期出血量，合適的手術體位及術中輕柔操作也能達到一定的減少出血量的目的［18］。在確定手術體位時，需要考慮2個因素：①手術部位和右心房的相對位置；②腹內(nèi)壓（IAP）。如腰椎或下胸椎手術，俯臥體位擺放不當可能造成IAP升高、椎靜脈叢充血等，導致出血量增多［19］，進而影響患者血流動力學穩(wěn)定和術后恢復。手術過程中應保持動作輕柔而平穩(wěn)，避免用力牽拉或剝離破損血管。

1.4 術后引流

安放閉式引流是控制術后出血量的基本措施。引流管能及時將手術區(qū)域的積血和滲出物排出體外，降低感染率，促進傷口愈合。此外，引流情況可幫助醫(yī)師判斷術后出血情況。由于脊柱手術的特殊性，術后局部血腫的發(fā)生可能對脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，進而影響手術效果。但脊柱外科手術后安放引流的效果說法不一，存在爭議。Kotil［20］的前瞻性研究中，對單節(jié)段腰椎手術患者術后硬膜外血腫的發(fā)生情況進行了分析，結(jié)果顯示，引流組和無引流組術后硬膜外血腫總體發(fā)生率分別為5.0%和16.3%。作者認為，單節(jié)段腰椎手術后引流可有效降低硬膜外血腫的發(fā)生率。然而，也有文獻報道脊柱術后引流的預期效果不確定，甚至還有可能增加出血的風險。Liu等［21］系統(tǒng)分析了有、無引流的腰椎手術前瞻性隨機對照研究文獻，涉及1 295例患者，其中引流組750例，無引流組545例，結(jié)果顯示，2組血腫發(fā)生率和再次手術率無差異，但引流組術后出血量和輸血量較無引流組高。綜上，脊柱術后使用閉式引流的效果仍存在疑問，未來仍需更多臨床研究證實。在實際臨床工作中，術后是否引流應根據(jù)患者具體情況而定，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師傾向于術后引流。目前，臨床最常見的引流裝置為一次性負壓吸引管，末端連接球囊或引流袋，其缺點是無法實時控制負壓值及監(jiān)測引流速度變化，對出血事件的警示能力較弱。一些改良的引流裝置在臨床上效果更好，如柳東之［22］研制的“一次性定容負壓引流裝置”，其具有自動切斷持續(xù)引流功能，既能防止引流液回流進入負壓源造成污染，又能防止出血后仍持續(xù)引流造成大出血，該裝置結(jié)構(gòu)簡單，安全可靠。其他類型還有無創(chuàng)引流裝置、數(shù)字化引流裝置等。安永慧等［23］比較了持續(xù)負壓引流（一次性負壓引流器）和交替壓力引流（24 h內(nèi)給予一次性負壓引流器，24 h后更換為一次性常壓引流袋）的療效，其研究結(jié)果肯定了交替壓力引流法的應用價值，認為值得推廣使用。

2 藥物

全身或局部應用止血藥物是外科手術中控制出血量的傳統(tǒng)方法之一，其特點為起效緩慢，但作用持久，延續(xù)性好，主要包括蛇毒類血凝酶、重組人凝血因子Ⅶa、腎上腺素/去甲腎上腺素和抗纖溶藥等。近年來，氨甲環(huán)酸作為一種新興的抗纖溶藥物在學界內(nèi)得到推崇，其作用機制是與纖溶酶原和纖溶酶分子上的賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合，競爭性抑制纖溶酶原及纖溶酶重鏈與纖維蛋白分子表面賴氨酸殘基結(jié)合，從而阻斷纖溶過程，起到止血的效果［24］。目前，氨甲環(huán)酸在圍手術期的應用研究主要集中在劑量、給藥途徑和時機等方面的安全性及有效性［25-30］，對于氨甲環(huán)酸聯(lián)用其他藥物的報道仍較少。序貫抗凝是一種新興的治療方案，能很好地平衡圍手術期抗纖溶藥和抗凝血藥的使用，對于減少出血量、降低輸血率具有積極的意義，國內(nèi)已就此形成專家共識［31］。楊小衛(wèi)等［32］報告了一項氨甲環(huán)酸序貫利伐沙班對老年患者腰椎椎間融合術圍手術期出血影響的前瞻性對照研究，其中氨甲環(huán)酸序貫利伐沙班組（試驗組）35例、單純利伐沙班組（對照組）34例，試驗組術中出血量、術后3 d引流量及圍手術期總出血量均明顯低于對照組，試驗組輸血比例（25.71%）明顯低于對照組（52.94%），且2組術后出血并發(fā)癥和血栓形成發(fā)生率無明顯差異。該研究認為，氨甲環(huán)酸聯(lián)合利伐沙班可有效控制圍手術期出血量和輸血量，同時不增加術后血栓形成發(fā)生率。2018年，Zeng等［33］的研究評估了低劑量腎上腺素與氨甲環(huán)酸聯(lián)合使用減少圍手術期出血量的安全性和有效性，相較于局部注射稀釋腎上腺素聯(lián)合氨甲環(huán)酸組和僅注射氨甲環(huán)酸組，靜脈注射低劑量腎上腺素聯(lián)合氨甲環(huán)酸組平均總出血量和輸血量顯著降低，且血栓和其他并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯增加。此外，Nagabhushan等［34］的研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸聯(lián)合巴曲酶有助于減少腰椎融合術中出血量。盡管以上3種聯(lián)合用藥方案均顯示出在減少出血量方面的應用價值，但不可否認的是，這些研究納入的樣本量有限，納入患者標準也有其片面性，因此，研究結(jié)果的可靠性仍需進一步驗證。另據(jù)文獻［35-40］報道，術中靜脈滴注氨甲環(huán)酸的不良反應，包括過敏反應、靜脈血栓栓塞、急性心肌梗死等，因而氨甲環(huán)酸劑量的控制要充分借鑒既往脊柱手術用藥的經(jīng)驗，并做好應對隨時可能出現(xiàn)的突發(fā)情況的準備。氨甲環(huán)酸的給藥方式包括口服、靜脈滴注和局部用藥，但目前關于脊柱外科手術中這3種給藥方式的對比研究（包括單一用藥和聯(lián)合用藥）較少，仍需深入研究。

