醫(yī)院績效專家精打金算盤

文/本刊記者 劉敏

運(yùn)營管理并不是單純地算“經(jīng)濟(jì)賬”，如何有效實(shí)現(xiàn)業(yè)財融合，本屆突圍者提供了極具參考性的鮮活教材。

2022年1月9日，第二屆中國醫(yī)院績效大會分論壇“【最佳實(shí)踐】金算盤高峰會——從效率到價值的彎道超車”采用線上直播的方式舉行。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，績效改革是重要的一環(huán)。改革合圍下，公立醫(yī)院亟須扭轉(zhuǎn)重資源獲取，輕資源配置；重臨床服務(wù)，輕運(yùn)營管理的傾向，提升精細(xì)化運(yùn)營水平，向內(nèi)部管理要效益。運(yùn)營管理并不是單純地算“經(jīng)濟(jì)賬”，如何有效實(shí)現(xiàn)業(yè)財融合，做到頂層設(shè)計與摸著石頭過河的有機(jī)統(tǒng)一，本屆突圍者提供了極具參考性的鮮活教材。

劉雅娟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會計師

?？七\(yùn)營精益管理

近幾年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）在推進(jìn)精益化運(yùn)營管理過程中，開展了體系化建設(shè)，并不斷深化。該院總會計師 劉雅娟表示，新華醫(yī)院通過推行臨床專科運(yùn)營助理模式，打通醫(yī)院精益管理最后一公里。

該院已連續(xù)幾年推進(jìn)臨床?？七\(yùn)營助理工作，在該模式實(shí)施之前，已做了很多基礎(chǔ)工作。比如，推進(jìn)全面預(yù)算管理。主管部門掌握了所有科室業(yè)務(wù)發(fā)展的精細(xì)化數(shù)據(jù)，通過推進(jìn)所有科室、所有病種收入成本結(jié)構(gòu)的分析，掌握了所有科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益結(jié)構(gòu)的具體情況。醫(yī)院將這些經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效益數(shù)據(jù)與科室的學(xué)科發(fā)展能力相結(jié)合，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行單元效益評估。醫(yī)院在此基礎(chǔ)上，推行臨床專科運(yùn)營助理模式。

總會計師劉雅娟表示，該模式可以發(fā)揮運(yùn)營助理的橋梁紐帶作用，在科室、部門之間溝通協(xié)調(diào)，為科室尋找經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，為病患提供服務(wù)項目和系統(tǒng)化治療方案。并能推動院內(nèi)各科室的大協(xié)作大聯(lián)合，如，整形外科和兒外科疤痕美容合作，中醫(yī)科、康復(fù)科和新生兒科合作，兒外科與兒內(nèi)科合作。

主管部門明確實(shí)施重點(diǎn)。劉雅娟補(bǔ)充，首先，運(yùn)營助理協(xié)助科主任做好預(yù)算編報與執(zhí)行,科室成本管控、病種結(jié)構(gòu)分析、單元運(yùn)營績效評估等，提出針對性管理建議，服務(wù)臨床?？瓢l(fā)展。在醫(yī)院資源評估與配置方面，參與對科室資源配置申請的論證和評估工作。

科室運(yùn)營成本分析與控制方面，形成完整的科級成本核算分析體系，為實(shí)現(xiàn)動態(tài)化精細(xì)化成本控制體系奠定基礎(chǔ)。

吳丹楓上海市第十人民醫(yī)院財務(wù)處處長

蘇紅昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院總會計師

運(yùn)營管理促高質(zhì)量發(fā)展

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)過多年探索，抓住了運(yùn)營管理的理論及內(nèi)涵，重點(diǎn)開展醫(yī)院運(yùn)營管理工作?？倳嫀熖K紅在會上指出，醫(yī)院運(yùn)營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、計劃、組織、實(shí)施、控制和評價等管理活動的總稱。同時也是對醫(yī)院核心資源進(jìn)行精細(xì)管理的方法。

