經(jīng)Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術(shù)并纖維環(huán)修復(fù)術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥

姚東元，鄭 杰，陳 源，陸禹嚴

玉林市第一人民醫(yī)院骨科，玉林 537000

近年來，隨著腰椎椎間盤突出癥（LDH）發(fā)生率的逐年升高，椎間盤切除術(shù)在臨床廣泛開展［1-2］。但在摘除髓核的同時，往往需要對纖維環(huán)進行更大范圍的破壞，雖然纖維環(huán)有自身修復(fù)能力，但在未施加人為干預(yù)的自然條件下，這種能力十分有限［3］。未修復(fù)的纖維環(huán)會造成術(shù)后椎間盤退行性變加速、椎間隙高度丟失及椎間盤源性腰痛［4］，為椎間盤的再次突出埋下隱患。遠期隨訪椎間盤切除術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)率為10% ~ 15%［5］。近年來，纖維環(huán)修復(fù)受到了脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注，認為其對維持纖維環(huán)生物強度有重要意義［6］。椎間盤修復(fù)是一個長期緩慢的纖維化過程，自然條件下需數(shù)周至1年，甚至更長［7］。本研究采用經(jīng)Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術(shù)并纖維環(huán)修復(fù)術(shù)治療單節(jié)段LDH患者，并進行長期隨訪，探討其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單側(cè)單節(jié)段LDH診斷明確，經(jīng)非手術(shù)治療3個月以上無效；②椎間盤退行性變Pfirrmann分級［8］為Ⅲ或Ⅳ級；③術(shù)前腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］≥4分。排除標準：①有腰椎手術(shù)史；②合并腰椎失穩(wěn)、腰椎椎管狹窄癥、感染、脊柱畸形或腫瘤。

2016年1月—2020年1月收治符合上述標準的單節(jié)段LDH患者82例，其中采用經(jīng)Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術(shù)治療47例（對照組），采用經(jīng)Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術(shù)并纖維環(huán)修復(fù)術(shù)治療35例（修復(fù)組）。2組患者術(shù)前基線資料基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

對照組患者氣管插管全身麻醉，俯臥位于手術(shù)床腰橋架上，保持腹部懸空。C形臂X線機透視定位病變節(jié)段體表投影并用皮膚記號筆標記。在棘突旁1 cm縱向切開，切口長約2 cm，切開皮膚、皮下組織及肌肉筋膜，經(jīng)多裂肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下椎板。置入導(dǎo)針，放入逐級擴張?zhí)坠?，最后放入可擴張通道擋板，扭緊固定臂及連接自由臂，適當撐開通道擋板暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下椎板，放入冷光源，清理手術(shù)視野內(nèi)軟組織。使用椎板咬骨鉗咬除上下部分椎板，切除黃韌帶，暴露神經(jīng)根及部分硬膜。使用神經(jīng)拉鉤斜向?qū)⑸窠?jīng)根拉向中線，暴露病變椎間盤，使用電凝或止血紗填塞，將術(shù)野內(nèi)椎管靜脈叢充分止血，保證術(shù)野干凈?？v向切開纖維環(huán)約0.4 cm，用小號髓核鉗精確咬除病變突出的髓核組織，注意避免損傷終板或撕裂纖維環(huán)，檢查確認神經(jīng)根松弛，神經(jīng)根后緣椎間盤平整。如纖維環(huán)有破裂口，則經(jīng)破口處理病變髓核組織，注意探查有無脫出髓核組織。退出通道系統(tǒng)，縫合術(shù)口。

修復(fù)組在對照組手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，使用一次性纖維環(huán)縫合器縫合纖維環(huán)切口或破裂口。充分暴露纖維環(huán)破口，于纖維環(huán)破口邊緣2 mm處將纖維環(huán)縫合器穿刺針穿入纖維環(huán)，并置入第一枚固定錨，以縫線與破口垂直為標準置入另一枚固定錨，使用推線器將線結(jié)打緊，檢查確認纖維環(huán)關(guān)閉牢固（圖1）。再次檢查確認神經(jīng)根松弛，無壓迫。

圖1 修復(fù)組手術(shù)操作Fig. 1 Operation of repair group

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后平臥，24 h后鼓勵患者在床上行直腿抬高鍛煉，術(shù)后5 ~ 7 d佩戴腰圍適當下床活動，3個月內(nèi)佩戴腰圍、避免彎腰抬重物及劇烈活動。

1.4 評價指標

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，記錄術(shù)前及術(shù)后各隨訪時間點腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］及手術(shù)節(jié)段椎間隙高度。椎間隙高度為病變節(jié)段椎間隙上位椎體下緣連線中點與下位椎體上緣連線中點間的距離，由同一名骨科醫(yī)師測量3次取平均值。觀察2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況及再手術(shù)情況，記錄復(fù)發(fā)時間。復(fù)查MRI見術(shù)前同一節(jié)段、同一側(cè)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，定義為術(shù)后復(fù)發(fā)［11］。記錄術(shù)前及末次隨訪時病變節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；對椎間隙高度進行重復(fù)測量資料方差分析；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪超過24個月。2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表2）。2組術(shù)后各時間點腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI與術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05，表2）；組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表2）。末次隨訪時，對照組手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前降低14.66%，修復(fù)組較術(shù)前降低12.54%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表2）。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ODI和椎間隙高度Tab. 2 VAS score，ODI and height of intervertebral space before and after operation in 2 groups