3 材料

明膠海綿、骨蠟等傳統(tǒng)止血材料存在生物相容性差且難以被機體降解、吸收等問題，不僅影響骨創(chuàng)面的修復，還可能因其異物性導致術后感染的風險增加?？晌罩寡牧献畲蟮奶攸c是在達到止血目的后被機體吸收，對人體組織影響較小。

可吸收止血流體明膠（SurgifloTM），是一種無菌、可吸收的豬明膠液體基質(zhì)，術中將其與2 mL生理鹽水混合均勻后注射于傷口表面，4 ~ 6周可被人體完全吸收，其止血機制為液體基質(zhì)提供了血小板黏附和聚集的物理支架，兼具一定的物理壓縮功能，進而發(fā)生自然的血小板瀑式反應，患者內(nèi)源性凝血酶被激活，啟動血液凝固過程。與可吸收止血明膠海綿等固體止血材料相比，Surgiflo可深入小而不規(guī)則的組織深腔或空隙中，與創(chuàng)面接觸面積更大，對脊髓和神經(jīng)根的壓迫更小。Ma等［41］報道，Surgiflo組止血過程中的出血量及術后24 h、術后3 d引流量均小于明膠海綿組；且明膠海綿組止血過程中出血不能完全停止，總有少量滲出物；Surgiflo注射到創(chuàng)面可立即止血，不需要棉紗壓迫；術后明膠海綿組腦脊液漏3例，Surgiflo組2例，均被排除相關性。該研究認為，與明膠海綿相比，Surgiflo在腰椎退行性疾病的后路手術中對減少止血過程中的出血量和術后引流量效果更好。

明膠基質(zhì)凝血酶封閉劑（Floseal）不僅含有明膠成分（牛源性），且添加了外用凝血酶，使其發(fā)揮作用不受凝血因子缺陷或血小板功能不全等凝血障礙的影響。Ramirez等［42］對15 105例成人脊柱手術進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與明膠海綿相比，F(xiàn)loseal可減少輸血需求和出血并發(fā)癥的發(fā)生率，且更節(jié)約成本。

Price等［43］比較了Surgiflo和Floseal在嚴重脊柱手術病例中的應用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與Floseal組相比，Surgiflo組患者輸血風險增加，手術時間延長，產(chǎn)品使用量增加。該研究提示，F(xiàn)loseal具有更好的臨床和經(jīng)濟效果。Makhija等［44］對Surgiflo和Floseal的臨床療效和經(jīng)濟成本進行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明，與Surgiflo組相比，F(xiàn)loseal組的手術時間、手術費用和輸血次數(shù)均較少。該研究認為，脊柱手術術中局部使用Surgiflo和Floseal均能獲得滿意的止血效果，F(xiàn)loseal在安全性、經(jīng)濟性上更勝一籌。這2種新型材料的不良反應既往文獻報道的病例較少，其不良反應主要源于動物源性明膠基質(zhì)可能具有的抗原性及引起潛在免疫反應的能力，表現(xiàn)為過敏反應和類過敏反應［45-49］。然而，人們對含有明膠的止血產(chǎn)品引起的過敏反應或類過敏反應的認識仍然較少，臨床鑒別方法也較為有限，一般通過檢測患者血中類胰蛋白酶水平、豬/牛源性IgE抗體水平是否升高或皮膚點刺試驗來判斷。因此，臨床醫(yī)師需要對其進行更全面、深入的研究和分析，獲知可能的不良反應，以保證其在臨床應用的安全性。

4 總結(jié)

脊柱手術創(chuàng)口大，涉及解剖層次多，暴露組織面積大，圍手術期出血不容忽視。近年來，以脊柱內(nèi)窺鏡技術為代表的微創(chuàng)技術大量開展，TEG技術幾經(jīng)改進后其評估血凝狀態(tài)的準確性不斷提高，血液稀釋技術的安全性和有效性也得到了更廣泛的認可，同時以氨甲環(huán)酸為代表的止血藥物在臨床上廣泛使用，流體明膠、Floseal等新型可吸收止血材料的出現(xiàn)進一步提高了醫(yī)師在術中控制出血的能力，術后引流效果的研究須繼續(xù)進行。雖然這些方法在減少術中出血量和異體輸血量方面有一定療效，但脊柱外科圍手術期出血控制尚未形成共識，缺少可參照的指南。臨床醫(yī)師在臨床應用中不僅要探索評估每種方法的效果，還要考慮到其成本和安全性。未來的臨床研究中，應不斷探索這些止血方法的適應證和禁忌證；另外，探究聯(lián)合使用多種止血方法的有效性與安全性，進行全程血液管理，建立起一套有效、安全、經(jīng)濟的標準化脊柱手術圍手術期出血防治制度十分必要。