蘇紅進(jìn)一步介紹，醫(yī)院把全面預(yù)算作為管理主線。該主線首先要確定醫(yī)院的院級目標(biāo)，即業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)合理、工作效率提升、患者費(fèi)用能得到有效控制。按照此目標(biāo)，圍繞醫(yī)院的“十四五”規(guī)劃，三級公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，定義醫(yī)院的運(yùn)營目標(biāo)。

各職能部門再把運(yùn)營目標(biāo)定義為職能管理目標(biāo)。通過職能管理的目標(biāo)，再把它和業(yè)務(wù)連接起來，進(jìn)行以業(yè)務(wù)為核心的全面預(yù)算。

醫(yī)院為了把預(yù)算落到實(shí)處，人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項目、科研教學(xué)、資源配置、人才配置均按照一科一策，制定每個科室的業(yè)務(wù)預(yù)算。

通過前述措施，醫(yī)院可以保證收支有結(jié)余。蘇紅補(bǔ)充，醫(yī)院的目標(biāo)不是創(chuàng)造盈余，盈余只是組織達(dá)成目標(biāo)后的結(jié)果。

盲目追求短期利潤危害大。對盈余進(jìn)行規(guī)劃是必要的，但這是一種對必需的最低盈余率的規(guī)劃， 而不是那種毫無意義地對“盈余最大化”的盲目追求。賺取利潤與社會責(zé)任不矛盾。蘇紅強(qiáng)調(diào)，如果醫(yī)院的投入和產(chǎn)出的比值過低，說明醫(yī)院浪費(fèi)了社會資源，經(jīng)濟(jì)績效是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，否則醫(yī)院難以履行任何其他責(zé)任。

高質(zhì)量結(jié)合醫(yī)保精細(xì)化

上海市第十人民醫(yī)院財務(wù)處處長吳丹楓在會上強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付的核心理念，是能促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保支付改革是醫(yī)院的機(jī)遇。

2019年起，上海市第十人民醫(yī)院進(jìn)行DRG和DIP雙試點(diǎn)。吳丹楓介紹，此時，管理者要深刻領(lǐng)悟DRG和DIP，將醫(yī)院的精細(xì)化和高質(zhì)量發(fā)展相結(jié)合。

醫(yī)保的盤子是有限的，以前講究規(guī)模及工作量?，F(xiàn)在醫(yī)院要考慮通過從增收向增效轉(zhuǎn)型的方式，把有限的醫(yī)?；鹩煤?。

管理層按照醫(yī)保病種預(yù)算，要引導(dǎo)臨床醫(yī)生把握醫(yī)保預(yù)算的概念，強(qiáng)化自己的醫(yī)療行為，改變臨床路徑，保證醫(yī)保基金高質(zhì)量使用。

成本的管控方面，要隨著醫(yī)保支付不斷地發(fā)展和完善。同時，績效管理一定是迭代升級的。醫(yī)保支付要有依據(jù)，政府進(jìn)行評價，醫(yī)生要憑自己內(nèi)涵式發(fā)展，主管部門向公眾及政府交出一份滿意的答卷。吳丹楓認(rèn)為，績效是大概念、大局觀，能真正使業(yè)務(wù)財務(wù)融合，向價值創(chuàng)造轉(zhuǎn)型。

該院業(yè)務(wù)與財務(wù)深度融合的具體措施，通過各環(huán)節(jié)的改變，反映醫(yī)保預(yù)算效率。DRG支付率，CMI值和RW權(quán)重的結(jié)構(gòu)，真正引導(dǎo)醫(yī)生擺脫對藥材和耗材的依賴，使整個醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