末次隨訪時對照組17例及修復(fù)組26例完成MRI復(fù)查。對照組12例術(shù)前Pfirrmann Ⅲ級患者突出髓核完全摘除，末次隨訪時3例恢復(fù)至Ⅱ級，9例仍為Ⅲ級；5例術(shù)前Pfirrmann Ⅲ級患者存在不同程度的髓核殘存，4例術(shù)后癥狀緩解不明顯，1例無神經(jīng)根壓迫癥狀。修復(fù)組15例術(shù)前Pfirrmann Ⅲ級患者突出髓核完全摘除，末次隨訪時4例恢復(fù)至Ⅱ級，11例仍為Ⅲ級；11例術(shù)前PfirrmannⅣ級患者，末次隨訪時仍為Ⅳ級。2組均未出現(xiàn)椎間盤退行性變程度加重的現(xiàn)象。

對照組術(shù)后同節(jié)段復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為8.51%，平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后12.6個月；再手術(shù)患者3例，再手術(shù)率為6.38%，其中1例行經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)，2例行后路腰椎融合術(shù)，平均再次手術(shù)時間為術(shù)后14.2個月。修復(fù)組術(shù)后無復(fù)發(fā)病例，無再手術(shù)病例。2組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、腦脊液漏、椎管內(nèi)血腫或嚴重感染等并發(fā)癥。修復(fù)組典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 修復(fù)組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in repair group

3 討 論

LDH的治療目標為解除神經(jīng)壓迫及椎管狹窄，維持脊柱穩(wěn)定性及防止術(shù)后復(fù)發(fā)。由于目前技術(shù)及材料所限，很少有學(xué)者將纖維環(huán)缺損修復(fù)及功能恢復(fù)作為治療目標。隨著研究逐步深入，劉濤等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，在進行椎間盤退行性疾病的手術(shù)治療時，除了要處理由退行性變引起的椎間盤突出、椎管狹窄等情況外，對椎間盤自身的退行性變也要加以干預(yù)，這才是手術(shù)治療椎間盤退行性疾病的根本。Bailey等［5］的研究也表明，對纖維環(huán)進行修復(fù)可以在維持椎間盤切除術(shù)療效的同時降低椎間盤突出復(fù)發(fā)的風險，降低再突出手術(shù)的需求。因此，手術(shù)治療LDH除了要摘除突出椎間盤，充分松解神經(jīng)壓迫，還要最小限度地破壞纖維環(huán)，并應(yīng)對其缺損進行修補，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后下腰痛的發(fā)生率，從而提高手術(shù)治療滿意率。

本研究使用一次性纖維環(huán)縫合器及可吸收縫線對纖維環(huán)進行間斷縫合，不會明顯增加手術(shù)時間及出血量，且操作簡單、容易掌握，可直接關(guān)閉纖維環(huán)切口，便于臨床廣泛開展［13］。經(jīng)Wiltse入路Quadrant通道下操作可直視下處理椎間盤及纖維環(huán)修復(fù)，通過擋板深部部分“楔形”撐開給纖維環(huán)縫合提供更大的操作空間，在不增加切口長度的同時，減少了對腰背肌的剝離和損傷，可明顯緩解術(shù)后肌源性腰背部疼痛，利于患者早期活動和功能鍛煉［14］。

椎間盤的退行性變程度會直接影響椎間盤的生物力學(xué)，也對椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)帶來影響。Pfirrmann等［8］將椎間盤退行性變分為5級。田融等［15］將1 ~ 3級退行性變歸為輕度退行性變，4 ~ 5級歸為重度退行性變，輕度退行性變患者活動后椎體對剩余椎間盤組織受力不均的情況較重度退行性變患者重，并由此推論，輕度退行性變患者術(shù)后較重度退行性變患者更容易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)時間與椎間盤退行性變嚴重程度呈正相關(guān)。Yorimitsu等［16］也發(fā)現(xiàn)，豆鼓狀椎間盤患者術(shù)后可獲得較好的效果，但是具有相對較高的復(fù)發(fā)率。本研究為最大限度地減少椎間盤退行性變對纖維環(huán)修復(fù)帶來的干擾，將椎間盤退行性變等級也納入了手術(shù)適應(yīng)證，選擇介于輕度及重度之間的PriffmannⅢ、Ⅳ級患者，結(jié)果顯示，2組均未出現(xiàn)椎間盤退行性變加重的現(xiàn)象，修復(fù)組也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

楊洋等［17］的生物學(xué)強度測試表明，沿纖維縱向走行的強度是水平方向的3倍，故橫向切口損傷較大。纖維環(huán)縱向切開比橫向切開效果好，切開部位應(yīng)盡量位于椎間盤中間，太靠近椎體會影響縫合成功率［18-19］。本研究修復(fù)組均采取縱向或斜向切開、橫向縫合的方法，對于破口較大的纖維環(huán)建議縫合時盡量雙針平行或交叉縫合，最大限度地維持纖維環(huán)縱向強度，術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及再手術(shù)的情況，療效滿意。

Kim等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，LDH復(fù)發(fā)率在術(shù)后1年達到最高。本研究隨訪2年，對照組復(fù)發(fā)再手術(shù)病例均在術(shù)后1年以后，而修復(fù)組未見復(fù)發(fā)。Parker等［21］報道30例31個節(jié)段行纖維環(huán)修復(fù)患者的2年隨訪結(jié)果，無復(fù)發(fā)病例，且影像學(xué)檢查未見明顯椎間隙變窄或塌陷，與本研究結(jié)果基本一致。因此，嚴格把握適應(yīng)證并規(guī)范纖維環(huán)縫合操作，可有效防止術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)。

綜上，經(jīng)Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術(shù)并纖維環(huán)修復(fù)術(shù)治療單節(jié)段LDH安全、有效，可獲得良好的中長期療效，在嚴格遵循適應(yīng)證及規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的風險。但本研究因病例數(shù)及隨訪時間的局限，結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需要更長期隨訪的大樣本前瞻性研究來進一步驗證。