作為DRG+DIP雙試點(diǎn)醫(yī)院，要借此契機(jī)提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。吳丹楓總結(jié)，主管部門要研究醫(yī)療行為改變對分級診療、醫(yī)療效率和患者費(fèi)用下降的影響；挖掘DIP核心指標(biāo)，客觀反映醫(yī)療行為、服務(wù)模式、運(yùn)營狀況。探索基于DIP精細(xì)化管理對于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心作用。從而構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院新型績效管理體系。

全面預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)化管理

早在2003年，廣東省人民醫(yī)院已開始探索專項預(yù)算管理，建立“項目”和“結(jié)轉(zhuǎn)”的概念。該院計財處財務(wù)科副科長陳慧彥透露，當(dāng)時還是手工方式，醫(yī)院有很多預(yù)算登記本。

2003年-2008年期間，醫(yī)院完成了預(yù)算范圍的全覆蓋。預(yù)算管理作為管理手段融入日常運(yùn)營中，全院開始形成了統(tǒng)一的“無預(yù)算不支出”管理理念。

2009年，該院建立了第一套預(yù)算管理系統(tǒng)，解決了手工登記數(shù)據(jù)差錯問題，提高了核對效率。

2012年，醫(yī)院第一次升級預(yù)算管理系統(tǒng)。陳慧彥表示，廣東省人民醫(yī)院2012版預(yù)算管理系統(tǒng)中，引入了“合同預(yù)占”概念。醫(yī)院在登記合同執(zhí)行時，會在預(yù)算里進(jìn)行扣減，這樣就能避免同一個事項簽多份合同時，預(yù)算超支的情況。

2018年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》。醫(yī)院主管部門學(xué)習(xí)該《意見》后，在2019年開始探索建立預(yù)算項目庫。

陳慧彥介紹，2019年，醫(yī)院推行項目庫管理作為預(yù)算資金安排儲備。同時，各部門預(yù)算申報歸集納入信息化管理。

在預(yù)算信息標(biāo)準(zhǔn)化方面，醫(yī)院將運(yùn)營計劃、安排資源配置、項目立項、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、執(zhí)行反饋、績效評價納入其中，形成了預(yù)算管理閉環(huán)信息流。

當(dāng)前，醫(yī)院還實(shí)施預(yù)算績效動態(tài)監(jiān)控。陳慧彥透露，該系統(tǒng)每月向預(yù)算主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)反饋重大項目資金使用進(jìn)度。例如采取“階段考核+周期考核”的績效運(yùn)行監(jiān)控辦法，加強(qiáng)年度與中期管理、監(jiān)督檢查和績效評估。

王韞秀中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院運(yùn)營與績效管理工作部主任

陳慧彥廣東省人民醫(yī)院計財處財務(wù)科副科長

任俐成都市第三人民醫(yī)院總會計師

劉淑紅青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)營管理部主任

精細(xì)化促進(jìn)費(fèi)用管控

醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的外部壓力，首先包括公眾對醫(yī)療需求的不斷增長。其次，在新醫(yī)改之后，藥耗零加成、帶量采購、醫(yī)保DRG和DIP付費(fèi)改革，系列政策環(huán)環(huán)相扣地落地。再次，運(yùn)行成本方面，醫(yī)務(wù)人員的薪酬不斷提升。新醫(yī)療設(shè)備、新技術(shù)的投入，使醫(yī)院的運(yùn)行成本剛性提升。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院運(yùn)營與績效管理工作部主任王韞秀表示，這些因素，使公立醫(yī)院醫(yī)療收入緩慢增長。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的內(nèi)部壓力，原有的薪酬體系，制約了醫(yī)療費(fèi)用的合理管控。同時，缺乏精細(xì)化運(yùn)營管理、成本管理體系。當(dāng)前，公立醫(yī)院探求高質(zhì)量發(fā)展的新途徑，加強(qiáng)精細(xì)化運(yùn)營管理是重要的切入點(diǎn)。

王韞秀在會上介紹了盛京醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營管理組織架構(gòu)。她表示，首先，運(yùn)營績效管理委員會，負(fù)責(zé)建立完善醫(yī)院運(yùn)營管理組織架構(gòu)體系和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)院運(yùn)營管理年度工作目標(biāo)，對醫(yī)院運(yùn)營管理工作提出建議。

運(yùn)營與績效管理工作部，負(fù)責(zé)協(xié)同相關(guān)科室提出運(yùn)營管理流程、優(yōu)化資源配置、績效考核指標(biāo)等意見和建議，組織推動各項運(yùn)營管理措施落實(shí)，組織運(yùn)營效果分析評價，撰寫運(yùn)營效果分析報告等。

此外，醫(yī)院運(yùn)營管理延伸至臨床業(yè)務(wù)科室，各臨床科室選擇專職或兼職的運(yùn)營績效專員，協(xié)同參與運(yùn)營管理。

王韞秀還介紹了醫(yī)院指標(biāo)考核導(dǎo)向。她指出，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)KPI關(guān)鍵指標(biāo)考核引導(dǎo)，國考指標(biāo)拆解落地方面，將國考指標(biāo)拆解、分層。并梳理需要優(yōu)先加強(qiáng)的指標(biāo)作為關(guān)鍵指標(biāo)，納入績效考核方案強(qiáng)化引導(dǎo)。

崗位價值推動薪酬改革

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，其核心是從發(fā)展方式、管理模式、資源配置3個方面做根本性改變。從而提質(zhì)增效，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，向著高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)前進(jìn)。

2019年，國家全面啟動了公立醫(yī)院績效考核，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度。青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)營管理部主任劉淑紅表示，這給公立醫(yī)院未來發(fā)展，提出了明確指導(dǎo)意見。公立醫(yī)院在保障公益性的同時，能調(diào)動醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性，留住人才至關(guān)重要。

長期以來，大多數(shù)公立醫(yī)院重設(shè)備、輕人才，崗位績效分配不能體現(xiàn)崗位價值的現(xiàn)象比比皆是。為改變這些現(xiàn)象，青島大學(xué)附屬醫(yī)院做了很多績效改革探索。劉淑紅介紹了該院“基于崗位價值的績效薪酬管理機(jī)制”。她表示，績效薪酬體系建設(shè)的目的就是通過科學(xué)的戰(zhàn)略指引，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，從而創(chuàng)造更高的醫(yī)療價值。

醫(yī)院運(yùn)用RBRVS、DRGs等方法，評價和改進(jìn)業(yè)務(wù)工作，推動建立良好的績效薪酬制度，實(shí)現(xiàn)合理的績效薪酬結(jié)構(gòu)、科學(xué)的崗位績效薪酬標(biāo)準(zhǔn)、公平的績效薪酬分配結(jié)果和規(guī)范的績效薪酬調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對員工更加有效的激勵，提升社會、患者、員工和醫(yī)院的滿意度。

劉淑紅透露，青島大學(xué)附屬醫(yī)院按照科室分類結(jié)果確定科室崗位的分層原則，一般按照3～5級進(jìn)行科室內(nèi)部崗位的分級管理，最后全院形成468個崗位說明書。并以此制定了崗位績效考核標(biāo)準(zhǔn)與評價指標(biāo)體系。

魏震濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部主任

趙玉虹中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院黨委書記

廖家智華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記

何寧石藥集團(tuán)抗腫瘤藥事業(yè)部副總裁

績效管理助力提質(zhì)增效

成都市第三人民醫(yī)院本次績效改革充分體現(xiàn)“辦一家有溫度的醫(yī)院，做一個有溫度的醫(yī)者”的辦院宗旨。該院總會計師任俐介紹，該院以三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付方式改革為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值評價為核心，建立了以工作量評價為基礎(chǔ)的績效分配體系。該模式主要以RBRVS、DRGS、CMI為評價工具，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績效評價和分配體系。

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》要求，為強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵式建設(shè)，創(chuàng)新醫(yī)院管理，促進(jìn)服務(wù)能力和服務(wù)效率“雙提升”，深入推進(jìn)全方位精細(xì)化績效管理，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量高效型現(xiàn)代化管理醫(yī)院目標(biāo)，醫(yī)院成立了績效改革領(lǐng)導(dǎo)小組。以院長、黨委書記為組長，相關(guān)職能部門參與。任俐指出，小組成員包含院級領(lǐng)導(dǎo)、專家、運(yùn)營、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息等相關(guān)人員。改革的核心目標(biāo)是抓潛力、提效率、調(diào)結(jié)構(gòu)。

醫(yī)院通過績效改革解決了很多問題。比如，設(shè)定醫(yī)生的基本點(diǎn)數(shù)，鼓勵外科醫(yī)生超額多拿績效。同時，對高難度手術(shù)設(shè)置高RBRVS點(diǎn)數(shù)。任俐補(bǔ)充，醫(yī)院通過提高日間手術(shù)的獎勵標(biāo)準(zhǔn)，解決床位資源不足的問題。還通過對周末手術(shù)的獎勵，解決手術(shù)間不足的問題。

新KPI考核體系中合理地增加了住院、門診患者滿意度的考核指標(biāo)。任俐總結(jié)，患者根據(jù)接受的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)務(wù)工作者給予公平公正的評價。以此發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給方面的問題，也提升了患者滿意度。

醫(yī)保支付動態(tài)成本管理

醫(yī)改要求醫(yī)療資源配置更合理，以較少的投入，產(chǎn)出更多的社會效益。物價管理方面，對醫(yī)院的發(fā)展起到了非常關(guān)鍵的作用。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部主任魏震補(bǔ)充，近幾年，與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的價格一直在調(diào)整，包括現(xiàn)在物價標(biāo)準(zhǔn)的制定，收歸于醫(yī)保部門管理。醫(yī)保支付改革后，DRG、DIP試點(diǎn)城市，醫(yī)院之間也有一定博弈。當(dāng)前形勢對醫(yī)院發(fā)展將產(chǎn)生一些影響，這一切都和成本管控息息相關(guān)。

魏震介紹了濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院的動態(tài)成本管控系統(tǒng)。他指出，動態(tài)成本管控系統(tǒng)，旨在為管理會計提供一個新的視角，解決醫(yī)療行業(yè)項目、病種(組)成本分析和控制的難點(diǎn)，以應(yīng)對病種(組)付費(fèi)、材料和藥品零加成以及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等新的政策挑戰(zhàn)。

他進(jìn)一步介紹，該系統(tǒng)在全成本核算的基礎(chǔ)上，以項目成本核算和控制為過程，以動態(tài)分析和控制在院患者的項目成本、病種、床位日成本、診次成本為目標(biāo)。

系統(tǒng)還使用了工業(yè)和服務(wù)管理領(lǐng)域的成本核算和控制理論、方法，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，創(chuàng)造性地使用“設(shè)備使用費(fèi)”替代固定資產(chǎn)折舊，使用當(dāng)量法分配人力成本，將估時作業(yè)成本法由醫(yī)技部門延伸到手術(shù)室和病區(qū)，構(gòu)建起一個高度靈活，面向各級管理者和一線醫(yī)務(wù)人員的成本控制系統(tǒng)。

魏震表示DIP根據(jù)“疾病診斷+治療方式”的組合聚類對病案數(shù)據(jù)的客觀分類，與成本管理相結(jié)合有助于診療成本管控。

本場論壇由中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院黨委書記趙玉虹、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記廖家智共同主持，論壇得到了石藥控股集團(tuán)有限公司的獨(dú)家支持，石藥集團(tuán)抗腫瘤藥事業(yè)部副總裁何寧出席并致辭。來自全國各大醫(yī)院的八位專家，在論壇中進(jìn)行了相關(guān)案例分享。